超聲引導下射頻消融聯(lián)合點式剝脫術及泡沫硬化劑對原發(fā)性小隱靜脈曲張的治療效果

李井榮，榮智華，張望德，李春民

1 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100069

2 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100032

慢性下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是一種常見的臨床疾病，下肢靜脈曲張是CVI的主要臨床表現(xiàn)，研究顯示，CVI患病率為10%～25%[1]。雖然小隱靜脈曲張較大隱靜脈曲張少見，僅占靜脈曲張的15%[2]，但由于小隱靜脈注入腘靜脈的位置變異較多，小隱靜脈曲張的手術治療較大隱靜脈曲張更具有挑戰(zhàn)性[3]。19世紀末到20世紀初，高位結扎剝脫術是治療小隱靜脈曲張的唯一治療方式[4]，然而，此手術方式復發(fā)率較高[5]，而且由于小隱靜脈與腓腸神經伴行，增加了神經損傷的風險。在小隱靜脈曲張的開放手術中，約26%的患者可并發(fā)腓腸神經病變[6-7]，由于其解剖結構的變化，即使術前通過超聲確定位置，約22%的患者術中也不能充分識別近端小隱靜脈或隱腘窩交界處[8]。由于高危結扎剝脫術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，故不利于患者的術后恢復。近年來，隨著靜脈血管超聲成像技術的發(fā)展，超聲引導下射頻消融術逐漸被廣泛應用于小隱靜脈曲張的治療中，與常規(guī)手術方式相比，射頻消融術對大隱靜脈曲張的侵入性更小，更安全有效[9]，但對小隱靜脈曲張的安全性和有效性的研究并不多。泡沫硬化劑通過破壞靜脈血管內的表皮細胞，促使相關靜脈閉塞，可處理射頻消融未消除的淺靜脈團。因此，本研究旨在探討超聲引導下射頻消融聯(lián)合點式剝脫及泡沫硬化劑治療原發(fā)性小隱靜脈曲張的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院與中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院接受超聲引導下射頻消融聯(lián)合點式剝脫及泡沫硬化劑治療的小隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：經彩色多普勒超聲證實下肢靜脈曲張源于小隱靜脈反流，小隱靜脈主干直徑＞5.0 mm，反流時間＞1.0 s；小腿沉重、酸脹感等靜脈曲張癥狀或小腿可見迂曲擴張的淺靜脈。排除標準：凝血功能障礙；肝腎功能不全；長期臥床史；伴嚴重的心、肺功能疾病，全身情況差；深靜脈血栓形成繼發(fā)的下肢靜脈曲張，靜脈曲張合并淺靜脈炎；并發(fā)大隱靜脈曲張；對硬化劑過敏。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入24例小隱靜脈曲張患者，其中，男性14例，女性10例；年齡25～78歲，平均（60.54±7.15）歲；平均身高（165.78±8.25）cm；平均體重（73.06±10.87）kg；共30條患肢，其中，雙下肢6例，左下肢10例，右下肢8例；高血壓13例，糖尿病7例，手術史10例，吸煙史12例，飲酒史9例，均控制較穩(wěn)定；臨床表現(xiàn)-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[10]中，C2級患肢18條，C3級7條，C4級5條。

1.2 方法

術前使用彩色多普勒超聲評估下肢靜脈情況，囑患者取站立位，將患肢外展外旋，從腹股溝處開始向下探查，并測量股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈、小隱靜脈的直徑，應用擠壓法檢查各段靜脈瓣膜功能，明確所有可能引起靜脈曲張的深淺靜脈瓣膜功能不全的部位及程度，最后探查小隱靜脈管腔內的血流信號、瓣膜的反流時間、小腿交通支靜脈的開放程度，監(jiān)測生命體征及實驗室檢查結果（血常規(guī)、肝功能、腎功能等）。手術過程中，患者取俯臥位，在超聲引導下沿小隱靜脈的走行區(qū)皮下注入2%利多卡因，局部麻醉后于小隱靜脈踝關節(jié)處切開，定位小隱靜脈，導入射頻導絲及導管鞘。在超聲監(jiān)測下，將射頻導管置于隱腘靜脈1～2 cm處并固定導管位置，然后在小隱靜脈主干周圍分段向筋膜組織內注入麻醉腫脹液，之后在18 W的功率下啟動射頻緩慢回撤完成雙極射頻誘導熱能（radiofrequencyinduced thermotherapy，RFITT）治療。射頻消融小隱靜脈主干后，超聲引導下對交通支靜脈行點式剝脫及泡沫硬化劑處理淺靜脈團，注入泡沫硬化劑后注意行局部壓迫。微小切口均無需縫合，術后用彈力繃帶加壓包扎患肢，鼓勵患者下地行走運動。術后3 d換藥，拆除繃帶。出院后，根據(jù)患者病情穿戴醫(yī)用梯度彈力襪3～6個月。

