骨科手術(shù)患者深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及改良Padua評分的預(yù)測價(jià)值△

蔣偉興，丁曉娟，王 萍，白 婧，武雪亮，馬維江，袁美錦，屈 明

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入手術(shù)室，河北 張家口 075000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是靜脈回流障礙性疾病，由血液異常凝固在深靜脈內(nèi)，全部或部分堵塞管腔所致[1-3]。急性DVT 引發(fā)的肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）是骨科術(shù)后患者常見的死亡原因之一，因此，預(yù)測DVT 并進(jìn)行預(yù)防十分重要。超聲是診斷DVT方便、快捷、無創(chuàng)的手段[4-5]，但只能在DVT發(fā)生后作出診斷，無法提前預(yù)判DVT，具有滯后性。改良Padua評分是在Padua 評分基礎(chǔ)上增加了糖尿病、高血壓、吸煙3項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測DVT的評估工具，國內(nèi)將其應(yīng)用于骨科術(shù)后預(yù)測DVT的研究較少，同時(shí)，要制定骨科手術(shù)患者DVT的干預(yù)措施還需明確相關(guān)的危險(xiǎn)因素，目前已知的引起骨折患者術(shù)后DVT的因素較多[6-8]，有患者合并基礎(chǔ)疾病等自身內(nèi)源性因素，也有手術(shù)、創(chuàng)傷等外源性因素，但具體哪些是危險(xiǎn)因素尚未統(tǒng)一，值得進(jìn)一步探究，因此，本研究旨在探討骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，并對改良Padua評分的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年7月至2022年6月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的骨科手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行骨科手術(shù)治療；臨床資料完整；經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查及查體確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為DVT；伴有股骨、脛骨等下肢骨折；合并腦梗死、糖尿病及結(jié)締組織疾??；合并凝血功能障礙相關(guān)的遺傳性疾??；因冠心病或其他疾病置入血管支架需長期服用抗凝藥物。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入473例骨科手術(shù)患者，按照是否發(fā)生下肢DVT將其分為DVT組（n=52）和非DVT 組（n=421）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集患者基本資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、身高、受傷時(shí)間、入院時(shí)間、骨折部位、既往病史等；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等。采用改良Padua評分預(yù)測骨科手術(shù)患者DVT的發(fā)生情況，評分≥4分為高危，＜4分為低危。分析骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素及改良Padua評分的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良Padua 評分對骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的預(yù)測價(jià)值

473例患者中，367例改良Padua 評分低?；颊?，其中，3例發(fā)生DVT；106例改良Padua評分高危患者，其中，49例發(fā)生DVT。改良Padua評分預(yù)測DVT的靈敏度為46.23%（49/106），特異度為99.18%（364/367）。

2.2 骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT 影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，DVT組年齡≥60歲、≥25 kg/m2、高血壓、糖尿病、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、全身麻醉、骨折至入院時(shí)間≥24 h 的患者比例均高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT影響因素的單因素分析[n（%）]

2.3 骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT 影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、BMI、高血壓、骨折至入院時(shí)間、糖尿病、骨折部位、麻醉方式作為自變量，DVT發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、全身麻醉、骨折至入院時(shí)間≥24 h均是骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而糖尿病不是骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。（表2）

表2 骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT影響因素的多因素分析

3 討論

本研究納入的473例骨科手術(shù)患者均采用改良Padua評分對DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，其中，低危367例，高危106例，術(shù)后確診為DVT患者52例，改良Padua評分預(yù)測DVT的靈敏度為46.23%（49/106），特異度為99.18%（364/367），可見改良Padua 評分在高、低危分層方面的準(zhǔn)確性較差，無法有效評估骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，提示單一應(yīng)用改良Padua 評分存在納入范圍過大的情況，如果據(jù)此進(jìn)行干預(yù)，可能會出現(xiàn)抗凝藥物過度使用的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議改良Padua評分聯(lián)合其他工具進(jìn)行評估，以提高其預(yù)警價(jià)值的準(zhǔn)確性。

