富血小板血漿治療下肢靜脈潰瘍療效及安全性的Meta分析△

余靜雅，石玉蘭，戴 燕，向利娟，楊馨婷，吳洲鵬

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口治療中心 / 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

2 四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer，VLU）是由于下肢靜脈血流異常導(dǎo)致下肢靜脈高壓而引起的皮膚潰瘍[1]，是常見的下肢潰瘍類型，患病率為0.32%，發(fā)病率為0.17%[2]，具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。慢性靜脈功能不全、高齡、肥胖等因素會(huì)增加VLU 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，VLU的治療方式包括局部創(chuàng)面治療、下肢加壓治療、全身用藥、手術(shù)等，富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是治療VLU的一種新型方法，是指外周血經(jīng)離心后富含高濃度血小板的濃縮物，含有高濃度的生長因子和細(xì)胞因子[5]，在骨科、康復(fù)科、燒傷整形科、內(nèi)分泌科等?？苿?chuàng)面的治療中均取得了一定的療效[6-7]。本研究通過系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的方法系統(tǒng)收集國內(nèi)外關(guān)于PRP治療VLU的相關(guān)臨床研究，評估其療效和安全性，為其在臨床中的應(yīng)用提供真實(shí)、可靠的循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane Library、Medline、Embase、護(hù)理及衛(wèi)生相關(guān)文獻(xiàn)累積索引（cumulative index to nursing and allied health literature，CINAHL）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China biology medicine database，CBM）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，并通過手工檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取相關(guān)的文獻(xiàn)，收集關(guān)于PRP治療VLU的相關(guān)臨床研究。檢索時(shí)限為建庫至2022年5月，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。英文檢索詞為“platelet-derived growth factor”“blood platelets”“platelet rich plasma”“platelet activation”“l(fā)eg ulcer”等。中文檢索詞為“自體富血小板”“富血小板”“血小板凝膠”“血小板”“下肢靜脈潰瘍”“靜脈性潰瘍”等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象限制為臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C6級（活動(dòng)期潰瘍）的患者；（2）兩組患者的基礎(chǔ)治療方法相同，試驗(yàn)組患者采用PRP進(jìn)行治療，對照組患者采用常規(guī)治療、安慰劑治療或其他治療的方式；（3）結(jié)局指標(biāo)包括愈合率、潰瘍面積、潰瘍面積縮小率、細(xì)菌陽性率、炎癥介質(zhì)水平、生長因子濃度、疼痛程度[視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分]、潰瘍復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)等；（4）隊(duì)列研究、病例對照研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、非隨機(jī)對照干預(yù)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究除了納入了VLU患者外，還納入了動(dòng)脈性潰瘍、糖尿病足、壓力性損傷等慢性難愈創(chuàng)面的患者；（2）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或不能提取數(shù)據(jù)；（3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、系統(tǒng)評價(jià)、研究計(jì)劃、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)保留較新的一篇；（5）結(jié)局指標(biāo)不明確或未給出制定結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；（6）非中文文獻(xiàn)和/或英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立閱讀題目和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，排除與研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn)，無法確定時(shí)再通讀全文進(jìn)行確定。文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取結(jié)束后進(jìn)行交叉核對，若遇到分歧，則通過討論或咨詢第3名研究者的方式進(jìn)行確定。提取的資料主要包括作者、發(fā)表年份、研究時(shí)間、研究地點(diǎn)、題目、患者的臨床特征、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、主要結(jié)局指標(biāo)、評價(jià)方法、不良反應(yīng)及方法學(xué)評價(jià)的關(guān)鍵要素等。

1.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]對病例對照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，NOS包括研究對象的選擇（4個(gè)條目共計(jì)4分）、組間可比性（1個(gè)條目共計(jì)2分）和結(jié)果測量（3個(gè)條目共計(jì)3分），總分共9分。采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價(jià)手冊中的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，主要內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評價(jià)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等；采用非RCT的方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[9]對非隨機(jī)對照干預(yù)性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，MINORS 由12個(gè)條目構(gòu)成，前8個(gè)條目針對無對照組的研究，評分范圍為0～16分；后4個(gè)條目與前8個(gè)條目共同針對有對照組的研究，評分范圍為0～24分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和Meta 分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)，分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。采用Q檢驗(yàn)與I2檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%，提示各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，反之則提示各研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。采用亞組分析和敏感性分析探討異質(zhì)性來源和對結(jié)果的影響，其中，亞組分析預(yù)先設(shè)定分組，敏感性分析逐一剔除敏感性過高的文獻(xiàn)。采用漏斗圖對納入研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻(xiàn)453篇，手工檢索納入文獻(xiàn)2篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合要求的文獻(xiàn)16篇[10-25]，其中，RCT13篇[10-14,17,19-25]，非隨機(jī)對照干預(yù)性研究2篇[15,18]，病例對照研究1篇[16]。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000—2021年，其中，近5年發(fā)表的文獻(xiàn)共13篇[12-22,24-25]。16篇文獻(xiàn)以國外研究居多，其中，13篇文獻(xiàn)[10-22]為國外研究，3篇文獻(xiàn)[23-25]為國內(nèi)研究。16篇文獻(xiàn)共納入851例VLU患者，各研究納入的患者數(shù)量為8～100例，其中，PRP組445例，對照組406例。（圖1、表1）

