早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)及母乳強化的應(yīng)用進展

劉 韜 陳天銘 吳映臻

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，北京 100000）

近年來，隨著早產(chǎn)兒特別是極低出生體質(zhì)量兒治療成功率的不斷提高，預(yù)后的進一步改善已成為臨床關(guān)注的重點。充足的營養(yǎng)支持是保證極低出生體質(zhì)量兒生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的基礎(chǔ)[1]。生母的母乳有多種重要的短期和長期健康益處，是喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的首選[2-3]。如果生母無法提供母乳或者有母乳喂養(yǎng)的禁忌證，應(yīng)給予捐贈的經(jīng)巴氏消毒的母乳[4]。雖然捐贈母乳能夠降低嬰兒發(fā)生壞死性小結(jié)腸炎的風(fēng)險，但是其不具有生母母乳的許多健康益處。但純母乳喂養(yǎng)無法滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求，與健康的足月新生兒相比，早產(chǎn)兒需要更多的蛋白質(zhì)、能量、脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)元素。因此，需要對母乳進行強化?，F(xiàn)在市面上有許多種強化劑，在性狀（粉末狀vs.液體狀）、宏量營養(yǎng)素含量、蛋白質(zhì)水解程度和來源（牛源vs.人源）上均有差異。

1 生母母乳的益處

生母的母乳中含有多種生物成分，包括免疫球蛋白、細胞因子、生長因子、激素和益生元低聚糖，與配方奶喂養(yǎng)相比具有諸多健康益處[5-6]。生母母乳喂養(yǎng)對嬰兒的益處有：改善胃腸道功能，促進消化和吸收，促進認知和視覺發(fā)育，增強宿主防御功能，還可增強母嬰依戀。除此之外，還可預(yù)防新生兒壞死性小結(jié)腸炎（NEC）、預(yù)防感染、預(yù)防慢性肺病、改善神經(jīng)發(fā)育等。膳食中母乳相對于配方奶的占比越大，與這些健康益處的關(guān)聯(lián)就越強。如預(yù)防NEC：相比于配方奶的喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒生母母乳喂養(yǎng)可顯著降低NEC發(fā)病率[7-9]?？深A(yù)防NEC的母乳成分包括：免疫球蛋白、乙酰水解酶（拮抗血小板活化因子）以及母乳低聚糖（促進健康腸道微生物群生長）。預(yù)防感染：一些國外學(xué)者研究顯示，生母母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒中遲發(fā)性膿毒癥的發(fā)生率下降[9-11]。改善神經(jīng)發(fā)育：一些國外學(xué)者關(guān)于住院早產(chǎn)兒的研究顯示，與早產(chǎn)兒配方奶相比，喂養(yǎng)生母母乳可以改善神經(jīng)發(fā)育，且這種效益呈量反應(yīng)關(guān)系[2,12-13]。但其他一些國外學(xué)者的研究及Meta分析沒有發(fā)現(xiàn)這種效應(yīng)。研究結(jié)果存在差異的原因可能包括：樣本量、校正合并癥以及生母母乳喂養(yǎng)程度不同。預(yù)防慢性肺?。阂恍﹪鈱W(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在出生住院期間接受生母母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒其慢性肺病發(fā)生率呈劑量依賴性下降[2]。目前提出的機制包括：生母母乳中的生物活性成分被更多地傳遞給嬰兒，從而減輕了早產(chǎn)兒肺的氧化應(yīng)激和炎癥，而這些因素與慢性肺病的發(fā)生有關(guān)。

