安寧療護(hù)中護(hù)士對(duì)終末期腫瘤患者死亡情緒體驗(yàn)的質(zhì)性研究

鐘衛(wèi)暉,林珍珍,任娜（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院,江西 吉安 343000）

隨著社會(huì)發(fā)展，惡性腫瘤已成為我國(guó)居民的主要死因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年約有300萬(wàn)人死于各種惡性腫瘤[1]。惡性腫瘤在早期不易被察覺，而進(jìn)展至晚期時(shí)則已錯(cuò)過最佳的治療機(jī)會(huì)。據(jù)研究，對(duì)于終末期惡性腫瘤患者，常規(guī)抗癌手段不僅無(wú)法讓患者有效延長(zhǎng)生命，反而會(huì)降低其生存質(zhì)量，增加患者痛苦與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此醫(yī)學(xué)界漸漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維的局限性，由一味關(guān)注患者生存時(shí)間的治療方式開始轉(zhuǎn)向，安寧療護(hù)的概念開始形成。安寧療護(hù)是指為終末期患者提供身體、心理等多方面的護(hù)理，以提高患者的生命質(zhì)量，使患者有尊嚴(yán)地走到人生終點(diǎn)[3]。安寧療護(hù)順應(yīng)了眾多終末期癌癥患者的需求，但我國(guó)安寧療護(hù)模式仍處于發(fā)展階段，許多問題尚待解決。由于安寧療護(hù)的職業(yè)特性，醫(yī)護(hù)人員與終末期患者接觸密切，常需要面對(duì)患者死亡的結(jié)局，據(jù)研究，提供安寧療護(hù)的護(hù)士普遍因患者死亡有過悲痛情緒[4]。死亡帶來(lái)的刺激可能影響護(hù)士的認(rèn)知和情緒，并帶來(lái)一些工作、生活上的改變，除此之外還會(huì)直接影響護(hù)理質(zhì)量[5]。而安寧療護(hù)中的死亡刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于普通護(hù)理，因此研究安寧療護(hù)護(hù)士面對(duì)死亡的困難，并建立相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施具有重大意義。但目前研究多注重于終末期患者的心理，關(guān)于護(hù)理人員面對(duì)死亡事件的情緒研究卻較少，為此本研究采用質(zhì)性研究，了解安寧療護(hù)中護(hù)士對(duì)終末期腫瘤患者死亡事件的情緒體驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法，于2022年1月-2022年6月選擇我院腫瘤科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并在職；②從事安寧療護(hù)相關(guān)工作≥1年；③為終末期腫瘤患者提供安寧療護(hù)；④經(jīng)歷過患者去世；⑤同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士。以信息飽和原則[6]確定樣本量。最終訪談11名護(hù)士，均為女性，年齡23-46歲，安寧療護(hù)工作年限1-22年，均無(wú)宗教信仰，均知情且同意參與研究，訪談對(duì)象一般資料見表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及咨詢專家的基礎(chǔ)上初步制定訪談大綱，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的2名安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談情況修訂初版訪談大綱，制定最終版提綱，包括問題：①面對(duì)患者死亡，您的內(nèi)心有哪些感受？有什么讓您印象深刻的事件？②您是如何應(yīng)對(duì)這些情緒感受的？③這些情緒感受對(duì)您有什么影響？④您覺得應(yīng)對(duì)患者死亡最大的困難是什么？最想獲得什么幫助？