表1 16篇納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

納入的13篇RCT[10-14,17,19-25]中，有3篇文獻(xiàn)[11-12,17]進(jìn)行了計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，有5篇文獻(xiàn)分別采用生日尾數(shù)[14]、密封信封[19]、順序編碼[20]、拋硬幣[23]和隨機(jī)數(shù)字表[24]的方法進(jìn)行隨機(jī)分組，有5篇文獻(xiàn)[10,13,21-22,25]未提及隨機(jī)分組的方式；有5篇文獻(xiàn)[10-12,20,25]采用密封信封或中心隨機(jī)的方法隱藏分配方案，有8篇文獻(xiàn)[13-14,17,19,21-24]未提及分配方案的隱藏；有7篇文獻(xiàn)[12-14,21-24]未提及盲法。13篇RCT[10-14,17,19-25]的結(jié)果數(shù)據(jù)均無缺失，其中，有2篇文獻(xiàn)[12,22]有選擇性報(bào)告研究結(jié)果。2篇非隨機(jī)對照干預(yù)性文獻(xiàn)[15,18]均未描述是否連續(xù)納入患者，亦未給出樣本量的估算方式。1篇病例對照研究[16]采用了恰當(dāng)?shù)姆椒▽|(zhì)量評價(jià)的各個(gè)方面進(jìn)行了評價(jià)及充分的描述。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2～表4。

表3 2篇非隨機(jī)對照干預(yù)性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（MINORS評分）

表4 1篇病例對照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 愈合率

11篇文獻(xiàn)[10-13,16,19-21,23-25]報(bào)道了PRP應(yīng)用于VLU的愈合率（I2=59%，P=0.009），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組患者的愈合率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.43，95%CI：1.99～9.87，P=0.009）（圖2A）。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除Elgarhy等[20]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=44%，P=0.07），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組患者的愈合率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.40，95%CI：2.20～5.24，P＜0.01）（圖2B）。

圖2 PRP應(yīng)用于VLU愈合率的Meta分析森林圖

2.3.2 潰瘍面積

7篇文獻(xiàn)[15-16,18-21,25]報(bào)道了PRP應(yīng)用于VLU的潰瘍面積（I2=88%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組患者的潰瘍面積明顯小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.85，95%CI：-1.39～-0.30，P=0.002）。（圖3）

圖3 PRP應(yīng)用于VLU后潰瘍面積的Meta分析森林圖

2.3.3 潰瘍面積縮小率

2篇文獻(xiàn)[14,16]報(bào)道了PRP應(yīng)用于VLU的潰瘍面積縮小率（I2=0%，P=0.85），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組患者的潰瘍面積縮小率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-55.45，95%CI：-68.47～-42.43，P＜0.01）。（圖4）

2.3.4 疼痛評分

兩篇文獻(xiàn)[14,25]報(bào)道了PRP 應(yīng)用于VLU的疼痛情況（I2=0%，P=0.64），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組與對照組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.17，95%CI：-0.07～2.42，P=0.06）。（圖5）

圖5 PRP應(yīng)用于VLU后疼痛評分的Meta分析森林圖

2.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

6篇文獻(xiàn)[10,12,17-18,24-25]觀察并比較了兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況（I2=61%，P=0.08），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，3篇文獻(xiàn)[12,17,24]中兩組患者發(fā)生了不良反應(yīng)，但兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（OR=2.52，95%CI：0.40～15.80，P=0.32）（圖6A）。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除Burgos-Alonso 等[17]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.34），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PRP組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.34，95%CI：1.71～10.99，P=0.002），主要表現(xiàn)為創(chuàng)面瘙癢和潰瘍面積擴(kuò)大（圖6B）。

圖6 PRP應(yīng)用于VLU后不良反應(yīng)發(fā)生情況的Meta分析森林圖

2.3.6 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖對愈合率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，其他指標(biāo)因納入文獻(xiàn)不足8篇而未進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，漏斗圖兩邊不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。（圖7）

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

VLU是下肢靜脈功能不全的常見并發(fā)癥[26]，也是常見的慢性難愈性創(chuàng)面之一，病程周期長，治療難度大，目前的治療方式尚無法獲得滿意的治療效果[27]。目前，VLU的治療方式主要包括手術(shù)治療和保守治療[28]，相關(guān)指南推薦對VLU 的局部治療應(yīng)與靜脈消融或硬化治療同時(shí)進(jìn)行，并保持持續(xù)的壓力治療[29]。保守治療是VLU的常用治療方式，但臨床療效存在一定的局限性[30]，研究發(fā)現(xiàn)，保守治療VLU 的4個(gè)月改善率為50%，6個(gè)月改善率為60%～80%，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[29]，因此，亟須尋求一種快速、有效且復(fù)發(fā)率低的治療方式來治療VLU。近年來，關(guān)于高壓氧治療、負(fù)壓治療、間歇性充氣治療、激光治療、紅外線治療和PRP等新型治療方式對VLU的療效的研究日益增多，其中，PRP 因符合VLU的生理性修復(fù)和再生特性而被認(rèn)為有助于促進(jìn)VLU的愈合。

