細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場評價(jià)在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉蓉,王亞霓,史維晨,王新峰,劉偉,胡建功（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250）

在我國，肺癌已成為惡性腫瘤死亡的首位原因，而且發(fā)病率和死亡率仍在迅速上升。70%的肺癌患者在就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展到晚期，難以治愈[1]。及時(shí)的診斷對于提高患者的生存率有著非常重要的作用。EBUS技術(shù)的普及促進(jìn)了診斷性介入肺臟病學(xué)的蓬勃發(fā)展。作為一種快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，診斷性介入肺臟病學(xué)的快速現(xiàn)場評價(jià)（ROSE）技術(shù)的應(yīng)用越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視[2]。為觀察其應(yīng)用意義，本文對我院的部分ROSE病例進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017年1月-2022年11月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科送檢的246例ROSE標(biāo)本為觀察對象，另外選取51例GCD標(biāo)本作為對照。所有病例均經(jīng)組織學(xué)診斷證實(shí)。標(biāo)本均使用粘附性載玻片，每份標(biāo)本涂片3張以上，涂好的玻片立即置于95%乙醇中固定并即刻送病理科。

1.2 試劑 巴氏染液購自貝索生物技術(shù)有限公司，粘附性載玻片為世泰公司生產(chǎn)。

1.3 染色方法 染色采用快速巴氏染色方法[3]。染色步驟如下：①95%乙醇（運(yùn)送時(shí)）；②75%乙醇10s；③水慢6下；④蘇木精液20s；⑤流水洗去蘇木精液慢6下；⑥95%乙醇慢6下；⑦橘黃G5s；⑧95%乙醇慢6下；⑨EA50染色5s；⑩95%乙醇慢6下；無水乙醇慢6下；二甲苯15s；中性樹膠封固，全部染色過程自接受標(biāo)本起總時(shí)長小于2min。

1.4 結(jié)果判斷 以見到可疑惡性腫瘤細(xì)胞、高度可疑惡性腫瘤細(xì)胞、惡性腫瘤細(xì)胞視為診斷陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0軟件，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)；ROSE技術(shù)與組織學(xué)診斷一致性比較采用Kappa（κ）一致性檢測。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 246例行ROSE檢查的患者中，男164例（66.67%），女82例（33.33%）。年齡范圍32-86歲，平均年齡65.24歲。

2.2 ROSE組及GCD組評價(jià)結(jié)果 根據(jù)ROSE及GCD結(jié)果與組織學(xué)診斷結(jié)果是否一致將全部病例分為真陽性、假陽性、假陰性及真陰性。ROSE組真陽性171例、假陽性8例、假陰性11例，真陰性56例。診斷靈敏度為93.96%（包括即刻二次送檢21例），特異度87.50%，診斷準(zhǔn)確率92.28%。GCD組真陽性27例、假陽性2例、假陰性7例、真陰性15例。診斷靈敏度為79.41%，特異度88.24%，診斷準(zhǔn)確率82.35%。ROSE組診斷靈敏度高于GCD組（見表1），兩組間特異度及診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.007、3.779，P均＞0.05）。

表1 ROSE組及GCD組診斷靈敏度比較

2.3 ROSE細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷一致性比較 ROSE細(xì)胞學(xué)評估結(jié)果與后續(xù)組織學(xué)診斷結(jié)果如表2所示。κ一致性檢測顯示兩種方法具有一致性，且一致性較好（κ=0.802，P＜0.01）。

表2 ROSE細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷一致性比較

2.4 病理診斷結(jié)果 ROSE病例中，182例為惡性腫瘤，其中鱗癌68例，腺癌47例，小細(xì)胞癌55例，大細(xì)胞癌1例，其他神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，鱗癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化2例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例，轉(zhuǎn)移性腺癌（乳腺及結(jié)腸來源）3例，活檢組織腫瘤成分過少而未能分型3例。64例為良性病變。

