PDCA循環(huán)護(hù)理管理對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能及日常生活能力的影響

李林香,羅素芹（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000）

腦梗死作為常見病癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，是目前危及人體健康、降低生活質(zhì)量的重要病因。隨著當(dāng)前人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)（睡眠不足，活動(dòng)量減少，暴飲暴食，高油、高糖、高鹽食物的過量攝入等）的改變，腦梗死呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，給中青年人群生活及健康帶來一定的危害[1-3]。所以，積極治療腦梗死尤為重要。然而患者受肢體活動(dòng)受限、治療復(fù)雜等影響，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的情緒障礙，降低治療依從性，不利于機(jī)體恢復(fù)。因此，給予患者高質(zhì)量護(hù)理顯得尤為重要。PDCA循環(huán)護(hù)理管理作為新型管理方法，在護(hù)理領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，并取得了明顯成效。本文以我院腦梗死患者為例，探究PDCA循環(huán)護(hù)理管理對(duì)其身心的影響及改善神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

1.1.1 樣本來源 本研究入組對(duì)象為我院2021年1月-2022年8月期間接診的96例腦梗死患者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，積極配合；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查（顱腦CT、MRI等）確診；③入組對(duì)象知曉研究，積極加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙；②合并心理疾患、占位性病變等；③患病前有肢體障礙。

結(jié)合研究篩選條件，將我院2年期間接診的腦梗死患者匯總納入96例，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組。對(duì)照組（n=48）中男性患者28例、女性患者20例；年齡區(qū)間29-73歲，平均年齡（39.89±4.51）歲，合并癥為高血壓20例、糖尿病14例、高血脂癥10例、其他4例。觀察組中男性患者30例、女性患者18例；年齡區(qū)間31-73歲，平均年齡（41.35±5.11）歲，合并癥為高血壓18例、糖尿病15例、高血脂癥9例、其他6例。經(jīng)比較，兩組入組對(duì)象在性別結(jié)構(gòu)、平均年齡、平均病程方面的差異接近（均P＞0.05）。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，即主動(dòng)與患者交談，詢問并記錄基本情況（年齡、既往疾病史、用藥史等），以及評(píng)估患者身體狀況、病情程度等，安排環(huán)境舒適的病房，指導(dǎo)其進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)行對(duì)癥治療，注意觀察治療情況及患者病情變化，針對(duì)異常問題，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生并配合處理。此外，簡(jiǎn)單介紹疾病知識(shí)、良肢體位擺放的目的、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的重要性，強(qiáng)調(diào)良好的心理狀態(tài)對(duì)其病情恢復(fù)的積極影響意義，必要時(shí)向其介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者康復(fù)信心；鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者早期鍛煉，先局部按摩，再隨著病情恢復(fù)情況，進(jìn)行小幅度被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過渡至主動(dòng)活動(dòng)，包括床上練習(xí)、平衡練習(xí)、站立練習(xí)等，視情況增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間，以及鼓勵(lì)患者完成日常行為活動(dòng)，如穿衣、進(jìn)食。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以PDCA循環(huán)護(hù)理管理，具體內(nèi)容如下：（1）成立PDCA循環(huán)護(hù)理小組，成員為一名護(hù)士長(zhǎng)、一名康復(fù)師、一名心理醫(yī)生、一名營(yíng)養(yǎng)師及4-5名護(hù)理人員，均具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、良好的心理素質(zhì)、溝通能力、獨(dú)自處理問題能力等，已參與過相關(guān)培訓(xùn)，其中護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生依照《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)》，明確成員各自工作職責(zé)、內(nèi)容，形成監(jiān)督機(jī)制，另外結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及腦卒中的臨床特點(diǎn)、護(hù)理現(xiàn)狀、患者康復(fù)需求及自身工作經(jīng)驗(yàn)、PDCA循環(huán)理念及應(yīng)用現(xiàn)狀等，制定護(hù)理方案，而護(hù)理人員則負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理項(xiàng)目。（2）護(hù)理內(nèi)容：①計(jì)劃階段：全面分析當(dāng)前腦卒中患者護(hù)理狀況，確定存在的護(hù)理問題：a.情緒障礙；b.對(duì)疾病缺乏認(rèn)知；c.肢體功能障礙；d.飲食改變等。②實(shí)施階段：結(jié)合上述“問題”，采取相應(yīng)的干預(yù)護(hù)理措施，與患者主動(dòng)交談，結(jié)合其性格特征、心理狀況等進(jìn)行干預(yù)。鎮(zhèn)靜期，對(duì)患者進(jìn)行自我介紹，使用敬稱，并介紹周圍環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人業(yè)務(wù)水平及成就等，使之盡快適應(yīng)周圍環(huán)境，并接受“患者”這一角色；否認(rèn)期，為患者營(yíng)造輕松的談話氛圍，耐心解答患者提出的疑問，以及認(rèn)真傾聽患者闡述內(nèi)心想法，引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者正確看待可能面臨的困境，注意尊重、理解患者，另外安排家屬多陪伴、安撫、關(guān)心患者；獨(dú)立期，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，并增強(qiáng)其對(duì)自我價(jià)值的正確認(rèn)識(shí)，保持自尊、自信，早日回歸社會(huì)。健康教育，結(jié)合患者對(duì)疾病的了解程度、接受能力等，采取播放視頻、發(fā)放健康手冊(cè)等方式介紹疾病知識(shí)（病因、發(fā)病率、誘因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的臨床轉(zhuǎn)歸等），此過程中保持語言通俗易懂、語調(diào)低、語速慢，避免加重患者不適感，必要時(shí)列舉治療成功案例，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。功能鍛煉，先進(jìn)行良肢體位的擺放，如健側(cè)側(cè)臥位，保持患者軀干與床面呈90°，患側(cè)肩腳帶前伸，以肩部屈曲90°-130°為宜，伸展肘、腕部；患側(cè)側(cè)臥位，保持患者軀干稍微后仰，取一個(gè)軟枕墊在其后方，前伸患側(cè)肩腳帶，呈屈曲90°-130°，伸展患肘，前臂旋后，手自然背屈，隨著病情恢復(fù)程度，繼續(xù)進(jìn)行大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)及患側(cè)肢體的主被動(dòng)活動(dòng)，25min/次，2次/d，逐漸過渡至床上訓(xùn)練（坐起、平衡訓(xùn)練等），再逐漸過渡至站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯、繞圈及日常活動(dòng)訓(xùn)練（穿脫衣/褲子、穿襪子、如廁、梳頭發(fā)等），對(duì)患者取得康復(fù)成果予以贊揚(yáng)、肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，同時(shí)囑咐家屬督促、陪伴患者鍛煉。飲食改變，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽鍛煉（舌頭上抬、彎曲、頂上顎），強(qiáng)化舌頭肌肉力量，結(jié)合吞咽功能恢復(fù)情況，選擇適宜的食物、進(jìn)食的體位及用量，注意遵循少食多餐原則。此外，做好出院時(shí)的健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉、健康飲食的重要性，囑咐患者時(shí)刻保持健康、樂觀向上的心態(tài)，按時(shí)就診復(fù)查。③檢查階段：護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查護(hù)理落實(shí)情況，評(píng)價(jià)護(hù)理效果，以及確定護(hù)理人員有無掌握指導(dǎo)內(nèi)容并及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析可能存在的護(hù)理問題。④處理階段：針對(duì)存在的護(hù)理問題，以早會(huì)形式進(jìn)行分析、討論，確定原因，以指導(dǎo)采取針對(duì)性解決措施，從而促進(jìn)腦梗死患者護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)性發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理后，評(píng)價(jià)患者心理彈性水平、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力、護(hù)理滿意度。