1954年，Kingsley[31]首次提出PRP的概念，隨后逐漸在臨床中應(yīng)用和推廣。PRP富含多種生長因子和細(xì)胞因子，包括血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、纖維生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、高濃度的抗體和炎癥調(diào)節(jié)因子，之后被廣泛應(yīng)用于骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。PRP對于慢性難愈性創(chuàng)面具有一定的療效，研究發(fā)現(xiàn)，對于下肢糖尿病性潰瘍患者，PRP 可促進(jìn)創(chuàng)面完全愈合，縮短愈合時(shí)間，縮小創(chuàng)面面積[32]，具有安全、有效、制備簡單的特點(diǎn)[6]。另外，PRP有利于促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面的愈合[33]。PRP促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要包括參與凝血過程、促進(jìn)重建微循環(huán)、增強(qiáng)創(chuàng)面抑菌和抗感染能力、降低細(xì)胞凋亡速度[34]。

面積是評價(jià)傷口愈合進(jìn)展的重要指標(biāo)[35]，本研究發(fā)現(xiàn)，PRP組患者的愈合率、潰瘍面積縮小率均明顯高于對照組患者，潰瘍面積明顯小于對照組患者，提示PRP有助于促進(jìn)VLU 患者的創(chuàng)面愈合，分析原因是其富含生長因子，本研究中的3項(xiàng)研究[11,23,25]比較了傷口滲液中的生長因子水平，結(jié)論不一，因各個(gè)研究比較的生長因子種類不同，故無法進(jìn)行Meta分析。不同研究中關(guān)于PRP的制備方法不盡相同，除Oliveira等[12]的研究外，其余研究均采用自體PRP，自體PRP 不含傳染性病原體，無排斥反應(yīng)，更加安全。關(guān)于PRP 的干預(yù)方法，既往的大部分研究采用了外敷的方法，本研究中，兩篇文獻(xiàn)[19-20]比較了PRP 外敷法和PRP注射法的療效。PRP注射指的是進(jìn)行局部麻醉后將PRP注射至潰瘍邊緣和深部。研究顯示，兩種PRP干預(yù)方法的療效相當(dāng)，這可能是因?yàn)槌L因子外，血小板還會(huì)釋放大量纖連蛋白、玻連蛋白和1-磷酸鞘氨醇[12]，這些物質(zhì)在傷口的愈合中發(fā)揮著重要作用。當(dāng)兩種方法的療效相當(dāng)時(shí)，選擇PRP外敷法可減輕患者的痛苦。感染和細(xì)菌生物膜形成是傷口延遲愈合的另一個(gè)關(guān)鍵因素，最常見的兩種細(xì)菌感染是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[36]，因此，PRP是否會(huì)對細(xì)菌的易感性、細(xì)菌負(fù)荷及細(xì)菌生物膜的形成能力產(chǎn)生影響同樣值得關(guān)注。Pires等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用凡士林紗布相比，PRP聯(lián)合凡士林紗布不會(huì)促進(jìn)細(xì)菌繁殖、增加細(xì)菌負(fù)荷，由于未有其他研究將細(xì)菌感染作為結(jié)局指標(biāo)，因此該結(jié)論有待未來的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于PRP的不良反應(yīng)方面，本研究中，共6篇文獻(xiàn)[10,12,17-18,24-25]觀察了不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中3篇文獻(xiàn)[12,17,24]中的兩組患者發(fā)生了不良反應(yīng)，且PRP組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組患者，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為創(chuàng)面瘙癢和面積擴(kuò)大，可能與有效納入文獻(xiàn)較少有關(guān)，因此，有待更多的臨床研究驗(yàn)證PRP 治療VLU的安全性。

本研究存在以下不足之處：（1）納入的RCT中有5篇文獻(xiàn)[10,13,21-22,25]未描述隨機(jī)分配方法，1篇文獻(xiàn)[12]采取了生日尾數(shù)這一不正確的隨機(jī)方法，僅有5篇文獻(xiàn)[10-12,20,25]闡述了分配方案的隱藏方法，在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的過程中可能存在一定的局限性；（2）僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；（3）不同研究中患者的病程、潰瘍面積存在差異，且干預(yù)頻率、干預(yù)療程、隨訪周期不盡相同，各研究之間存在一定的異質(zhì)性；（4）未能對細(xì)菌陽性率、炎癥介質(zhì)水平、生長因子濃度、潰瘍復(fù)發(fā)率等指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。

綜上所述，采用PRP進(jìn)行治療能夠提高對VLU患者的創(chuàng)面愈合率，縮小潰瘍面積，降低潰瘍面積縮小率，與常規(guī)治療、安慰劑治療或其他治療的疼痛評分無明顯差異，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。未來研究可進(jìn)一步明確不同治療周期和治療頻率的PRP療法對VLU的短期和長期療效，觀察其是否有助于降低復(fù)發(fā)率和提高患者的生活質(zhì)量。