3 討論

ROSE技術(shù)在國外開展已有近三十年的歷史。它是介入檢查過程中在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，現(xiàn)場對穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片和染色，然后由細(xì)胞病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師進(jìn)行快速評價(jià)，向操作者實(shí)時(shí)反饋穿刺是否成功，并提供初步診斷的一種方法。一般認(rèn)為，支氣管鏡及EBUS的操作有了它的幫助可以使活檢標(biāo)本取樣部位更精確，提高了診斷率，縮短了診斷時(shí)間，使重復(fù)操作機(jī)會最小，從而減少有創(chuàng)性檢查的次數(shù)及患者多次穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整診療方案，為患者的及時(shí)治療贏得時(shí)間，達(dá)到最好的治療效果。同時(shí)也可以為患者節(jié)約費(fèi)用，減少患者的等待焦慮[4]。

有研究顯示，常規(guī)的經(jīng)支氣管針吸活檢（c-TBNA）聯(lián)合ROSE的敏感度是78%，平均操作時(shí)間是18.4分鐘，沒有并發(fā)癥發(fā)生。c-TBNA聯(lián)合ROSE是安全、靈敏、經(jīng)濟(jì)、有效的檢查方法[5]。常規(guī)支氣管鏡下未能診斷的病例，EBUS聯(lián)合ROSE檢查支氣管和縱膈惡性腫瘤敏感度為95%，可促進(jìn)肺癌的診斷和分期[6]。而且，ROSE對惡性疾病的診斷精確度要高于良性疾病[7]。

一項(xiàng)關(guān)于外周型肺癌的回顧性分析中，EBUS引導(dǎo)下的腫物穿刺聯(lián)合ROSE檢查顯示，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為88.6%、65.9%、81.2%、77.7%和80.1%[8]?？紤]到場所及成本的原因，國外多由臨床醫(yī)師進(jìn)行初步診斷。有研究應(yīng)用遠(yuǎn)程細(xì)胞學(xué)診斷，由病理學(xué)專家參與，敏感度為93%，診斷率提升了6.7%，證明病理醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷是更有效的[9]。

關(guān)于ROSE是否能增加介入診斷陽性率，目前尚存爭議。有研究認(rèn)為，ROSE既不能增加診斷率也不能節(jié)省TBNA操作時(shí)間，但可以減少EBUS-TBNA 操作次數(shù)及TBNA常規(guī)活檢中額外的支氣管程序而做出最后的診斷[10]。本組病例中診斷敏感度為93.96%，與前述研究結(jié)果相近。即刻二次送檢的21例中，12例第一次送檢為未見腫瘤細(xì)胞或檢見核異質(zhì)細(xì)胞，內(nèi)鏡醫(yī)師調(diào)整取材部位后第二次送檢獲得陽性結(jié)果，并與后續(xù)活檢病理結(jié)果一致，充分顯示ROSE有助于內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)修正活檢取材部位及方式，彌補(bǔ)了GCD的不足，對于提高診斷敏感度具有重要意義。

研究認(rèn)為，ROSE是安全有效的，因?yàn)樗朔朔窃\斷陰性樣本面臨的問題，如：標(biāo)本不充足，只包含黏液、呼吸上皮或血液的標(biāo)本[11]。本研究有少量涂片診斷效果欠佳，出現(xiàn)假陰性病例11例，可能與標(biāo)本獲取部位欠佳、取材部位細(xì)胞有退變、細(xì)胞擠壓、涂抹不均勻、紅細(xì)胞數(shù)量過多、操作出血過多導(dǎo)致活檢困難等有關(guān)，這也需要提醒相關(guān)臨床醫(yī)師注意并不斷修正取材手法。此外，ROSE陰性者中，有一例肺腺癌患者，活檢組織切片主要為瘢痕組織，僅見少許腺癌成分散在，這反映了組織學(xué)標(biāo)本的特殊性可能會為ROSE或常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷增加困難。

