超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及深靜脈血栓形成的影響

戎瑞爽，種麗雙，宋琳琳，鄧瑞晨

1 衡水市第二人民醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000

2 衡水市第二人民醫(yī)院普外科，河北 衡水 053000

全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是通過人工關(guān)節(jié)部位替代已損壞的膝關(guān)節(jié)的一種手術(shù)，已成為臨床上膝關(guān)節(jié)治療和功能恢復(fù)的重要方法[1-2]。隨著人口老齡化的加劇和一些不健康運(yùn)動(dòng)方式的出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率逐漸升高，接受TKA治療的患者越來越多[3]。TKA患者的臨床治療效果較好，但術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)部位易產(chǎn)生劇烈的疼痛，對(duì)患者早期的功能鍛煉造成不利的影響[4]，因此，減輕患者術(shù)后傷口疼痛感，促進(jìn)患者早期功能鍛煉至關(guān)重要。傳統(tǒng)的自控鎮(zhèn)痛效果欠佳，大部分患者仍會(huì)出現(xiàn)疼痛的癥狀[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可明顯減輕TKA 術(shù)后患者的疼痛感，不良反應(yīng)少，加之其可直視神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺位置及麻醉藥物的擴(kuò)散情況，一次穿刺成功率高，減少了穿刺失敗引發(fā)的并發(fā)癥[7]。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，TKA術(shù)后DVT 的發(fā)生率為50%[8]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛及DVT的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2021年8月衡水市第二人民醫(yī)院收治的進(jìn)行TKA 的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡為28～75歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因存在嚴(yán)重的心、肺疾病而不能進(jìn)行麻醉；（2）存在交流障礙，未完成視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）；（3）穿刺部位發(fā)生感染；（4）對(duì)治療所用的麻醉藥物過敏；（5）存在凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例進(jìn)行TKA手術(shù)的老年患者，根據(jù)麻醉方法的不同將進(jìn)行TKA的患者分為觀察組（n=50，采取超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯）和對(duì)照組（n=46，采取靜脈自控鎮(zhèn)痛）。觀察組中，男性22例，女性28例；年齡28～74歲，平均（58.04±6.93）歲；體重45～70 kg，平均（51.34±7.12）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)30例。對(duì)照組中，男性20例，女性26例；年齡32～75歲，平 均（58.28±6.96）歲；體 重42～65 kg，平 均（52.12±7.03）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)25例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均于腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行TKA，手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛均由同一位麻醉師進(jìn)行。

對(duì)照組患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式，TKA結(jié)束后，在患者的意識(shí)尚未恢復(fù)時(shí)連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，將50 mg氯胺酮、100 μg舒芬太尼、1 mg咪達(dá)唑侖與6 mg托烷司瓊加生理鹽水稀釋至100 ml，第一次靜脈注射3 ml，設(shè)置參數(shù)為2 ml/h，設(shè)置時(shí)間為60 min。

觀察組患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，即連續(xù)股神經(jīng)置管麻醉，具體方法如下：（1）采用超聲診斷儀進(jìn)行引導(dǎo)，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方約2 cm處，對(duì)股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)等進(jìn)行掃描，記錄其圖像；（2）在超聲引導(dǎo)下將神經(jīng)刺激阻滯針沿著超聲探頭外緣刺入股神經(jīng)，拔出針芯，同時(shí)放置硬膜外導(dǎo)管，拔出套管針后將導(dǎo)管固定；（3）TKA結(jié)束后采用PCIA泵與導(dǎo)管連接；（4）準(zhǔn)備300 ml左布比卡因（含100 μg舒芬太尼），第一次注入15 ml，將參數(shù)設(shè)置為2 ml/h，設(shè)置時(shí)間為60 min。操作過程中應(yīng)注意穿刺部位局部滲出；導(dǎo)管不利于術(shù)后早期功能鍛煉，應(yīng)平行腹股溝放置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

比較兩組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間及感覺神經(jīng)阻滯完善時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)痛情況

采用VAS 評(píng)估并比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后6、24、48 h）靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無痛，計(jì)為0分；輕微疼痛，不影響睡眠，能忍受，計(jì)為1～3分；疼痛影響睡眠，尚能忍受，計(jì)為4～6分；強(qiáng)烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠，計(jì)為7～10分。

1.3.3 DVT發(fā)生情況

所有患者術(shù)后7 d均進(jìn)行下肢靜脈造影檢查，若患肢疼痛、腫脹、直腿伸踝試驗(yàn)陽性，可初步判斷為DVT，需進(jìn)一步通過血液D-二聚體水平檢測或B超檢查探測深靜脈，若D-二聚體水平明顯高于臨界值（500 μg/L），則可確診為DVT。分析并比較兩組不同年齡段患者術(shù)后DVT的發(fā)生情況。

1.3.4 凝血功能

術(shù)后7 d，采集兩組患者清晨空腹靜脈血10 ml，采用全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑檢測凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活 化 部 分 凝 血 活 酶 時(shí) 間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

比較兩組患者頭暈、惡心、瘙癢、便秘等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并計(jì)算術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果的比較

觀察組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組患者，感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間和感覺神經(jīng)阻滯完善時(shí)間均長于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