1.3.1 心理彈性水平 于護(hù)理前后對(duì)患者進(jìn)行心理彈性量表（CD-RISC）測(cè)評(píng)，共3個(gè)維度（樂觀性、堅(jiān)韌性、自強(qiáng)），包括25個(gè)項(xiàng)目，按照5分制計(jì)算得分，總分為125分，分值越高則心理彈性越好。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度 于護(hù)理前后對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分量表測(cè)試，總分42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力 于護(hù)理前后對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)，工具為ADL量表，分為基本生活活動(dòng)能力（BADL）、輔助生活活動(dòng)能力（IADL），其中BADL總分60分；IADL總分126分，分值越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

1.3.4 護(hù)理滿意度 于護(hù)理后采取問卷形式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意狀況，工具為本院自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理滿意度調(diào)查表》，共發(fā)放96份問卷，指導(dǎo)患者如實(shí)填寫，總分100分，分為：①滿意為80-100分；②較滿意為60-79分；③不滿意為＜60分。滿意度=滿意率+較滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理彈性水平的比較 與護(hù)理前比較，對(duì)照組、觀察組CD-RISC評(píng)分均增加（P＜0.05），其中觀察組增加幅度更顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理彈性水平的比較(,分)

表1 兩組心理彈性水平的比較(,分)

注：與護(hù)理前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損程度的比較 與護(hù)理前比較，對(duì)照組、觀察組NIHSS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組降低更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度的比較(,分)

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度的比較(,分)

注：與護(hù)理前比較，bP＜0.05。

2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較 與護(hù)理前比較，觀察組與對(duì)照組BADL評(píng)分、IADL評(píng)分均明顯增加（P＜0.05），其中觀察組增加幅度更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較(,分)

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較(,分)

注：與護(hù)理前比較，cP＜0.05。

2.4 兩組護(hù)理滿意度的比較 護(hù)理后，觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度的比較[例(%)]