本組病例出現(xiàn)假陽性8例，其中4例為淋巴結(jié)穿刺ROSE標(biāo)本。標(biāo)本中大量的淋巴細(xì)胞固定不充分可能被誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞，尤其與小細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較難區(qū)分。組織學(xué)結(jié)果提示肺結(jié)核及機(jī)化性肺炎各一例，可能與類上皮細(xì)胞、增生的肺泡上皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞有一定的異型性有關(guān)。另外兩例對照組織學(xué)考慮為非典型增生的上皮細(xì)胞。這就要求診斷醫(yī)師充分了解并結(jié)合相關(guān)臨床資料，嚴(yán)格掌握惡性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征，并注意與上述細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒別，不斷積累更多ROSE的診斷經(jīng)驗(yàn)。

研究中觀察到腫瘤細(xì)胞的惡性形態(tài)學(xué)特征包括：細(xì)胞及細(xì)胞核體積增大、大小不等、出現(xiàn)多核甚至巨核細(xì)胞，核質(zhì)比增大、核形態(tài)不規(guī)則甚至帶有棱角，染色質(zhì)增粗、粗細(xì)不等，核仁增大及出現(xiàn)多個(gè)核仁，核膜增厚，核分裂象增多及病理性核分裂象，背景中有壞死。其中細(xì)胞核、質(zhì)的形態(tài)特征對惡性腫瘤的診斷起著最重要的作用。有研究報(bào)道，腺癌往往顯示明顯的核仁和小或中等大的細(xì)胞簇，胞漿可有空泡；鱗癌多存在≥50%的壞死和大的細(xì)胞簇，胞漿嗜酸性且較寬，而單個(gè)細(xì)胞核散在、粉塵狀染色質(zhì)、胞漿稀少及≤50%的壞死是小細(xì)胞癌的特征[12]。這也為ROSE檢查進(jìn)行組織學(xué)分型提供了重要的參考依據(jù)。但少量腫瘤細(xì)胞過少的病例只能根據(jù)細(xì)胞異型性并結(jié)合臨床資料，做出傾向性診斷。

我院內(nèi)鏡室與病理實(shí)驗(yàn)室毗鄰，標(biāo)本運(yùn)送方便，這為病理醫(yī)師進(jìn)行ROSE工作提供了便捷的環(huán)境，在數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)出診斷報(bào)告。同時(shí)也不必在內(nèi)鏡室另設(shè)染色設(shè)備，不但節(jié)省了操作空間，而且非常有利于生物安全，從經(jīng)濟(jì)上考慮也是有益的。由于病理醫(yī)師資質(zhì)完備，診斷經(jīng)驗(yàn)豐富，直接參與ROSE工作，可以明顯促進(jìn)與呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師的溝通交流，克服臨床醫(yī)師病理診斷認(rèn)識上的局限，提高內(nèi)鏡醫(yī)師的取材效率。溝通后所獲信息為綜合分析病情、判讀玻片提供了不可或缺的支持，診斷率也能明顯提高，進(jìn)而使內(nèi)鏡醫(yī)師獲得更加有力的可靠依據(jù)?？焖侔褪先旧ㄒ部朔似渌焖偃旧椒ǖ娜毕?，在保證染色速度的前提下，使病理醫(yī)師作出熟練、便捷的判讀。綜合考慮，病理醫(yī)師進(jìn)行ROSE工作實(shí)際價(jià)值更大。需要指出的是，ROSE檢查要提前向病理科預(yù)約，由病理醫(yī)師進(jìn)行初步準(zhǔn)備，以提高工作效率。

EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE檢查具有創(chuàng)傷小、簡單快速、安全可靠、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，可為臨床肺癌早期診斷提供重要依據(jù)，符合我國國情，也便于推廣。ROSE能促進(jìn)呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師更好的溝通合作，更有助于相關(guān)技術(shù)的深入開展。而更多的經(jīng)驗(yàn)還需要相關(guān)數(shù)據(jù)的不斷積累。