1.3 觀察指標及判定標準

記錄患者的術后住院時間、下床活動時間、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血腫、淤血、皮下硬結等。術后2周、1個月、3個月復查彩色多普勒超聲，觀察小隱靜脈是否完全閉鎖，治療有效定義為術后3個月復查超聲顯示小隱靜脈完全閉鎖或形成血栓樣物質，無交通支及淺靜脈迂曲擴張；復發(fā)定義為術后3個月仍有小腿沉重等癥狀及可見淺靜脈迂曲擴張，彩色多普勒超聲下見小隱靜脈或交通支靜脈再通。術前、術后1個月記錄靜脈臨床嚴重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）、阿伯丁靜脈曲張問卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）、慢性靜脈疾病生活質量量表（chronic venous insufficiency quality of life，CIVIQ）。VCSS包括疼痛、靜脈性水腫、色素沉著等10個項目，總分為30分，評分越高提示病情越嚴重。AVVQ是針對下肢靜脈曲張患者的生活質量量表，與CEAP分級、VCSS具有較高的一致性[11]。CIVIQ包括社會活動、精神心理、體能、疼痛4個方面，總分為20～100分，評分越高提示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

24例患者平均手術時間為（50±24）min，平均射頻消融時間為（2.31±0.12）min，平均射頻功率為18 W，每個患者平均有2個點式剝脫切口，術后住院時間為（2.00±1.00）d，下床活動時間為（3.34±1.20）h，術后VAS 評分為0～2分。術后2周、1個月、3個月進行彩色多普勒超聲隨訪，90%（27/30）患肢治療有效；術后3個月超聲檢查提示小隱靜脈幾乎無血流，10%（3/30）患肢復發(fā)。術后，3例患肢血腫，4例淤血，1例皮下硬結，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%（8/24）。術后1個月VCSS、AVVQ、CIVIQ評分均明顯低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 手術前后VCSS、AVVQ、CIVIQ評分的比較（±s）

表1 手術前后VCSS、AVVQ、CIVIQ評分的比較（±s）

時間 VCSS評分 AVVQ評分 CIVIQ評分術前（n=24） 4.00±2.45 11.59±6.18 25.00±4.59術后1個月（n=24） 1.35±0.60 4.61±1.48 19.00±1.17 t值 6.427 7.823 8.588 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

與傳統(tǒng)的小隱靜脈高位結扎剝脫術相比，超聲引導下射頻消融聯(lián)合手術具有恢復時間快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。由于隱腘窩連接處解剖復雜，開放手術對外科技術的要求較高，可能與較高的復發(fā)率和并發(fā)癥相關[12]。目前，越來越多的患者更傾向于接受超聲引導下的微創(chuàng)手術，如射頻消融術、腔內激光消融術等[13]。Park等[14]研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術后小隱靜脈的1年閉塞率為93.5%（43/46），所有患者的CEAP分級和CIVIQ評分均顯著改善，表明通過射頻消融術治療小隱靜脈曲張安全、有效。一項納入49篇文獻的Meta 分析結果顯示，手術對小隱靜脈曲張的解剖成功率為58.0%，射頻消融術的解剖成功率為97.1%，超聲引導下泡沫硬化劑治療的解剖成功率為63.6%，提示聯(lián)合應用射頻消融技術和泡沫硬化劑治療小隱靜脈曲張會取得較好的療效[5]。超聲引導下泡沫硬化劑處理交通支靜脈是一種安全有效的治療中小靜脈曲張的方法[15]，利用超聲可觀察泡沫硬化劑的流動情況以及分布情況，從而提高手術的治療效果。

本研究結果顯示，超聲引導下射頻消融聯(lián)合點式剝脫及泡沫硬化劑治療小隱靜脈曲張可對90%的患肢有效，術后3個月復查超聲小隱靜脈完全閉鎖或形成血栓樣物質，無交通支及淺靜脈迂曲擴張。Helmy ElKaffas 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，90例患者射頻消融術后24個月的血管閉塞率為94.5%（84/89），其他研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術的血管閉塞率較高，均為90%以上[9,14,17]。研究顯示，與腔內激光消融術相比，射頻消融術圍手術期疼痛程度較低，淤血等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[18-19]。本研究結果顯示，射頻消融聯(lián)合點式剝脫及泡沫硬化劑術后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術后VAS 疼痛評分僅為0～1分，與上述研究結果相符。本研究結果顯示，術后1個月VCSS、AVVQ、CIVIQ 評分均明顯低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義，提示射頻消融聯(lián)合點式剝脫及泡沫硬化劑術后患者的滿意度較高。Choi 等[9]研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術對小隱靜脈曲張的療效較好，CEAP 分級及VCSS 評分均優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義。然而，目前關于小隱靜脈曲張的研究較少，且大部分研究隨訪期間小于1年，因此，需要更多前瞻性研究并延長隨訪時間，進一步深入探討小隱靜脈曲張的治療及其預后情況。

綜上所述，超聲引導下射頻消融聯(lián)合點式剝脫術及泡沫硬化劑對原發(fā)性小隱靜脈曲張的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣應用。