1.2.2 資料收集 提前與受訪者約定時(shí)間和地點(diǎn)，訪談時(shí)間控制在30-60min，選擇安靜、不受干擾的地點(diǎn)。采訪者經(jīng)過專業(yè)質(zhì)性研究訓(xùn)練，在談話正式開始之前，采訪者向受訪者說明此次訪談的目的、過程、意義等，并承諾保密，告知受訪者在研究中有隨時(shí)退出的權(quán)利，受訪者簽署書面知情同意書，錄音前征得受訪者同意。開始談話后全程錄音，訪談采取半結(jié)構(gòu)式，圍繞提綱對(duì)受訪者進(jìn)行提問，過程中可靈活調(diào)整問題順序和內(nèi)容，鼓勵(lì)受訪者分享自己的感受，重點(diǎn)探究提綱中的問題。關(guān)注對(duì)方情緒、狀態(tài)、動(dòng)作、語(yǔ)調(diào)，記錄非語(yǔ)言信息，當(dāng)訪談內(nèi)容無(wú)新信息出現(xiàn)，確定資料信息飽和后結(jié)束訪談。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后當(dāng)日整理信息，將語(yǔ)音信息轉(zhuǎn)錄成文字，與非語(yǔ)音信息一起核對(duì)，并在3日內(nèi)將資料返給受訪者確認(rèn)，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行資料分析。本研究采用解釋現(xiàn)象學(xué)研究方法[7]進(jìn)行分析，先閱讀個(gè)案所有資料進(jìn)行分析，歸納出主題，再分析主題之間的關(guān)聯(lián)；完成后分析下一個(gè)對(duì)象，尋找對(duì)象間共同的主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 為保證研究質(zhì)量，采取以下質(zhì)量控制措施：①采訪者事先進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓(xùn)，學(xué)習(xí)訪談技巧；②訪談與訪談提綱的制定經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢與預(yù)訪談，符合實(shí)際情況；③選取對(duì)象在年齡、工作年限上比較有代表性；④采訪者在訪談中不持有任何個(gè)人情緒，不提出任何帶有個(gè)人價(jià)值觀導(dǎo)向與誘導(dǎo)性問題；⑤采訪過程全程錄音，整理資料后向受訪者求證，保證資料準(zhǔn)確性；⑥采訪與分析資料均由兩名研究者進(jìn)行，保持客觀原則，不帶有個(gè)人主觀的評(píng)判；⑦兩名研究者對(duì)資料分別進(jìn)行整理和編碼，對(duì)差異進(jìn)行探討，確定主題和結(jié)論。

2 結(jié)果

本研究將結(jié)果歸納為安寧療護(hù)護(hù)士面對(duì)終末期腫瘤患者死亡的情感體驗(yàn)、應(yīng)對(duì)方式、對(duì)生活影響、困難與需求四個(gè)方面。

2.1 情感體驗(yàn)

2.1.1 不安恐懼感 人體在面對(duì)外部應(yīng)激源時(shí)會(huì)自然產(chǎn)生恐懼、緊張等情緒，此種現(xiàn)象多在初次接觸患者死亡時(shí)發(fā)生，工作年限短的護(hù)士更易出現(xiàn)此類情緒。N7：“我爺爺去世的時(shí)候我才五六歲，那個(gè)時(shí)候不懂事，對(duì)死亡沒有什么深刻印象。直到第一次面對(duì)即將死亡的病人，才知道死亡離我這么近，我現(xiàn)在幫忙整理的時(shí)候還是有點(diǎn)不敢看患者的臉，記得有一次手碰到（患者）皮膚，那種發(fā)冷的感覺我一直忘不了?！盢1：“我讀書的時(shí)候也見過逝者，但是正式工作才發(fā)現(xiàn)這和直面別人的死亡是兩回事。我看著會(huì)哭會(huì)笑的人一下子變成了一具沒有任何反應(yīng)的尸體，皮膚完全沒有血色，看起來(lái)有點(diǎn)泛綠，這確實(shí)讓我有點(diǎn)害怕，不能細(xì)想，人生有時(shí)候真的太殘忍了?！盢3：“我剛工作幾個(gè)月時(shí)就遇到一位和我年紀(jì)差不多的患者，其實(shí)那個(gè)時(shí)候他已經(jīng)快不行了，我也有心理準(zhǔn)備，但是聽到他去世的消息時(shí)還是忍不住流眼淚，覺得人好脆弱，忍不住擔(dān)心自己或者身邊的人也會(huì)突然這樣。”N10：“怎么能不害怕呢，這么多年其實(shí)已經(jīng)習(xí)慣了，但是有時(shí)候遇到和自己孩子年齡相仿的病人去世還是會(huì)睡不著覺?！?/p>