3 討論

腦梗死作為常見的嚴(yán)重疾病，給我國(guó)居民健康帶來極大危害。近些年，我國(guó)腦梗死發(fā)病率增高，并呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，表現(xiàn)為吞咽障礙、肢體障礙、認(rèn)知障礙等，給患者個(gè)人身心健康帶來危害，同時(shí)也加重了家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。所以，做好腦梗死患者的護(hù)理尤為重要。

PDCA循環(huán)護(hù)理管理是一種使護(hù)理人員參與計(jì)劃設(shè)計(jì)、實(shí)施持續(xù)改進(jìn)流程，以達(dá)到符合/超過人們期望的高質(zhì)量健康服務(wù)的目的[6-8]。結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，臨床認(rèn)為PDCA循環(huán)的“一環(huán)套一環(huán)螺旋式上升”特點(diǎn)符合護(hù)理管理流程標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作更系統(tǒng)化、科學(xué)化，可達(dá)到與實(shí)際護(hù)理工作真正配合的目的。

情感障礙是腦梗死患者的常見問題之一，調(diào)查顯示21%-47%的腦梗死患者伴有不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失眠等，隨著病程延長(zhǎng)，可影響治療效果，不利于預(yù)后恢復(fù)。研究中對(duì)患者心理彈性水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組CDRISC評(píng)分較對(duì)照組高，表示PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式對(duì)患者心理彈性水平具備一定的改善作用，使之以健康的心理狀態(tài)面對(duì)疾病及未來生活。原因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理對(duì)患者心理需求缺乏重視，而PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式執(zhí)行環(huán)節(jié)依據(jù)計(jì)劃對(duì)患者目前護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、發(fā)現(xiàn)并總結(jié)問題；于實(shí)施環(huán)節(jié)針對(duì)患者存在的情感障礙問題進(jìn)行分析，結(jié)合不同時(shí)期予以患者針對(duì)性心理疏導(dǎo)、個(gè)體化健康教育，同時(shí)調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)作用，幫助患者擺脫心理障礙產(chǎn)生的困擾，使其重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；檢查環(huán)節(jié)抽查護(hù)理情況、評(píng)估護(hù)理效果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的不足之處；處理環(huán)節(jié)針對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、處理，以及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，重新調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，并在下一個(gè)循環(huán)工作中開展。結(jié)合上述分析，認(rèn)為依照“計(jì)劃”、“實(shí)施”、“檢查”、“處理”環(huán)節(jié)對(duì)患者提供更為規(guī)范化、有效化的心理干預(yù)、健康教育等，可有效提升患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)心理韌性，緩解負(fù)面情緒，消除思想負(fù)擔(dān)。

研究中針對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行觀察、分析，發(fā)現(xiàn)觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，BADL評(píng)分、IADL評(píng)分高于對(duì)照組，表明PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度的改善、日常生活活動(dòng)能力的提高具有良好的促進(jìn)作用，較常規(guī)護(hù)理效果更好。原因?yàn)镻DCA循環(huán)護(hù)理管理模式可明確腦梗死患者存在的護(hù)理問題，有針對(duì)性地采取解決措施，以及合理處理計(jì)劃的缺陷、實(shí)施存在的局限等，從而強(qiáng)化腦梗死護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理效果[9-10]。在落實(shí)PDCA循環(huán)護(hù)理管理中針對(duì)患者存在的肢體障礙、飲食改變問題，引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持肢體康復(fù)鍛煉，有利于刺激運(yùn)動(dòng)通路的各個(gè)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)興奮性并獲得運(yùn)動(dòng)輸出，從而減輕神經(jīng)功能缺損程度，增強(qiáng)肢體肌肉力量，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高日常生活活動(dòng)能力。此外，在指導(dǎo)患者吞咽功能鍛煉基礎(chǔ)上選擇合適的食物，以及嚴(yán)格控制食物攝入量、進(jìn)食體位等，可有效滿足機(jī)體對(duì)能量營(yíng)養(yǎng)的需求，增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

護(hù)理滿意度是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。研究中以問卷形式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，說明PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式有利于提高患者滿意度。原因?yàn)镻DCA循環(huán)護(hù)理管理模式對(duì)護(hù)理人員的要求、標(biāo)準(zhǔn)更高，要求其具備專業(yè)素質(zhì)，熟練掌握各項(xiàng)操作技能，以及增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，使其在護(hù)理中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提供更為規(guī)范、全面的護(hù)理措施，從而針對(duì)性地解決患者心理障礙、肢體障礙、飲食改變及疾病知識(shí)缺乏等問題，滿足其多層面需求，使其對(duì)護(hù)理予以高度的評(píng)價(jià)。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式的應(yīng)用可取得較理想的作用效果。與常規(guī)護(hù)理比較，更有利于提高患者心理彈性水平，以及促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力，從而對(duì)護(hù)理感到滿意，值得進(jìn)行推廣。