2 捐贈母乳使用的指征及原因

許多母親不能提供充足的母乳來滿足早產(chǎn)兒在出生后住院期間和出院后的需求。在美國，約一半的極低出生體質(zhì)量嬰兒出院時已接受母乳喂養(yǎng)（主要是生母的母乳，有時是捐贈母乳）。由于生母母乳對嬰兒的健康益處最大，故應(yīng)盡一切努力支持促進生母有效泌乳[1]。若母親無法提供母乳或母乳不足，或可采用經(jīng)過巴氏消毒的捐贈母乳作為過渡。使用捐贈母乳的指征：根據(jù)美國兒科學(xué)會[14-15]以及歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會[16]的指南，當生母不能為極低出生體質(zhì)量兒（＜1 500 g）提供母乳時，應(yīng)采用經(jīng)過巴氏消毒的捐贈母乳。一些新生兒重癥監(jiān)護病房也會為1 500 g以上的嬰兒提供捐贈母乳[17]。如果采用捐贈母乳，在確認新生兒能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)后，就可開始使用。關(guān)于何時停用捐贈母乳尚無明確的指南，但一般會持續(xù)到嬰兒矯正胎齡約達34周、體質(zhì)量約達2 000 g或準備好出院時[17]。使用原因：與早產(chǎn)兒配方奶相比，捐贈母乳（作為唯一膳食或者作為生母母乳的補充）可降低NEC和喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險[2,18-20]。捐贈母乳對神經(jīng)發(fā)育或者發(fā)生遲發(fā)性膿毒癥、慢性肺病或早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等風(fēng)險的益處則尚未得到證實[19-21]。捐贈母乳由于經(jīng)過了巴氏消毒過程、多次凍融循環(huán)、容器變更和長時間儲存而生物活性下降，故益處不及生母母乳。

3 母乳對促進生長的局限性

雖然母乳是早產(chǎn)兒的最佳膳食，但必須添加母乳強化劑（human milk fortifier，HMF）才能為嬰兒提供充足的營養(yǎng)素來滿足其需求。未強化的母乳不能為早產(chǎn)兒提供充足的蛋白質(zhì)、能量、脂肪酸、礦物質(zhì)和其他微量元素，無法幫助其達到合適的胎兒生長曲線[17]。與足月兒母乳相比，早產(chǎn)兒母乳中含有更多的蛋白質(zhì)和能量，但這些宏量營養(yǎng)素的含量仍低于早產(chǎn)兒的推薦需求量。捐贈母乳的蛋白質(zhì)缺乏問題尤其嚴重，因為其主要來源于足月兒母親捐贈的混合母乳，這些母乳是在嬰兒出生數(shù)個月后才泵出的。此外，巴氏消毒過程可降低脂肪酸酶活性，可能降低脂肪消化率，從而進一步抑制生長[22]。由于早產(chǎn)兒一般是通過鼻胃管或口胃管喂養(yǎng)，故能量缺乏問題也較為嚴重。這種喂養(yǎng)方式減少了輸送給嬰兒的營養(yǎng)素，因為脂肪會黏在喂養(yǎng)管上，尤其采用較低的喂養(yǎng)速率時[19]。國外多項觀察性研究或隨機試驗顯示，配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒與生母母乳和捐贈母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相比，住院期間的生長速率更快，即使采用了HMF也是如此[23]。不過某些醫(yī)療中心，若采用適當?shù)膹娀?，母乳喂養(yǎng)可更快達到完全喂養(yǎng)，可幫助嬰兒更早轉(zhuǎn)出新生兒重癥監(jiān)護病房，這是因為配方奶喂養(yǎng)有利于建立早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受以及對其并發(fā)癥有預(yù)防效果。

4 母乳強化

4.1 適應(yīng)證和強化劑的類型 對于住院的極低出生體質(zhì)量兒和其他有生長障礙風(fēng)險的嬰兒，母乳喂養(yǎng)應(yīng)輔以復(fù)合營養(yǎng)素。應(yīng)在喂養(yǎng)前將HMF與母乳混合。市面上有多種強化劑，在某些方面存在差異：

液體狀vs.粉末狀：牛源HMF有液體狀和粉末狀兩種形式。粉末狀產(chǎn)品無法采用與液體狀產(chǎn)品相同的方式滅菌，因此有發(fā)生細菌污染的風(fēng)險，不過由于生產(chǎn)標準及廣泛檢測，該風(fēng)險很低。粉末狀HMF在美國以外的其他地區(qū)常用，且安全問題極小。此外還應(yīng)認識到，牛源液體狀HMF取代了一部分提供給嬰兒的母乳，因此與粉末狀HMF相比，降低了膳食中母乳的比例。

