左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的影響△

沙博欣，晉 美，高 爽

1 保定市第一醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心，河北 保定 071000

2 保定市第二中心醫(yī)院心血管科，河北 保定 071000

目前，中國(guó)心血管疾病發(fā)生率較高，給人們的身心健康造成巨大影響，也給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。研究顯示，中國(guó)心血管疾病現(xiàn)患例數(shù)約為3.3億例，其中冠心病患者約為1139萬(wàn)例，2002—2018年急性心肌梗死的病死率總體呈上升態(tài)勢(shì)，特別是2005年之后呈快速上升態(tài)勢(shì)，同時(shí)，急性心肌梗死患者出院30 d內(nèi)再入院率為6.3%，其中主要原因是心絞痛[4]。目前冠心病的治療方式主要有3種，一是冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，通過(guò)球囊擴(kuò)張和/或支架植入，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的前向血流[5]；二是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，通過(guò)橋血管連接主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)供血，橋血管主要來(lái)源于大隱靜脈和內(nèi)乳動(dòng)脈[6]；三是藥物治療，主要包括減輕心臟負(fù)擔(dān)的硝酸酯類擴(kuò)血管藥物、預(yù)防血栓事件的抗血小板和抗凝藥物、溶解血栓的溶栓藥物、他汀類藥物及其他輔助用藥[7-10]。目前，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)已經(jīng)成為大部分患者的首選治療方式，其操作準(zhǔn)備時(shí)間短，可迅速開(kāi)通或擴(kuò)張罪犯血管，改善心肌缺血癥狀[11]，但部分患者術(shù)后可發(fā)生急性血栓、支架內(nèi)再狹窄，還有部分患者血管條件差難以成功實(shí)施介入手術(shù)[12]。溶栓治療主要應(yīng)用于患者有溶栓時(shí)間窗但無(wú)法迅速送至可開(kāi)展冠狀動(dòng)脈介入的基層醫(yī)院，其血管開(kāi)通率和長(zhǎng)期效果均低于介入手術(shù)和搭橋術(shù)，目前主要作為應(yīng)急措施，用于爭(zhēng)取轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[13]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)主要適用于病變復(fù)雜、多支病變患者，對(duì)單支病變患者也適用，且其10年的通暢率顯著高于支架植入術(shù)，但因其手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，所需時(shí)間較長(zhǎng)，屬于急診手術(shù)，并未在較多縣市級(jí)醫(yī)院普及，開(kāi)展數(shù)量顯著少于介入手術(shù)[14]。近二十余年來(lái)，左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植治療冠心病的技術(shù)逐漸成熟，研究結(jié)果顯示，其在心臟不停跳的情況下，避免了體外循環(huán)損傷和心臟停搏導(dǎo)致的缺血再灌注損傷，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期通暢率高[15-17]。關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后患者生活質(zhì)量的研究較多[18]，而左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量影響的研究很少，因此，本研究旨在探討左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年7月至2022年7月于保定市第一醫(yī)院就診的冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19-20]；符合常規(guī)開(kāi)胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)指征[15]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重重要器官功能衰竭；合并凝血功能障礙；合并自身免疫性疾?。粚?duì)阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物過(guò)敏或因副作用不耐受。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例患者，按照手術(shù)方法的不同將其分為移植組（n=40，行左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）和支架組（n=40，行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

移植組患者取平臥位，左胸抬高20°～30°，采用靜脈+吸入復(fù)合全身麻醉，于左胸前外側(cè)切口第4或第5肋間做一個(gè)長(zhǎng)5～6 cm切口，使用牽開(kāi)器撐開(kāi)胸腔，單肺通氣，拉鉤提拉前胸壁，充分暴露游離左乳內(nèi)動(dòng)脈向上至第l肋間，向下至第5肋間。全身肝素化1.0 mg/kg，離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并裁剪吻合口，確定乳內(nèi)動(dòng)脈切口流暢噴血情況。T型切開(kāi)心包，心包懸吊固定于胸壁，于切口正下方充分暴露前降支吻合口部位。使用固定器固定前降支吻合口部，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈，放置分流栓，7-O prolene線連續(xù)縫合吻合乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)、治療，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、心電圖和心肌酶譜等指標(biāo)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。早期引流量較少者術(shù)后6 h每天鼻飼阿司匹林100 mg，氣管插管拔除后，無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)患者每天給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 雙聯(lián)抗血小板治療，根據(jù)《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》[21]對(duì)出院后患者繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物等二級(jí)預(yù)防用藥治療。支架組患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行藥物洗脫支架植入術(shù)，術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)后每天進(jìn)行阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療、他汀類藥物等二級(jí)預(yù)防用藥治療，根據(jù)具體情況酌情使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月，比較兩組患者的西雅圖心絞痛調(diào)查量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[22]評(píng)分和6分鐘步行試驗(yàn)[23]距離，SAQ 包括5個(gè)維度19項(xiàng)條目，每個(gè)維度滿分為100分，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。分析兩組患者血運(yùn)重建成功情況、隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功實(shí)施血運(yùn)重建，術(shù)后1個(gè)月隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件。移植組患者SAQ評(píng)分中軀體活動(dòng)受限程度評(píng)分低于支架組患者，治療滿意程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作程度、疾病認(rèn)識(shí)程度評(píng)分均高于支架組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。移植組患者6分鐘步行試驗(yàn)距離遠(yuǎn)于支架組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后1個(gè)月兩組患者SAQ評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)距離的比較（±s）