2.1.2 悲傷失落感 終末期腫瘤患者在安寧療護(hù)下度過生命最后一段時(shí)間，與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系緊密，大部分訪談對(duì)象都表示自己面對(duì)護(hù)理的病人離世感到悲傷或失落。N2：“我記得以前照顧一個(gè)奶奶，他們一家人都很好，有說有笑的，那個(gè)奶奶清醒的時(shí)候還總是說我像她孫女。后來(lái)她去世那天，我看著那張空床覺得很恍惚，病房一下子空蕩蕩的?！盢6：“也說不上有多難過，畢竟這些患者的情況我們是有心理準(zhǔn)備的，只是這么多年看見一批又一批患者離開，有些說不出的感覺，我們這一行就是注定會(huì)跟許多人告別。”N11：“以前遇到過一個(gè)性格很開朗的病人，很多次查房的時(shí)候都看見他在和別人興致勃勃地聊天，見我進(jìn)來(lái)會(huì)笑著打招呼。我當(dāng)時(shí)都有一種他要痊愈的錯(cuò)覺，但是后面他病情惡化得很快，才幾天時(shí)間就下不了床了，我記得他去世的前一天晚上疼得用手使勁捶頭，但是發(fā)不出聲音……現(xiàn)在我想起這個(gè)事還覺得心里難受?！盢3：“只要有病人去世我就會(huì)覺得心里不舒服，尤其聽到逝者家屬的哭聲，我也想哭?！盢8：“這些事情平常不會(huì)太影響生活，只是心情不好的時(shí)候會(huì)忍不住想，以后也要這樣面對(duì)自己親人的離開，很沉重的感覺。”

2.1.3 無(wú)助感 受訪者在面對(duì)患者去世時(shí)普遍存在無(wú)助感。資歷較淺的護(hù)士主要因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的經(jīng)歷，不知如何應(yīng)對(duì)死亡以及患者家屬。有一定經(jīng)歷的護(hù)士無(wú)助感則是來(lái)源于對(duì)死亡本身的無(wú)能為力。N1：“剛來(lái)的時(shí)候我有點(diǎn)害怕面對(duì)死者家屬，害怕自己說錯(cuò)話，又覺得什么都不說不太好?！盢7：“我第一次碰到患者去世的時(shí)候心情很慌亂，感覺處理得不夠好。尤其在面對(duì)家屬的時(shí)候有點(diǎn)不知所措，看著他們痛苦的樣子我想去安慰但又不知道該做什么?！盢5：“病人去世后我聽見家屬一遍遍喊他（逝者）的名字，但是沒辦法，現(xiàn)在醫(yī)療水平提高了，但還是有很多沒辦法的事情。”N4：“我遇見過一些年輕的患者，最小的才幾歲，他們的人生才剛剛開始，你看著他們很難相信這就是他們生命的盡頭了。前一段時(shí)間病房有個(gè)小娃娃哭著說他不想和爸爸媽媽分開，我聽著都感覺心酸，只能盡力做好自己的工作，但是死亡這件事情，真的很無(wú)力?！?/p>

2.1.4 麻木 部分受訪者表示因?yàn)楣ぷ鲏毫?、?jīng)歷太多生離死別等原因，對(duì)患者的離去感到麻木。N9：“這種事情（患者死亡）發(fā)生太多了，我不知道自己是什么心情，每天忙這忙那的，沒時(shí)間想這些。”N5：“太多事情需要操心了，有時(shí)候感覺好累，情緒、精力都被抽空了一樣，別人開心不開心都沒什么觸動(dòng)，可能是麻木了吧?！?/p>

2.2 應(yīng)對(duì)方式

2.2.1 放松心情 大部分受訪對(duì)象表示自己有釋放壓力的途徑，讓自己從病人死亡的負(fù)性情緒中脫離出來(lái)。N1：“有時(shí)候會(huì)約朋友去逛街、吃飯，或者去旅行改變一下狀態(tài)，現(xiàn)在有疫情就下班回去看看搞笑綜藝和電視劇，讓自己多接觸點(diǎn)東西，不能總是想著這些。”N2：“家里養(yǎng)了3只貓，平?；厝ズ拓埻嬉煌婢透杏X開心了不少，自己會(huì)做一些手工藝品，比如毛氈，做的時(shí)候什么都不想，心情就平靜下來(lái)了?！盢5：“我喜歡回去泡個(gè)熱水澡，聽一些輕音樂，睡一覺起來(lái)精神會(huì)好很多?！盢7：“吃點(diǎn)東西，燒烤、奶茶都可以?！盢8：“有時(shí)間會(huì)去跑步健身，自己身體狀態(tài)好了精神會(huì)好不少。”N10：“我有時(shí)間就會(huì)和家人在一起，自己琢磨廚藝，給他們做好吃的，喜歡聽女兒講她學(xué)校里的事情，看著她開心的樣子我就覺得滿足，工作上那些悲傷的事情就淡化很多?！?/p>

