頸動脈斑塊與缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的關(guān)系

任舒韻，張美穎，潘 玥，戴 威

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100089

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院特需醫(yī)療部，北京 100089

3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入組，北京 100089

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾和死亡的第二大原因，低收入和中等收入國家承擔(dān)的疾病負(fù)擔(dān)最高[1]。2016年，全球有1370萬例新發(fā)卒中事件，約87%為缺血性卒中，其中，10%～20%為大血管阻塞，在符合條件的治療時(shí)間窗內(nèi)，全球只有不到5%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈溶栓治療，2016年全球進(jìn)行的機(jī)械取栓不到100 000次[1]。中國腦卒中篩查項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，2014年中國40歲以上人群中腦卒中的調(diào)整患病率為2.06%，2002—2013年，中國40～74歲人群中首發(fā)腦卒中的發(fā)病率從189/10萬增長至379/10萬，年增長率為8.3%，病死率為124/10萬[2]。研究顯示，中國缺血性腦卒中的患病率由2007年的1052/10萬上升至2017年的1470/10萬，年均增長率明顯高于10年前（3.39%vs0.53%）[3]。缺血性腦卒中可導(dǎo)致患者肢體功能障礙、智力下降甚至死亡，近年來，隨著靜脈溶栓的普及、機(jī)械取栓的進(jìn)步，特別是急性缺血性腦卒中救治體系的完善和效率的提升，越來越多的患者得到了及時(shí)治療，大幅改善了患者的預(yù)后情況。然而，缺血性腦卒中后相關(guān)的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率仍然居高不下。研究顯示，腦卒中后認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生率為15%～70%[4]，在SPS3研究中，1636例患者卒中后6個(gè)月至1年的隨訪中，約47%患者檢測出有微輕度認(rèn)知功能受損[5]。進(jìn)一步研究顯示，卒中后認(rèn)知功能受損與更差的預(yù)后、卒中復(fù)發(fā)均密切相關(guān)[6-8]。既往研究表明，頸動脈斑塊與缺血性腦卒中關(guān)系密切[9-10]，特別是斑塊的特點(diǎn)較斑塊狹窄更能預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。既往研究顯示，頸動脈斑塊與卒中后患者認(rèn)知功能存在一定的關(guān)系[12-14]。本研究旨在進(jìn)一步探討住院患者頸動脈斑塊與腦卒中后認(rèn)知功能受損的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；首次因缺血性腦卒中住院接受診斷和治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院前已明確診斷為認(rèn)知功能障礙或癡呆；腦卒中前已明確診斷為抑郁、焦慮等精神癥狀或疾?。婚L期服用精神類藥物；合并惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病；合并未有效治療的甲狀腺疾病、垂體功能減退等疾??；合并嚴(yán)重的心肺血液疾病導(dǎo)致患者缺血、缺氧。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入478例缺血性腦卒中患者，其中，男性327例，女性151例；年齡42～76歲，平均（60.7±4.5）歲；高血壓353例，糖尿病91例，高脂血癥139例。

1.2 頸動脈超聲檢查

所有患者均在住院病情穩(wěn)定后行頸動脈超聲檢查，由超聲科血管專業(yè)組資深醫(yī)師采用超聲診斷儀進(jìn)行頸動脈超聲檢查，探頭頻率7.5 Hz，分別測量雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈，血管走行，管腔狹窄程度，內(nèi)膜-中層厚度，斑塊的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、回聲特點(diǎn)、最大斑塊長度厚度以及彩色血流。斑塊是指局限性回聲突入管腔，厚度＞1.2 m。斑塊積分（plaque score，PS）指雙側(cè)頸動脈各斑塊最大厚度之和，輕度為1.1 mm＜PS≤5.0 mm，中度為5.1 mm＜PS≤10.0 mm，重度為PS＞10.0 mm。

1.3 數(shù)據(jù)收集及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集患者入院時(shí)的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）；病史資料，包括吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史、家族史等；入院時(shí)的體檢結(jié)果，包括血壓、心率、肢體功能等。所有患者均在住院病情穩(wěn)定后、出院前，采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）測定認(rèn)知功能[16]，總分0～30分，其中，總分27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能受損的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能及PS 的比較

478例缺血性腦卒中患者中，MMSE評分正常235例設(shè)為正常組，認(rèn)知功能受損243例設(shè)為認(rèn)知功能受損組。正常組中，MMSE評分27～30分，平均（28.9±1.7）分；PS1.7～11.4 mm，平均（3.0±0.9）mm。認(rèn)知功能受損組中，MMSE評分18～26分，平均（24.2±1.6）分；PS1.9～12.3 mm，平均（3.3±1.0）mm。正常組患者M(jìn)MSE評分高于認(rèn)知功能受損組患者，PS 低于認(rèn)知功能受損組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的單因素分析

認(rèn)知功能受損組患者男性比例、年齡、高血壓比例、糖尿病比例、高脂血癥比例、hs-CRP水平均高于正常組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的單因素分析

2.3 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的PS、性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、hs-CRP作為自變量，認(rèn)知功能情況作為因變量（正常=0，受損=1），納入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，PS、年齡、高血壓、糖尿病以及hs-CRP均是缺血性腦卒中患者發(fā)生急性期認(rèn)知功能受損的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的多因素分析