表1 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

組別 麻醉操作時(shí)間 感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間 感覺神經(jīng)阻滯完善時(shí)間觀察組（n=50） 15.65±1.93 6.35±0.66 452.60±46.31 28.87±3.41對(duì)照組（n=46） 17.28±2.01 7.60±0.91 216.57±23.31 23.64±2.52 t值 4.053 7.749 31.122 8.485 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后不同時(shí)間、不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后6、24、48 h，觀察組患者靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間、不同狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間、不同狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（±s）

時(shí)間 狀態(tài) 觀察組（n=50）對(duì)照組（n=46） t值 P值術(shù)后6 h 靜息 2.37±0.29 5.42±0.60 32.109 ＜0.01運(yùn)動(dòng) 4.25±0.50 7.06±0.78 21.183 ＜0.01術(shù)后24 h 靜息 2.05±0.26 4.77±0.53 32.318 ＜0.01運(yùn)動(dòng) 3.85±0.43 6.26±0.68 20.927 ＜0.01術(shù)后48 h 靜息 1.65±0.23 4.04±0.46 32.587 ＜0.01運(yùn)動(dòng) 3.11±0.40 5.62±0.63 23.496 ＜0.01

2.3 不同年齡段患者術(shù)后DVT 發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后DVT的總發(fā)生率為8.00%（4/50），明顯低于對(duì)照組患者的39.13%（18/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.144，P＜0.01）。觀察組58～60歲、61～70歲患者術(shù)后DVT的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組71～75歲患者的術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組不同年齡段患者術(shù)后DVT發(fā)生情況的比較

2.4 術(shù)后凝血功能的比較

觀察組患者的術(shù)后TT、APTT均明顯長于對(duì)照組患者，血小板計(jì)數(shù)、FIB水平明顯均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 TT（s） APTT（s）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）FIB水平（g/L）觀察組（n=50）23.28±2.51 11.60±1.31 201.97±21.31 2.94±0.32對(duì)照組（n=46）18.85±2.03 14.65±1.66 252.60±26.31 3.87±0.41 t值 9.457 10.034 10.397 12.442 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后均發(fā)生了不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心、瘙癢、便秘，其中，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率為10.00%（5/50），低于對(duì)照組患者的26.09%（12/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.255，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，各種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者日益增多。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展逐漸成熟，TKA已成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，但術(shù)后約60%的患者感到劇烈疼痛，約30%的患者感到中度疼痛，從而對(duì)患者的早期功能鍛煉與活動(dòng)造成影響[9]，因此，有效的鎮(zhèn)痛方式可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。臨床常用的鎮(zhèn)痛方式包括口服鎮(zhèn)痛藥物、患者自控鎮(zhèn)痛、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛、硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯等，但其均存在藥物不良反應(yīng)，導(dǎo)致使用受限[10-11]。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行精確穿刺，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法[12]。謝麗萍等[13]的研究顯示超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后應(yīng)激損傷，鎮(zhèn)痛效果較好，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于患者早日康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、24、48 h，觀察組患者靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)TKA 術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，這與馮康平等[14]的研究結(jié)果相一致，原因是超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯不僅可以直接觀察到穿刺針及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，確保局部麻醉藥物在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散，還可以準(zhǔn)確地將導(dǎo)管前端放置在股神經(jīng)表面，從而顯著提高阻滯效果[15-16]。

由于手術(shù)造成的創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)、術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限所致的靜脈血液淤積等因素的綜合作用，患者術(shù)后DVT的發(fā)生率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后DVT的總發(fā)生率為8.00%（4/50），明顯低于對(duì)照組患者的39.13%（18/46），且觀察組58～60歲、61～70歲患者術(shù)后DVT的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可降低患者TKA術(shù)后DVT 的發(fā)生率，且觀察組58～70歲患者的術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)槌掷m(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，超聲引導(dǎo)不僅可以提高穿刺導(dǎo)管位置的精確性，避免反復(fù)穿刺造成血管神經(jīng)損傷，還可以減少疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，從而預(yù)防DVT的發(fā)生[17-18]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組71～75歲患者的術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是由于70歲以上患者的體重指數(shù)均未超過25 kg/m2，且術(shù)前血脂處于低水平，也可能與本研究中70歲以上患者的數(shù)量較少有關(guān)。本研究中，觀察組患者的術(shù)后TT、APTT均明顯長于對(duì)照組患者，血小板計(jì)數(shù)、FIB水平均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯能夠改善患者的凝血功能，這可能是由于超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以降低患者的TKA術(shù)后疼痛感，從而抑制血小板活化、聚集，減少血液的凝聚性，從而改善血液的高凝狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯帶來的不良反應(yīng)少，使用安全，這是因?yàn)檫B續(xù)股神經(jīng)阻滯借助超聲引導(dǎo)可直接觀察到股神經(jīng)結(jié)構(gòu)和藥物擴(kuò)散情況，不僅減少了麻醉藥物的使用，還能夠使藥物充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，減輕藥物帶來的不良反應(yīng)[19]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)進(jìn)行TKA的患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低患者的術(shù)后疼痛感，改善血液高凝狀態(tài)，降低DVT 的發(fā)生率，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。