高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

青 松，陳 武，何秋光，馬向科，謝宗義

1 首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100040

2 首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院心胸血管外科，北京 100040

3 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400000

目前，高血壓是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病，不僅給全球人類造成了沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]，更是危害中國(guó)居民健康的主要疾病之一，據(jù)調(diào)查，中國(guó)≥18歲居民的高血壓患病粗率為27.9%[3]。高血壓會(huì)對(duì)腦、心、腎等重要器官造成損傷[4]，其對(duì)腦部的損傷主要是增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓腦出血又稱出血性腦卒中，是導(dǎo)致高血壓患者致殘和死亡的主要原因[5]。高血壓腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者肢體功能喪失甚至死亡，常需要及時(shí)止血、清除血腫、降低顱內(nèi)壓[6]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是開(kāi)顱手術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用逐漸成熟，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以探查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)腦組織，減少對(duì)腦組織的牽拉及損傷。李明松等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、降低肺部感染率、降低神經(jīng)功能缺損程度方面均優(yōu)于顯微鏡手術(shù)，能夠明顯降低致殘率和病死率。然而，患者在圍手術(shù)期及術(shù)后肢體功能恢復(fù)之前常需臥床休息，加之其他因素的協(xié)同作用，導(dǎo)致患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高[8]。另外，若未經(jīng)選擇地采用抗凝藥物預(yù)防性治療下肢深靜脈血栓，可能回增加整體的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，但是，若不積極預(yù)防，一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓，則可能不利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]，甚至血栓可能會(huì)發(fā)生脫落并引發(fā)急性肺栓塞，導(dǎo)致患者于病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)突發(fā)胸痛、呼吸困難甚至猝死[11-12]，因此，及時(shí)識(shí)別發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。本研究通過(guò)回顧性研究，初步探索高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床中及時(shí)識(shí)別高?；颊咛峁﹨⒖迹F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2022年9月于首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次發(fā)生高血壓腦出血；（3）入院時(shí)經(jīng)臨床表現(xiàn)、血液檢測(cè)結(jié)果和超聲檢查等證實(shí)未發(fā)生下肢深靜脈血栓；（4）依據(jù)住院期間復(fù)查的血液檢測(cè)結(jié)果和下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果可明確血栓發(fā)生情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（3）妊娠期及哺乳期女性；（4）合并凝血功能障礙；（5）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入328例高血壓腦出血患者，并根據(jù)住院期間是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分為血栓組（n=37）和對(duì)照組（n=291）。首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的下肢深靜脈血栓患者分別為14例和23例，二者的下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 下肢DVT 的診斷

住院期間，若發(fā)生不對(duì)稱下肢腫脹等下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，則通過(guò)下肢深靜脈超聲檢查明確是否存在下肢深靜脈血栓。若未發(fā)生下肢深靜脈血栓相關(guān)的癥狀和體征，則于出院前檢測(cè)D-二聚體水平，若其水平升高（＞0.5 mg/L），則進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。本研究中的下肢深靜脈血栓包括股靜脈血栓、腘靜脈血栓和肌間靜脈血栓。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者的基本臨床特征、手術(shù)相關(guān)信息以及住院期間血液檢測(cè)、下肢深靜脈超聲檢查的復(fù)查結(jié)果?；九R床特征包括年齡、性別、不良嗜好、既往史、入院時(shí)查體結(jié)果、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及入院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果等；手術(shù)相關(guān)信息包括患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血部位、血腫體積。比較兩組患者的基本臨床特征和手術(shù)相關(guān)信息，并分析高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素的分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征的比較

血栓組的患者年齡大于對(duì)照組患者，糖尿病、心房顫動(dòng)的比例均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者基本臨床特征的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

血栓組患者發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的出血部位、術(shù)前格拉斯哥評(píng)分、血腫體積和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間）均納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、合并心房顫動(dòng)、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間≥5 h均是高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

3 討論

危重患者術(shù)后通常需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，由于缺乏肢體活動(dòng)，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)功能下降，在應(yīng)激反應(yīng)、感染、麻醉方式等多種因素的作用下常易發(fā)生下肢深靜脈血栓[13]。本研究結(jié)果顯示，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的創(chuàng)傷明顯小于開(kāi)顱手術(shù)，但仍有患者發(fā)生下肢深靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為11.3%（37/328），年齡≥65歲、合并糖尿病、合并心房顫動(dòng)、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間≥5 h均是高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其均為臨床常用指標(biāo)，可能有助于臨床醫(yī)師及時(shí)識(shí)別發(fā)生下肢深靜脈血栓的高?；颊摺?/p>

目前，針對(duì)高血壓腦出血患者治療期間或術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素的研究相對(duì)較少，大部分研究未對(duì)腦出血患者進(jìn)行分類研究，部分腦出血由腦動(dòng)脈瘤破裂、外傷所致。在不同的研究中，腦出血患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率差異較大。穆景頌等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者康復(fù)期下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為13.5%（31/230），與本研究結(jié)果相似。陳秀芳等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，中老年腦出血患者深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)32.24%（79/245），39例患者無(wú)明顯的臨床癥狀；另外，該研究排除了外傷性、動(dòng)脈瘤破裂及血管畸形導(dǎo)致的腦出血，故據(jù)此推測(cè)大部分患者應(yīng)該為高血壓腦出血患者。在李華曉等[16]的研究中，腦出血患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為26.4%（24/91）。部分研究中的下肢深靜脈血栓發(fā)生率很低，宋新杰等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率僅為0.73%（22/3020），其中，高血壓患者共有2076例，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為0.67%（14/2076）。張嶸等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)高血壓腦出血的研究，觀察了低分子肝素鈉治療高血壓腦出血合并下肢深靜脈血栓形成的療效，結(jié)果顯示，90例高血壓腦出血患者中，共8例（8.9%）患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中，在未接受低分子肝素鈉治療的45例患者中，下肢深靜脈血?栓的發(fā)生率為15.6%（7/45）。上述研究中下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異較大的原因可能與樣本量、診斷方法、圍手術(shù)期干預(yù)措施不同等因素有關(guān)。

既往研究結(jié)果顯示，年齡越大，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這可能與老年人基礎(chǔ)疾病較多、血管內(nèi)皮功能下降、活動(dòng)減少、肌肉萎縮等因素有關(guān)[18]。糖尿病是老年患者，特別是老年高血壓患者常見(jiàn)的共患疾病，例如，胰島素抵抗與血管內(nèi)皮功能下降、血液血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高均有密切的關(guān)系[19]；另外，心房顫動(dòng)會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心房在心動(dòng)周期中的收縮作用喪失，不利于靜脈血液向右心房回流，從而易導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤滯加重[20]。發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間與患者的制動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越晚，患者通常臥床時(shí)間越長(zhǎng)，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)就越高，因此，臨床醫(yī)師根據(jù)這些因素可以及時(shí)識(shí)別發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸⒔o予針對(duì)性的強(qiáng)化預(yù)防措施，如穿彈力襪、間歇性氣壓治療、抗凝藥物治療等。穆景頌等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢腫脹和肌張力低下均是腦出血患者并發(fā)深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳秀芳等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分≥3分、連續(xù)臥床時(shí)間≥3 d、Wells 評(píng)分≥2分、入院時(shí)D-二聚體水平高均是腦出血后急性期發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，早期康復(fù)治療是腦出血后急性期發(fā)生DVT 的保護(hù)因素。

綜上所述，年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間均是高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師可據(jù)此及時(shí)識(shí)別高?；颊?，并給予針對(duì)性的預(yù)防和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。