2.4 斑塊積分與認(rèn)知功能的關(guān)系

將患者按照PS分為輕度組、中度組和重度組，結(jié)果顯示，輕度組患者103例，MMSE評分為24～30分，平均（29.1±2.0）分；中度組患者281例，MMSE評分為20～30分，平均（26.6±1.6）分；重度組患者94例，MMSE評分為18～29分，平均（23.4±2.4）分。輕度組患者M(jìn)MSE 評分明顯低于中度組患者，中度組患者的MMSE評分明顯低于重度組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，478例缺血性腦卒中患者中，243例患者發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能下降，以輕微下降為主。對頸動脈斑塊進(jìn)行分級后進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，PS越高患者M(jìn)MSE評分越低，即患者頸動脈斑塊負(fù)荷越重，在發(fā)生缺血性腦卒中后認(rèn)知功能下降就越顯著。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，多個(gè)因素與缺血性腦卒中后短期內(nèi)認(rèn)知功能受損有關(guān)，包括頸動脈斑塊、年齡、高血壓、糖尿病以及hs-CRP 等。

近年來，患者發(fā)生缺血性腦卒中后認(rèn)知功能受損越來越受到重視[17-18]，認(rèn)知功能下降發(fā)展的結(jié)局為癡呆。在PICASSO 研究的1240例患者中，376例患者的MMSE 評分為28～30分（最高三分位數(shù)），419例患者的MMSE 評分為24～27分（中間三分位數(shù)），445例患者的MMSE 評分為0～23分（最低三分位數(shù)），從卒中發(fā)作至MMSE 檢查的平均時(shí)間為31.8 d，趨勢分析顯示，MMSE評分（較低三分位數(shù)）與復(fù)發(fā)性缺血性卒中（P=0.0017）、任何類型的卒中（P=0.0053）和復(fù)合血管結(jié)局（P=0.0122）顯著相關(guān)，調(diào)整協(xié)變量后卒中后認(rèn)知功能損傷與復(fù)發(fā)性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)（HR=2.40，95%CI：1.12～5.14），因此，腦卒中后認(rèn)知功能損傷是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6]。

目前，臨床上癡呆主要分為兩大類，分別是阿爾茨海默癥和血管性癡呆，中國是心腦血管疾病、高血壓、糖尿病的高發(fā)國家，每年有大量的患者發(fā)生血管性癡呆，給社會和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[19-20]。有研究者分析了不同部位缺血性腦卒中與認(rèn)知功能受損的關(guān)系，共納入2950例患者，平均年齡66.8歲，1157例女性，1286例患有卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI），進(jìn)一步分析結(jié)果顯示左側(cè)額顳葉、左側(cè)丘腦和右側(cè)頂葉的梗死均與PSCI密切相關(guān)（P＜0.01）[21]，因此，早期識別血管性癡呆的高危人群具有重要的臨床意義和社會意義。本研究結(jié)果顯示，頸動脈斑塊負(fù)荷越重，患者發(fā)生缺血性腦卒中后認(rèn)知功能越容易在早期發(fā)生受損，與相關(guān)研究結(jié)果一致[22-24]。這項(xiàng)研究結(jié)果對臨床具有重要意義：第一，對于心腦血管病患者，評估頸動脈斑塊有利于識別未來發(fā)生血管性癡呆的高危人群，從而提示醫(yī)師和患者應(yīng)更加重視其二級預(yù)防和三級預(yù)防，特別是在中國社會老齡化越來越明顯的背景下，更應(yīng)對認(rèn)知功能受損的高危人群進(jìn)行定期篩查[25]。第二，對于已發(fā)生缺血性腦卒中的患者，早期應(yīng)關(guān)注患者的認(rèn)知功能變化，后續(xù)治療中應(yīng)根據(jù)患者認(rèn)知水平給予相應(yīng)的干預(yù)，從而使患者的認(rèn)知功能保持在一定的水平，或延緩認(rèn)知功能受損進(jìn)一步發(fā)展[26-27]。第三，延緩、消除頸動脈斑塊可能有利于改善患者的認(rèn)知功能。張紅剛等[12]研究顯示，對患者進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)可顯著改善患者的認(rèn)知功能。Huo 等[28]的研究也發(fā)現(xiàn)，采用磁共振對頸動脈斑塊進(jìn)行檢查評估，頸動脈斑塊的鈣化面積與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能改善密切相關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示高血壓、糖尿病、年齡以及hs-CRP均是認(rèn)知功能受損的危險(xiǎn)因素，這與其他研究結(jié)果一致[29-32]。張玉樹和王為強(qiáng)[33]分析頸動脈狹窄程度與MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分的關(guān)系，結(jié)果顯示，頸動脈斑塊及狹窄與缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，與本研究結(jié)果一致。

本研究存在一定的局限性，屬于單中心研究，由于不同醫(yī)院等級收治患者存在顯著差異，可能造成本研究納入的患者對整體缺血性腦卒中的代表性略差；屬于回顧性研究，很多患者由于資料不全未被納入，可能造成患者選擇的偏倚；未能采取血管內(nèi)超聲進(jìn)一步分析斑塊的形態(tài)學(xué)、成分與缺血性腦卒中后認(rèn)知功能受損的關(guān)系。未來將采用多中心、前瞻性研究，并增加更多更為準(zhǔn)確的檢查方法進(jìn)行檢測，從而進(jìn)一步深入評估頸動脈斑塊對缺血性腦卒中后認(rèn)知功能變化的影響。

綜上所述，頸動脈斑塊、年齡、高血壓、糖尿病以及hs-CRP 均與缺血性腦卒中后短期內(nèi)認(rèn)知功能受損有關(guān)，頸動脈斑塊負(fù)荷越重發(fā)生缺血性腦卒中后認(rèn)知功能下降越顯著。