ICU護士正確識別亞譫妄綜合征影響因素的研究進展

薛 瑾，王 清，倪興梅

（1. 南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2. 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

亞譫妄綜合征（subsyndromal selirium，SSD）是危重癥患者常見的急性認知障礙，在ICU患者中的患病率約為36.9%[1]。SSD患者會表現出部分譫妄癥狀，卻達不到譫妄的診斷標準，是介于譫妄與非譫妄之間的一種狀態(tài)，以精神狀態(tài)波動、注意缺損、意識水平改變或思維紊亂為主要特征，其不良結局往往與譫妄相似，會在短期內使患者認知功能受損，進而造成治愈延遲、生活自理能力下降，導致其住院時間延長、住院費用增加等后果，甚至進展為譫妄[2-4]。正確識別SSD并及時采取有效的干預措施，可以在一定程度上減少SSD帶來的不良影響，降低譫妄發(fā)生率，是改善患者預后，提升護理質量的關鍵。然而，國內外護士對于SSD的認知嚴重不足，ICU護士對SSD的正確識別率僅為19%[5-6]，嚴重影響了危重癥患者的護理質量。故本文對影響ICU護士正確識別SSD的因素進行匯總和分析，以期為提高ICU護士SSD的識別和管理能力提供合理建議。

1 ICU護士正確識別SSD的影響因素

1.1 疾病本身因素

1.1.1 SSD缺乏標準化的定義 最早是學者Guainerio觀察到了SSD的存在，并將其描述為“譫妄前的、能被識別且不會發(fā)展為完全譫妄”的狀態(tài)，其概念定義較模糊[7]。目前，美國神經病學學會（American Academy of Neurology，AAN）、美國譫妄學會（American Delirium Society，ADS）、重癥監(jiān)護醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）等十個國際專業(yè)協(xié)會已達成共識，使用術語“subsyndromal delirium”來命名這一狀態(tài)[8]。有學者對SSD概念內涵進行了闡述，將其歸納為一種精神認知障礙疾病、譫妄的不完全狀態(tài)、動態(tài)波動進程、以及易被臨床忽視和漏診這4個概念屬性[9]。但到目前為止，SSD依然缺少一個標準化的定義及分類。國內對于SSD的命名尚未統(tǒng)一，有學者[1,10]將其命名為“亞譫妄綜合征”，還有學者[11-13]稱之為“亞譫妄”“亞臨床譫妄”。然而在世界衛(wèi)生組織（World Health Organi?zation，WHO）的《疾病和相關健康問題國際統(tǒng)計分類》（International Classification of Diseases，ICD）和美國心理學協(xié)會（American Psychological Association，APA）的《精神疾病和診斷手冊》（Diagnostic and Statistical Man?ual of Mental Disorders，DSM）兩大精神醫(yī)學領域的權威診斷工具中，均提及了SSD，卻均未對SSD給出明確定義或分類[9]，這也導致了ICU護士無法正確識別亞譫妄的狀態(tài)，而可能僅是發(fā)現患者出現某一癥狀，如集中注意力下降、思維能力下降、焦慮、嗜睡等，但卻無法綜合進行判斷。

1.1.2 SSD病情進展迅速且呈動態(tài)波動 研究發(fā)現，SSD臨床類型以低活動型為主，低活動型主要表現為嗜睡、淡漠、認知分離、缺乏攻擊性，往往容易與鎮(zhèn)靜結果相混淆，從而被護士忽略[14-15]。且SSD發(fā)病迅速，病情呈動態(tài)波動，有晝輕夜重的現象，所以醫(yī)護人員很難及時實施床旁評估。

1.1.3 SSD缺乏針對性的評估工具 目前的研究認為SSD和譫妄同屬一個疾病譜，是譫妄的輕度狀態(tài)[16]。同時，由于缺少特異性生物標志物等客觀指標來輔助SSD診斷，故國內外對于SSD的評估和診斷依然沿用譫妄的評估和診斷工具[17-19]，而無針對性的評估工具或量表。目前在ICU中應用最為廣泛的SSD評估工具主要為以下2種[20]：ICU患者意識模糊評估法 （Confu?sion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAMICU）和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表 （Intensive Care Deliri?um Screening Checklist，ICDSC）。ICDSC包括8項指標（意識狀態(tài)改變、定向障礙、幻覺-幻想性精神病狀態(tài)、注意力障礙、精神運動性改變、不恰當的言語和情緒、睡眠-覺醒周期失調、24 h內癥狀明顯波動），患者若符合其中一項計1分，總分1～3分即可診斷為SSD[20]。但在使用CAM-ICU作為評估工具時，患者出現幾個核心癥狀才能被診斷為SSD這一問題，國內外尚未達成共識。部分學者[21-22]在使用CAM-ICU時要求滿足以下標準即可診斷SSD：達不到譫妄的診斷標準，但CAMICU的4個核心癥狀（急性起病和病程波動、注意力不足、思維紊亂和意識水平改變）中至少含有1項。還有一些學者[23]則認為4項核心癥狀中至少出現2項才能診斷為SSD。因此，缺乏針對性的量表常常會導致ICU護士無法正確識別SSD而導致患者的病情被忽視，無法及時進行有效干預。