表2 術(shù)后1個(gè)月兩組患者SAQ評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)距離的比較（±s）

指標(biāo) 移植組（n=40）支架組（n=40） t值 P值SAQ評(píng)分軀體活動(dòng)受限程度 21.6±5.3 43.9±9.6 12.862 ＜0.01治療滿意程度 72.5±14.7 65.8±13.4 2.130 0.036心絞痛穩(wěn)定程度 55.8±16.2 48.1±14.7 2.226 0.029心絞痛發(fā)作程度 70.4±17.5 62.6±15.8 2.092 0.040疾病認(rèn)識(shí)程度 77.1±19.8 67.3±17.2 2.363 0.021 6分鐘步行試驗(yàn)距離（m）517.3±41.6 493.5±43.1 2.513 0.014

3 討論

冠心病導(dǎo)致患者心肌供血不足，嚴(yán)重者靜息時(shí)亦可發(fā)作心絞痛，對(duì)患者的活動(dòng)能力有較大的影響，同時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)患者常表現(xiàn)出緊張甚至瀕死感，可引起患者繼發(fā)的精神心理改變，造成患者生活質(zhì)量顯著下降[24-25]。既往研究顯示，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[26-27]。目前將左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植作為治療冠心病的研究較少，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響尚不清楚。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，與冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)相比，左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，可更好地改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)提高6分鐘步行距離。本研究結(jié)果顯示，移植組患者SAQ評(píng)分中治療滿意程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作程度、疾病認(rèn)識(shí)程度評(píng)分均高于支架組患者，而軀體活動(dòng)受限程度評(píng)分低于支架植組患者，分析原因?yàn)榈谝?，左胸小切口冠狀?dòng)脈旁路移植術(shù)屬于心臟外科大手術(shù)，需要患者、醫(yī)護(hù)人員共同配合，給予更多更細(xì)致的關(guān)注和服務(wù)，目前已經(jīng)在全國(guó)普及，部分縣級(jí)醫(yī)院也已經(jīng)很成熟，而冠脈介入治療住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快、醫(yī)護(hù)人員與患者的交流時(shí)間短、次數(shù)少；第二，左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)血運(yùn)重建效果確切，很少發(fā)生無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓以及血管痙攣等現(xiàn)象；第三，由于左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然有胸部切口，術(shù)后患者因需時(shí)間進(jìn)行切口愈合，無(wú)法很快恢復(fù)正常活動(dòng)，造成活動(dòng)受限仍然明顯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，移植組患者6分鐘步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于支架組患者，主要原因是移植組患者血管供血改善可能更為確切，且術(shù)后1個(gè)月其切口也已經(jīng)基本恢復(fù)。

目前，由于切口位置和大小的限制，左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)主要適用于前降支和對(duì)角支的單支病變，近年來(lái)也有研究探索治療多支病變，取得了較好的效果[15,28]，其優(yōu)點(diǎn)為乳內(nèi)動(dòng)脈通暢率高，由于避免了體外循環(huán)，應(yīng)急所需時(shí)間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小[28-29]。對(duì)于過(guò)度肥胖、胸肌過(guò)厚、前降支狹窄位置過(guò)低等患者，操作難度較大，不宜采用[30]。

綜上所述，左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病患者有較好的療效，可顯著改善患者術(shù)后短期生活質(zhì)量及6分鐘步行試驗(yàn)距離，對(duì)于長(zhǎng)期生活質(zhì)量的影響，還需要進(jìn)一步進(jìn)行更加深入的研究。