2.2.2 傾訴 受訪對(duì)象均表示自己有傾訴的需求，大部分訪問對(duì)象會(huì)選擇向同事或朋友傾訴，尋求情感支持，但部分護(hù)士表示自己的傾訴需求得不到足夠的發(fā)泄。N3：“會(huì)跟同事們聊一聊這些事情，畢竟有相同的經(jīng)歷會(huì)更理解一些。生活上不開心的事情會(huì)跟朋友說，但是這些不好的情緒……我覺得總和別人說也不好?！盢7：“跟好朋友打電話聊一聊，她會(huì)安慰我，我很感激有她的支持，有時(shí)候也會(huì)懷疑自己心理是不是太脆弱了……”N5：“不知道怎么傾訴……確實(shí)有時(shí)候心里悶悶的，想說點(diǎn)什么但又不知道從哪里說。有些事情能跟同事聊，但是心里那種感覺只能自己消化，說不出來(lái)……不想跟家里人說，怕他們擔(dān)心，他們沒這樣的經(jīng)歷也沒辦法理解我?！?/p>

2.2.3 回避 部分對(duì)象會(huì)采取回避、轉(zhuǎn)移注意力等方式應(yīng)對(duì)自己的情緒。N9：“我覺得沒必要反復(fù)去想這些，工作有工作的難題，生活有生活的難題，要是天天想會(huì)很消沉，我下班之后一點(diǎn)都不想討論這個(gè)，在我們的傳統(tǒng)觀念里那個(gè)（死亡）是不吉利的，我只希望每個(gè)人平平安安過好自己的生活，別想太多，這件事情想不通的。”

2.2.4 主動(dòng)了解 對(duì)于患者死亡產(chǎn)生的負(fù)性情緒，一些受訪者表示自己會(huì)主動(dòng)了解關(guān)于死亡的知識(shí)，以發(fā)現(xiàn)自己情緒的起源，來(lái)達(dá)到紓解情緒的目的。N6：“這里性質(zhì)不像一般病房，這些患者是注定要離開的……你經(jīng)歷多了，就會(huì)知道死亡是所有人的終點(diǎn)，你自己的終點(diǎn)可能還很遠(yuǎn)，但別人的離開會(huì)讓你認(rèn)清這個(gè)事實(shí)，死亡是無(wú)法回避的。所以我后來(lái)會(huì)自己去找一些關(guān)于死亡的電視或書籍看，有準(zhǔn)備總比沒準(zhǔn)備好。”N4：“我很理解那些年輕人，二十多年前我也體會(huì)過……年輕的時(shí)候還沒經(jīng)歷過與至親分離，會(huì)一時(shí)間無(wú)法接受這份工作。后來(lái)會(huì)自己學(xué)習(xí)一些國(guó)內(nèi)外臨終關(guān)懷的這類知識(shí)，還有怎么面對(duì)死亡這些講座我也會(huì)看，感覺自己知道得越多，處理這些也就更坦然，所以我覺得主動(dòng)了解死亡是沒有壞處的，對(duì)我們工作都有幫助?！盢11：“我覺得我們需要去面對(duì)這些問題……如果我們都選擇回避，患者和家屬怎么辦呢？不能說患者無(wú)法被治愈他后面的人生就沒有意義了，我們得學(xué)著去處理，才能幫助他們（患者）過好最后一段時(shí)間，能讓病人好受一點(diǎn)，我就覺得沒那么遺憾。”

2.3 對(duì)生活影響

2.3.1 聯(lián)想 一部分受訪者表示面對(duì)患者死亡的經(jīng)歷可能會(huì)讓他們聯(lián)想到自己生活。N7：“我有時(shí)候會(huì)想到，自己的親人也會(huì)像這樣離開……有一次我牽著家人的手散步，心里想的是我可能無(wú)法接受這么溫暖的手變得冰冷?！盢10：“我已經(jīng)能平靜接受老人的離去，但是年輕患者會(huì)讓我想到我女兒，有時(shí)候看到自己女兒也會(huì)想起那些躺在病床上的十幾歲孩子……這種時(shí)候會(huì)格外珍惜自己的生活。”N6：“接觸的患者中什么年紀(jì)都有，有些跟我的爸媽年紀(jì)差不多，會(huì)想到自己生活也是人之常情?！?/p>