1.2 患者因素 患者年齡80歲及以上、存在視力障礙和癡呆病史是SSD易被護士忽視的危險因素[6]，而聽力障礙、文化程度低等因素同樣會影響護士判斷患者是否發(fā)生了SSD[22]。此外，氣管插管或者氣管切開的清醒病人通常因為無法表達自己的不適與想法，導致護患間的溝通不暢而影響了SSD的早期識別。另外，當患者出現疼痛等不適時，可能表現為煩躁不安、不配合，也給SSD的早期識別帶來了困難。還有部分患者可能會同時存在SSD、癡呆、抑郁等情況，對于這類人群，SSD的評估將更具挑戰(zhàn)性。

1.3 醫(yī)護人員因素

1.3.1 護士缺乏SSD相關知識 寧麗等[24]在對浙江省9家三級綜合醫(yī)院346名ICU護士的知信行調查中發(fā)現，目前絕大多數ICU護士對SSD護理態(tài)度較積極，但知識維度的得分較低，且較少開展關于SSD的護理措施。且劉琴[25]發(fā)現對SSD知識較為了解的ICU護士僅有8.63%，而對SSD知識完全不了解的護士則達到了12.2%?？梢?，ICU護士SSD相關知識掌握情況較差，無法滿足臨床需求。

1.3.2 醫(yī)護人員不重視對SSD的評估 Selim等[26]的多中心調查顯示，護士多將精力聚焦在疾病治療及護理上，較少在日常工作中關注并篩查患者的精神狀態(tài)。Devlin等[27]認為醫(yī)師對評估結果的不重視影響了護士對SSD早期識別的積極性和重視程度。而醫(yī)護雙方對SSD的不重視往往導致了其無法準確評估和識別SSD，不能及時進行干預和預見性護理。

1.4 組織因素

1.4.1 ICU護士SSD相關知識、技能培訓以及質量控制規(guī)范的欠缺 我國對于SSD的研究相對不足，臨床培訓及教學中也較少涉及SSD相關內容。Trogrli?等[28]的研究表明，接受過SSD相關培訓的醫(yī)護人員僅為39%，而未參加過相關培訓的ICU護士其SSD知信行水平明顯低于參加過相關培訓的護士。且若科室有合理的評估制度和規(guī)范也能夠幫助ICU護士更好地對患者是否出現SSD進行判斷，準確的判斷能夠提高護理人員的成就感，從而提高其對規(guī)范的依從性，且評估制度也能起到約束作用。

1.4.2 護理人力資源不足 科室臨床工作分配或人力資源安排對SSD的評估也會產生一定的影響。臨床工作繁忙及護理人力資源配置不足會影響護士對學習SSD相關知識的積極性以及對患者精神狀態(tài)的及時評估?；颊咭庾R狀態(tài)的動態(tài)變化及相應評估次數的增加會增加ICU護士的工作量及醫(yī)療護理記錄的負擔，容易使護士出現職業(yè)怠倦，導致SSD篩查遺漏和管理不規(guī)范。

2 提高ICU護士SSD早期正確識別能力的對策

2.1 SSD風險預測模型的應用 2018版PADIS指南[29]推薦使用PRE-DELRIC譫妄預測模型來預測SSD的風險，該模型包括10種風險因素：年齡、尿素氮濃度、APACHE Ⅱ評分、診斷類別、嗎啡使用情況、昏迷情況、緊急入院、感染、鎮(zhèn)靜劑使用以及代謝性酸中毒。PRE-DELRIC譫妄預測模型可以幫助護士識別患者發(fā)生SSD的風險因素，并可根據患者的SSD風險因素計算出患者發(fā)生SSD的風險值，從而幫助護士早期識別出SSD高危人群。該預測模型的優(yōu)點在于對患者的配合程度、文化水平及語言功能等無特殊要求。有研究[30]將PRE-DELIRIC的臨界值定為36，以此區(qū)分高低?；颊?。低危人群僅需每天評估一次SSD即可，而對于高危人群應增加評估頻率至每班一次，以期在提高臨床護士對于SSD識別能力的同時，優(yōu)化醫(yī)療資源及人力資源的配置，改善SSD防治效果。