蛋白含量：市面銷售的HMF一般可補充至少中等或高水平的蛋白，每100 mL最終奶量增加1.0～2.2 g蛋白，即每100 mL強化母乳的總蛋白量為2.6～3.5 g。有證據(jù)表明，HMF蛋白含量在此范圍時，新生兒住院期間的體質(zhì)量增長可能小幅度增加。

酸化vs.非酸化：某些液體狀HMF的滅菌過程需要先酸化，然后熱處理。HMF曾引起早產(chǎn)兒出現(xiàn)一過性代謝性酸中毒，但沒有影響生長情況，所以該因素的臨床意義尚不明確[13]。

牛源vs.人源：另一種HMF來源于經(jīng)巴氏消毒的捐贈母乳（人源HMF）。人源HMF 相對于牛源HMF的優(yōu)勢尚未完全探明。人源HMF的潛在問題是費用高、不同機構(gòu)和國家獲取此類產(chǎn)品的途徑有差異，以及取代了嬰兒的一部分母乳攝入量。雖然一些醫(yī)療中心認為這些產(chǎn)品的成本太高而阻礙其應(yīng)用，但一項分析顯示，考慮到NEC和其他合并癥的治療費用高，采用人源HMF總體上是節(jié)約費用的。

微量營養(yǎng)素含量：HMF的微量營養(yǎng)素和維生素含量可能有差異，因此可能需要個體化補充。所有HMF都會補充鈣與磷以滿足早產(chǎn)兒的高需求量；但美國現(xiàn)有的HMF中這些礦物質(zhì)的含量略有不同，與歐洲的HMF相比也有差異。

脂質(zhì)：不同HMF的脂肪含量也不同。通常每強化100 mL母乳，除了母乳本身的脂質(zhì)含量外，粉末狀HMF可額外提供0.35～1 g的脂質(zhì)，而液體狀HMF可額外提供多達2.3 g[24]。

4.2 院內(nèi)使用強化劑 尚不明確啟動母乳強化的最佳時機。許多新生兒重癥監(jiān)護病房會在喂養(yǎng)量達到80～100 mL/（kg·d）時啟動強化，但有些則在喂養(yǎng)量更低時就啟動強化[2]。一些研究發(fā)現(xiàn)，在喂養(yǎng)量為20～40 mL/（kg·d）時開始添加人源HMF與喂養(yǎng)不耐受或NEC無關(guān)[21]。通常在早產(chǎn)兒住院全程持續(xù)給予強化，應(yīng)基于生長情況和其他營養(yǎng)狀況指標逐漸調(diào)整強化劑用量。

4.3 出院后使用強化劑 超過一半的極低出生體質(zhì)量兒在出院時存在宮外生長障礙。大多數(shù)醫(yī)師推薦出院回家后繼續(xù)強化母乳，以支持持續(xù)“追趕生長”。但是，尚無研究探討這種做法對生長和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響。在決定是否使用強化劑時，最好結(jié)合以下幾點綜合考慮：母親的哺乳目標、擠出母乳的瓶喂情況、采用強化劑還是配方奶以及嬰兒生長狀況。若嬰兒生長情況尚可，則可逐漸增加母親哺乳比例，而逐漸減少強化的基礎(chǔ)母乳喂養(yǎng)的比例。

5 小 結(jié)

目前已有研究表明，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的重要性。目前國內(nèi)外關(guān)于母乳強化劑的研究表明，加強母乳喂養(yǎng)既保持了母乳不可替代的免疫保護功能，并且還能同時滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需的能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和各種微量元素。但目前對母乳強化的時機和方法尚無明確結(jié)論，這方面的資料較少，早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)的最佳起點和安全合理有效的添加方法有待進一步探討和研究。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求存在個體差異，目前國內(nèi)針對早產(chǎn)兒個體母乳強化的研究資料較少，如何根據(jù)中國早產(chǎn)兒的生理特點制訂符合早產(chǎn)兒個性化的母乳強化方案是未來的研究目標。另外，隨著生殖技術(shù)的發(fā)展和國內(nèi)二胎政策的落地，早產(chǎn)兒的近期和長遠健康問題越來越值得關(guān)注，如早產(chǎn)兒出院后母乳強化喂養(yǎng)的時機、方法、添加營養(yǎng)素以及強化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的持續(xù)隨訪等方面需要深入的研究和探討。