2.3.2 情感損耗 由于對(duì)情緒處理不當(dāng)或者是過于頻繁的情感喚起，讓部分受訪者感覺有倦怠、疲乏的表現(xiàn)。N3：“我本身可能比較敏感，容易因?yàn)橐恍┦虑橛绊懬榫w，工作上太容易和患者共情了，長(zhǎng)期這樣確實(shí)有點(diǎn)疲勞。我有時(shí)躺在床上就會(huì)想，是不是我不太適合這份工作，患者大多數(shù)時(shí)候結(jié)局都注定了，我看著他們狀況越來(lái)越差，覺得自己的工作改變不了什么，說實(shí)話我有點(diǎn)懷疑自己該不該繼續(xù)在這里……”N5：“以前我能清楚感覺得到自己開心或者不開心，看到患者去世后他家里人痛苦的樣子我也會(huì)覺得不好受，但是時(shí)間久了事情一多，我就只有一種感覺，就是累?？赡芤姸嗔司土?xí)慣了，說不上好還是不好。”N9：“我覺得自己在工作上盡力照顧病人就夠了，確實(shí)我心里對(duì)這個(gè)話題有點(diǎn)抗拒，談?wù)撨@些有什么用？在這個(gè)行業(yè)內(nèi)不可能情感太充沛的，那樣會(huì)很累，一天到晚有很多事情要做，就算你有一點(diǎn)感想，最后忙起來(lái)也忘了?！?/p>

2.3.3 反思 多位受訪者表示在經(jīng)歷患者死亡事件后，也讓她們開始思考并從中獲得體會(huì)。N1：“其實(shí)想想，面對(duì)這些也不是壞事，能夠讓我更早意識(shí)到生命中的必然，然后開始有心理準(zhǔn)備。一開始我會(huì)害怕，現(xiàn)在覺得與其在意死后的情況，還不如把注意力轉(zhuǎn)移到活著的人身上?！盢2：“我照顧過的患者如果去世，我當(dāng)時(shí)可能會(huì)有點(diǎn)傷心，但是時(shí)間久了之后，我不會(huì)經(jīng)常想到他們?nèi)ナ罆r(shí)的事情，印象最深刻的反而是他們剛進(jìn)來(lái)的時(shí)候……或者生活的某個(gè)片段。還記得有一位92歲的老人說過，自己活到這個(gè)歲數(shù)，已經(jīng)沒有遺憾了，最后的愿望是家人陪著他走過最后一程……有些住院時(shí)間久的患者，我也會(huì)了解到他們一些有趣的生活經(jīng)歷，這些都讓我意識(shí)到，最重要的是珍惜活著的時(shí)候。所以能幫助這些臨終患者減輕痛苦，我覺得很有意義，后來(lái)我想明白了，我們的工作不是阻止結(jié)局，而是幫助患者走好最后一段路?！盢4：“我不僅是醫(yī)護(hù)工作者，還曾經(jīng)是臨終患者的家屬……所以我深刻地體會(huì)到安寧療護(hù)的重要性，有很多疾病目前無(wú)法治愈，我看過很多終末期患者的家庭花光了家里的積蓄，最后大家都痛苦，人也沒救回來(lái)……以前國(guó)內(nèi)很多地方還沒有安寧療護(hù)的概念，也沒有那些鎮(zhèn)痛的意識(shí)，好多患者因?yàn)闊o(wú)法治療只能回家，得不到專業(yè)的照顧，常常夜里疼到哀嚎……現(xiàn)在這里（安寧療護(hù)病房）的患者我們會(huì)盡可能減輕他們的痛苦，大部分去世患者都走得很安詳，我覺得這不僅對(duì)患者本人是解脫，也是對(duì)患者家屬的一種安慰。”N8：“以前不太注意自己的身體，見過這些后，感覺更關(guān)心自己的健康了。也想著多陪陪家人，不要浪費(fèi)自己的時(shí)間?！盢11：“對(duì)自己人生有了新的看法，不要回避死亡，也不要太焦慮死亡，就做好自己能做的事情。所以我更理解自己職業(yè)的意義了，以前就是簡(jiǎn)單的照顧，現(xiàn)在會(huì)想著怎么開導(dǎo)病人，讓他們更舒適……我現(xiàn)在對(duì)自己的工作很滿意，覺得能幫助到很多人，想著如果是我，我也不會(huì)再進(jìn)行那些無(wú)意義的治療，我會(huì)在這里平靜地走完最后一程?！?/p>