2.2 選擇合適的SSD評估工具 在使用ICDSC作為評估工具時需要患者具有語言能力，因此該量表對氣管插管及機械通氣患者不適用。而CAM-ICU是專為ICU患者設計的評估表，尤其適用于機械通氣不能進行語言溝通的患者。所以，重癥譫妄管理小組[13]建議，通過聯合使用CAM-ICU和ICDSC這2種評估工具以提高SSD診斷的敏感性。此外，相較于以出現1個CAMICU包含的核心癥狀作為SSD的診斷標準，以出現2個核心癥狀作為診斷標準不僅會使病程延長，也會增加不良后果[31]。所以目前更傾向于以出現1個CAM-ICU核心癥狀作為SSD的診斷標準，以期用相對寬松的診斷標準來提高SSD的識別率。因此，推薦ICU護士在進行SSD的評估時，可根據患者是否具有語言能力來選擇ICDSC或CAM-ICU進行判斷。

2.3 智能化SSD評估系統(tǒng)的開發(fā) 智能化譫妄評估工具的成功開發(fā)及應用，為SSD的早期識別和干預提供了思路。喬麗杰等[32]以CAM-ICU信息化評估路徑圖為指導，結構化設計了譫妄評估信息化模塊，結果顯示譫妄評估信息化模塊使譫妄評估的流程得到了簡化，護士評估譫妄的依從性和準確性得到了提高，護理人力資源也得到了合理配置，優(yōu)化了護理服務質量和效率。因此，臨床護士可將SSD評估流程整合到重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)中，依托信息技術，開發(fā)自動化電子診斷模塊，對SSD進行可靠的識別。同時，智能化SSD評估系統(tǒng)還可以解決臨床護士對SSD相關知識掌握欠佳的問題，它可以根據患者實際情況，自動抓取電子病例數據生成標準化、規(guī)范化的工作項目，實現護理任務的自動觸發(fā)、智能化推送，指導臨床護士按照標準化的流程、步驟和方法實施評估，提高SSD評估的準確性和效率，進一步保證護理安全，提高護理質量。

2.4 重視SSD并加強專業(yè)培訓 ICU護士每天和患者接觸時間最長，是重癥患者照護治療的主要責任人，且患者精神狀態(tài)變化的觀察也主要依賴于護士。持續(xù)對護士進行教育培訓是提高ICU護士對SSD正確識別能力的關鍵所在。而ICU護士對SSD的認知、態(tài)度與護理行為水平受學歷、工作年限、是否參加相關培訓、是否有規(guī)范管理流程與體系等因素的影響較大[33-34]。所以管理者應結合各方因素，不僅需要加強對SSD評估的質量管理，將SSD的評估、護理納入護理常規(guī)中，同時也需制訂標準護理流程和質量控制規(guī)范，以期通過規(guī)章制度、規(guī)范流程來約束和促進護士SSD評估行為，提高護士對SSD評估的重視程度。而且要從組織層面合理配置醫(yī)療資源和人員、加強對臨床護士SSD相關知識的培訓。此外，管理者還應從循證角度出發(fā)，結合最新指南、最佳證據等制訂規(guī)范的SSD護理管理方案，從而統(tǒng)一評估工具，規(guī)范評估頻次和時機并完善護理措施。

3 展望

重癥患者SSD發(fā)生率高、危害較大，對護理工作也提出了較大的挑戰(zhàn)。國內外對于SSD的認知、干預等研究仍處于探索階段，鑒于當前影響ICU護士正確識別SSD的因素較多，SSD正確識別率較低的實際情況，需提高護士對SSD的相關知識及護理能力，規(guī)范SSD管理流程，構建科學可行的護理方案。未來的研究可考慮基于電子病例數據，整合信息化技術，建立切實可行的ICU患者智能化SSD評估系統(tǒng)以指導護士準確判斷SSD并及早實施干預及預見性護理。