既往研究顯示，DVT的發(fā)生與靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等因素密切相關(guān)[9-10]。血液能夠正常流動需靠血液循環(huán)中凝固因素具有穩(wěn)定性、纖溶-抗凝系統(tǒng)的平衡性及血管內(nèi)膜的完整性方能維持，而在病理狀態(tài)下上述任何一種平衡被打破均可造成靜脈血管中血液凝固失衡，并導(dǎo)致DVT。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，DVT 多見于中老年人，隨著年齡的增加，DVT 的發(fā)病率呈遞增趨勢[11]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，DVT 組患者年齡≥60歲的比例高于非DVT 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡是骨科術(shù)后患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，分析原因可能為年齡≥60歲的患者血管彈性較低，血管內(nèi)膜的破壞程度較為嚴(yán)重，血管內(nèi)膜更粗糙，更易產(chǎn)生較多的促凝物質(zhì)，使血液高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重；同時(shí)，隨著年齡的增長，發(fā)生DVT 的易患因素如高脂血癥、糖尿病等患病率逐漸增多，且血管對于舒縮活性物質(zhì)的反應(yīng)性逐漸降低，在多種危險(xiǎn)因素的共同作用下更容易引發(fā)DVT。本研究結(jié)果顯示，BMI ≥25 kg/m2是發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)槌鼗蚍逝只颊唧w內(nèi)脂肪含量明顯高于正常人群，血脂指標(biāo)普遍高于正常BMI 人群，導(dǎo)致其脂肪易聚積在血管壁，出現(xiàn)血管壁的增厚、管腔狹窄等，而骨折及手術(shù)的創(chuàng)傷加重了這一過程，再加之患者創(chuàng)傷后活動量減少，更易發(fā)生DVT。研究顯示，當(dāng)BMI ＞30 kg/m2時(shí)，DVT 的風(fēng)險(xiǎn)是BMI ＜25 kg/m2的9.6倍[12]，可見肥胖患者創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)更嚴(yán)重。研究顯示，高血壓可對動、靜脈血管壁造成破壞，易引發(fā)心腦血管等血栓性疾病[13-14]。本研究結(jié)果顯示，高血壓是發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)檠撼煞值姆植甲兓芗t細(xì)胞變形能力和聚集性的影響，血小板在高血壓的作用下會被動性地?cái)D向血管壁，使血管壁的完整性受到?jīng)_擊性損害，并影響紅細(xì)胞的聚集性和變形能力，增加血小板聚集和黏附性，增加血管阻力，增大血液黏度，減慢血流速度，易形成血栓。本研究結(jié)果顯示，骨折至入院時(shí)間≥24 h 是骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)榛颊吖钦酆蟪Ｐ枧P床，血液長時(shí)間處于淤滯狀態(tài)，若不及時(shí)入院進(jìn)行抗凝治療，會增加DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-20]。因此，應(yīng)加強(qiáng)這方面的宣傳教育，特別是老年患者受傷后應(yīng)盡早入院，降低DVT 的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨折手術(shù)患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，股骨轉(zhuǎn)子間骨折為關(guān)節(jié)囊外骨折，創(chuàng)傷大，局部血運(yùn)豐富，血液處于高凝狀態(tài)，骨折后局部出血較多，且股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)多為內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床時(shí)間較長，從而易導(dǎo)致DVT 的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉是DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)槿砺樽頃?dǎo)致血管平滑肌松弛，血管舒縮功能喪失，全身肌肉松弛麻痹，致血管內(nèi)皮細(xì)胞受牽張使膠原纖維暴露。同時(shí)，全身麻醉患者肢體血流顯著性減少，增加了DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腰部麻醉患者下肢血管擴(kuò)張，血液流速加快，血流量增加，凝血活性下降，可能會降低血液高凝狀態(tài)，對血栓的形成起到了一定的抑制作用。因此，建議骨科手術(shù)應(yīng)盡量選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，以降低DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在以下不足：一是采用病例-對照研究，納入的患者可能存在一定的偏倚；二是樣本量較小，對DVT 的診斷均采用血管超聲檢查，未行靜脈造影，可能存在漏診，對研究結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述，改良Padua 評分作為排除骨科手術(shù)患者DVT 發(fā)生的工具價(jià)值較高，但預(yù)測價(jià)值有限。骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素為年齡≥60歲、BMI ≥25 kg/m2、高血壓、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、骨折至入院時(shí)間≥24 h、全身麻醉。