2.4 困難與需求

2.4.1 情緒表達(dá) 由于職業(yè)原因，安寧療護(hù)護(hù)士常需要面對(duì)病人離世，部分受訪對(duì)象表示產(chǎn)生的復(fù)雜情感難以訴說，情緒沒有適宜的表達(dá)和發(fā)泄途徑。N1：“只能自己去化解這些情緒，我覺得如果大家能定期聚一起聊聊會(huì)好很多?！盢3：“我覺得醫(yī)院應(yīng)該重視我們的心理，對(duì)于我們這些沒什么經(jīng)驗(yàn)的人員，單靠自己有時(shí)候走不出來(lái)。”N5：“很難和別人談這方面，平常工作較多，同事之間可能我有空了對(duì)方?jīng)]空……我一般不在朋友和家人面前說這些沉重的話題?！?/p>

2.4.2 外在支持 安寧療護(hù)為終末期腫瘤病人提供多方面生理、心理支持，但相關(guān)護(hù)理人員長(zhǎng)期面對(duì)死亡、病痛的刺激，心理承受的壓力未得到重視，多名受訪者表示自己缺少來(lái)自外界的支持。N5：“別人不理解我們，我很多親戚都覺得談?wù)撍劳鲇悬c(diǎn)晦氣，更不會(huì)關(guān)心我的工作怎么樣。”N2：“都靠自己找辦法減輕壓力，我知道有一些同事會(huì)自己去找心理咨詢師聊，我覺得有專業(yè)的人幫助肯定更好，但是這樣成本太高了，如果可以，我希望院內(nèi)能設(shè)置一些專門的心理咨詢?！盢8：“如果能感受到醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持，我會(huì)覺得工作更有動(dòng)力，大家面對(duì)患者去世都有自己的應(yīng)對(duì)方法，如果能分享出來(lái)可能會(huì)對(duì)一些人有幫助，我們這個(gè)工作就是要互相交流?！盢9：“我們要照顧病人，還需要承受病人和他們家人的情緒，所以我盡量讓自己不要太感性……我有時(shí)候就特別想放松一下，如果能在病區(qū)設(shè)立一些讓我們減壓的地方或許會(huì)好一點(diǎn)?！盢10：“和同事談下心會(huì)好一點(diǎn)，但我們不是專業(yè)的，有些事情可能想不太明白，如果能有權(quán)威的專家來(lái)開講座給我們講講就好了?！?/p>

