計算機(jī)斷層掃描血管成像下的計算機(jī)斷層掃描值與頸動脈斑塊患者腦血管癥狀的相關(guān)性分析

韓 金，韓志桐，姚宇驄，張瑞劍，金翻亮，孫 鵬，張彥娜，王詩秋

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

2 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

腦血管病變是一種常見且高發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致殘率、致死率均高[1-3]。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是腦血管病變的常見類型，顱內(nèi)、顱外主要供血動脈發(fā)生粥樣硬化性病變及動脈狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中的主要誘因，既往認(rèn)為動脈粥樣硬化性腦梗死的主要誘因為顱內(nèi)動脈病變[4-6]。近年來，隨著關(guān)于缺血性腦卒中研究的不斷深入，臨床逐漸認(rèn)識到顱外頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）也是缺血性腦卒中發(fā)生的一項重要危險因素[7-8]。大部分缺血性腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作患者均存在不同程度的頸動脈狹窄。頸動脈狹窄以頸動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，在各種原因的作用下，脂質(zhì)、血小板、炎性分泌物、氧化自由基等物質(zhì)附著于頸動脈內(nèi)壁并逐漸形成斑塊，導(dǎo)致頸動脈管腔發(fā)生狹窄，若斑塊的性質(zhì)過硬且狹窄程度達(dá)到中度及以上，則介入治療的難度較大，可通過頸動脈內(nèi)旋磨術(shù)等輔助介入治療的方式或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等進(jìn)行治療；若斑塊的性質(zhì)過軟，提示斑塊內(nèi)可能存在出血、有炎性反應(yīng)物等情況，斑塊的穩(wěn)定性較低，一旦發(fā)生脫落，其誘發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險較高。因此，頸動脈斑塊的性質(zhì)對于治療方案的選擇及急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險等均至關(guān)重要。數(shù)字減影血管造影是評估頸動脈斑塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，對血管具有侵入性，因此限制了其應(yīng)用范圍。計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）是在計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）技術(shù)的基礎(chǔ)上開發(fā)的新一代CT成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢。本研究分析了CTA下的CT值與頸動脈斑塊患者腦血管癥狀的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2023年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的頸動脈斑塊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重度頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]并接受介入或手術(shù)治療；（2）術(shù)前CTA檢查資料完整及其他臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性顱內(nèi)、顱外動脈畸形；（2）合并其他腦部疾??；（3）入院時合并腦外傷、腦出血；（4）合并耳石癥；（5）合并眼科疾病；（6）既往存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入64例頸動脈斑塊患者，其中，男性45例，女性19例；年齡34～79歲，平均（62.44±9.40）歲；狹窄程度＞70%；發(fā)生腦梗死29例；腦血管癥狀：頭暈36例，頭痛11例，視物模糊14例，黑蒙10例，肢體無力21例，行走不利17例，記憶力下降3例，聽力下降1例，間歇性失明2例，間歇性言語不清16例，口角歪斜3例，飲水嗆咳3例，手麻6例，手顫抖1例；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病19例，冠心病12例，血栓閉塞性脈管炎1例，肝功能異常3例，腎功能不全1例，心律失常1例，腦白質(zhì)病變42例；不良生活習(xí)慣：吸煙37例，飲酒23例。

1.2 CTA 檢查方法

使用64排CT 掃描儀，選擇循環(huán)測試模式進(jìn)行掃描。于常規(guī)CT 掃描下獲取定位像，隨后進(jìn)行軸位掃描，掃描范圍從主動脈弓達(dá)顱頂，電壓為120 kV，電流為350 mA，螺距為1.375，掃描層厚為0.625 mm。完成常規(guī)CT掃描后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射碘海醇，濃度為350 mgI/ml，注射總量為1.8 ml/kg，注射速率為4 ml/s。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對獲得的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 資料收集及觀察指標(biāo)

通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡）、腦血管癥狀（頭暈、頭痛、視物模糊、黑蒙、肢體無力、行走不利、記憶力下降、聽力下降、間歇性失明、間歇性言語不清、口角歪斜、飲水嗆咳、手麻、手顫抖）、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、血栓閉塞性脈管炎、肝功能異常、腎功能不全、心律失常、腦白質(zhì)病變）及不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）。根據(jù)CTA檢查顯示的CT值評估頸動脈斑塊性質(zhì)，分析頸動脈斑塊性質(zhì)與腦血管癥狀的相關(guān)性及具體關(guān)系，評估CTA對頸動脈斑塊性質(zhì)的診斷效能。頸動脈斑塊性質(zhì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：CT值＜60 Hu為軟性斑塊，CT值為60～130 Hu為混合斑塊，CT值＞130 Hu為硬性斑塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S法檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.9為診斷價值較高，0.7＜AUC≤0.9為診斷價值中等，0.5≤AUC≤0.7為診斷價值較低，AUC＜0.5為基本無診斷價值。采用Spearman等級相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，r≥0為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)，|r|≥0.3為具有相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸模型分析頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 檢查結(jié)果

CTA檢查結(jié)果顯示，64例頸動脈斑塊患者中，硬性斑塊患者11例，混合斑塊患者16例，軟性斑塊患者37例，CT值 分 別 為（152.65±9.44）Hu、（97.51±12.56）Hu、（41.36±5.70）Hu。不同頸動脈斑塊性質(zhì)的CT值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=801.29，P＜0.05）。

2.2 CT 值與頸動脈斑塊患者腦血管癥狀的相關(guān)性分析

CTA檢查顯示的CT值與頸動脈斑塊患者視物模糊、黑蒙、肢體無力、行走不利、間歇性言語不清這些腦血管癥狀均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。（表1）

表1 CTA下的CT值與腦血管癥狀的相關(guān)性分析

2.3 頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀的影響因素分析

將2.1、2.2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（視物模糊、黑蒙、肢體無力、行走不利、間歇性言語不清、斑塊性質(zhì)）作為自變量，將腦血管癥狀是否發(fā)生（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，均納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，CT值較高是頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀的保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀的影響因素分析

2.4 CT 值評估腦血管癥狀的ROC 曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，CT值≥145.11 Hu的頸動脈斑塊患者不易出現(xiàn)腦血管癥狀，CTA顯示的CT值對頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀具有中等評估價值（AUC=0.772，95%CI：0.514～1.000，P=0.013），靈敏度為75.00%，特異度為94.64%，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.123。（圖1）

圖1 CT值評估頸動脈斑塊患者發(fā)生腦血管癥狀的ROC曲線

2.5 典型病例

2.5.1 病例1

患者男性，79歲，主因左側(cè)肢體無力25小時，加重10小時住院，CTA檢查結(jié)果顯示右側(cè)頸總動脈分叉處-頸內(nèi)動脈起始段出現(xiàn)局限性混合軟性斑塊，頸內(nèi)動脈起始段管腔重度狹窄，出現(xiàn)腦血管癥狀。（圖2）

圖2 79歲男性頸動脈斑塊患者的CTA影像圖

2.5.2 病例2

患者男性，66歲，主因左側(cè)肢體無力10小時住院。CTA檢查結(jié)果顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段局部管腔重度狹窄，硬性斑塊，出現(xiàn)腦血管癥狀。（圖3）

圖3 66歲男性頸動脈斑塊患者的CTA影像圖

3 討論

頸動脈斑塊是誘發(fā)腦血管不良事件的重要誘因[10-11]。目前，關(guān)于頸動脈斑塊的研究主要集中于斑塊大小、狹窄程度與急性腦梗死的關(guān)系方面[12-13]，然而臨床上大部分患者形成了頸動脈斑塊，但尚未發(fā)生急性腦梗死，此時正是頸動脈斑塊的最佳治療時機(jī)[14-15]。目前，關(guān)于頸動脈斑塊與腦血管癥狀的相關(guān)性的研究相對較少。頸動脈斑塊不僅存在大小的差異，其性質(zhì)也不盡相同。軟性斑塊通常以脂質(zhì)、炎性分泌物、出血等為主，其質(zhì)地較軟且內(nèi)部可能發(fā)生出血，因此其發(fā)生脫落、破潰的概率較高[16-17]。一旦斑塊脫落，可直接堵塞動脈腔，而軟性斑塊發(fā)生破潰則可激活血小板活性，加重炎性反應(yīng)，從而形成血栓。因此，軟性斑塊更易誘發(fā)急性腦梗死。對于中重度頸動脈斑塊，使用藥物進(jìn)行保守治療的療效欠佳，目前，以介入治療和外科手術(shù)為主[18]。若斑塊性質(zhì)較硬，則介入治療時導(dǎo)絲通過的難度較高，通常需要采用聯(lián)合術(shù)式或外科手術(shù)治療達(dá)到治療目標(biāo)。因此，正確評估頸動脈斑塊的性質(zhì)對于治療方案的選擇、預(yù)后綜合治療方案的制定及臨床療效的保障等均具有重要意義。CTA 是新型CT 成像技術(shù)，能夠正確評估頸動脈斑塊的性質(zhì)，而頸動脈斑塊性質(zhì)與腦血管癥狀是否具有相關(guān)性則需要通過對臨床數(shù)據(jù)的分析加以明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同性質(zhì)的頸動脈斑塊在CTA 下可見量化性的明確差異，這為通過CTA 檢查明確頸動脈斑塊性質(zhì)提供了可行性的理論支持。視物模糊、黑蒙、肢體無力、行走不利、間歇性言語不清是常見的腦血管缺血性癥狀，未發(fā)生急性腦梗死的患者也會出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，上述各項腦血管癥狀與CTA 下的斑塊性質(zhì)之間具有明確的負(fù)相關(guān)性，提示CTA 下的CT 值越高，則斑塊的硬度和穩(wěn)定性越高，患者發(fā)生腦血管癥狀的風(fēng)險越低，但硬度較高的頸動脈斑塊患者需要根據(jù)頸動脈的狹窄程度決定能否進(jìn)行介入治療。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CTA 檢查，CT 值較高是頸動脈斑塊患者出現(xiàn)腦血管癥狀的保護(hù)因素，當(dāng)CT 值≥145.11 Hu 時可擇期進(jìn)行治療，若重度狹窄且患者機(jī)體的各項指標(biāo)均符合手術(shù)的要求，可采取頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)進(jìn)行治療，以避免介入術(shù)中斑塊過硬導(dǎo)致的手術(shù)失敗。CT 值＜145.11 Hu 的患者應(yīng)盡快進(jìn)行介入治療，從而預(yù)防急性腦梗死的發(fā)生。若患者已經(jīng)發(fā)生急性腦梗死，則立即通過急診介入治療迅速恢復(fù)腦部血供，盡量挽救發(fā)生缺血、缺氧性損傷的腦細(xì)胞，減輕患者神經(jīng)功能的缺損。

綜上所述，CTA下的CT值與頸動脈斑塊腦血管癥狀的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，CT值越高，斑塊越硬，患者發(fā)生腦血管癥狀的風(fēng)險也更低。