2.4.3 系統(tǒng)培訓(xùn) 安寧療護(hù)目前仍在發(fā)展階段，受訪者均表示目前缺少系統(tǒng)的培訓(xùn)，工作年限較短的護(hù)士認(rèn)為自己缺少溝通方面的經(jīng)驗(yàn)，高年資護(hù)士則表示目前護(hù)理觀念需要得到改進(jìn)。N1：“在實(shí)際中會(huì)發(fā)現(xiàn)書本上學(xué)的東西沒法用，每個(gè)患者及其家庭情況都不同，所以一開始我根本不知道怎么跟他們說，患者最后一段時(shí)間是非常需要開導(dǎo)的，我覺得自己這方面還需要學(xué)習(xí)很多，如果能有針對(duì)溝通方面的培訓(xùn)就好了。”N2：“我覺得我們與患者家屬的溝通很重要，多少可以幫助他們減輕一點(diǎn)痛苦，但是這個(gè)溝通技巧靠自己摸索可能會(huì)提升得很慢，現(xiàn)在我們都是老員工教新員工一些東西，我個(gè)人認(rèn)為，如果能給這個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)一些標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)讓新來(lái)的同事更快適應(yīng)?！盢7：“我也比較煩這些問題，有些患者無(wú)法接受自己的身體狀況，我覺得站在一個(gè)健康人的立場(chǎng)上勸他面對(duì)事實(shí)挺殘忍的。還有患者離世后他的家屬在那里哭，你讓我去安慰，我覺得效果很差，反而怕打擾人家。所以這些時(shí)候我特別希望有專業(yè)人員指導(dǎo)?！盢4：“我對(duì)我們醫(yī)院的設(shè)施還是挺滿意的，這些年的發(fā)展也是有目共睹，但我發(fā)現(xiàn)不管是患者還是醫(yī)護(hù)人員，依然對(duì)死亡這件事情有點(diǎn)避諱，不能大大方方地談?wù)摚@也讓一些患者的心結(jié)不能很好地打開。所以我希望能從醫(yī)護(hù)人員做起，我們要審視這個(gè)死亡觀念，多開展一些針對(duì)我們薄弱點(diǎn)的培訓(xùn)?！盢11：“我覺得應(yīng)該開展一些怎么和患者談話的培訓(xùn)，怎么和他們（患者及家屬）講，很多同事都覺得不好開口，還有對(duì)這個(gè)的態(tài)度（面對(duì)死亡），應(yīng)該多點(diǎn)教育，不要光講書上的內(nèi)容，多一些實(shí)踐，只有我們能夠從容處理死亡了，才能幫患者他們面對(duì)死亡。”N6：“我覺得他們（終末期腫瘤患者）需要的和普通病人不一樣，現(xiàn)在的護(hù)理還是有不到位的地方，比如說他們要怎么接受自己的情況，怎么讓他們開心一點(diǎn)……這些內(nèi)在的東西我們沒有多少經(jīng)驗(yàn)，我覺得我們需要提高這方面能力?！?/p>

3 討論

3.1 重視安寧療護(hù)護(hù)士的情感體驗(yàn) 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在安寧療護(hù)中面對(duì)患者死亡普遍存在恐懼、悲傷、無(wú)助、麻木等負(fù)性情緒，對(duì)于死亡的恐懼是人的本性，需要通過教育與經(jīng)歷來(lái)改變觀念，克服恐懼。工作年限較短的護(hù)士容易出現(xiàn)恐懼、不安感，這可能與年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、沒有獲得足夠的死亡教育有關(guān)。悲傷是最為普遍的情緒體驗(yàn)，在左倩倩[8]等人的研究中，也證明安寧療護(hù)護(hù)士中職業(yè)悲傷廣泛存在，并且不合適的處理方法可能導(dǎo)致職業(yè)倦怠。但是悲傷感的出現(xiàn)也證明護(hù)士與患者之間可產(chǎn)生共情，合適的引導(dǎo)可以幫助護(hù)士建立正確的死亡觀念，保持對(duì)職業(yè)的熱情。護(hù)士產(chǎn)生無(wú)助感的原因有較大差異，低年資護(hù)士主要認(rèn)為自身無(wú)法幫助家屬，由于能力限制產(chǎn)生無(wú)助感，而高年資護(hù)士可能因?yàn)閷?duì)死亡本身產(chǎn)生無(wú)能為力感。肖旋[9]等人的研究中也發(fā)現(xiàn)資歷較淺的護(hù)士更容易感到自身溝通技能不足，從而在應(yīng)對(duì)患者死亡事件中承受較大壓力，產(chǎn)生無(wú)助、焦慮等情緒，而對(duì)死亡的無(wú)助感多來(lái)源于對(duì)死亡的消極認(rèn)識(shí)。此外，部分受訪者認(rèn)為自己出現(xiàn)麻木等情感，但麻木并不代表負(fù)性情緒的消失，而是精神處于高度應(yīng)激下的防御性反應(yīng)。反映有麻木感的受訪者同時(shí)覺得自己感覺疲勞，研究也顯示長(zhǎng)期處于悲傷、疾病和死亡的環(huán)境中，容易導(dǎo)致情感損耗，造成冷漠、肉體疲憊等一系列負(fù)面情況[10]。

本研究顯示，受訪護(hù)士容易因上述情緒體驗(yàn)對(duì)生活造成影響，其中較多的是將遇到的死亡事件與生活產(chǎn)生聯(lián)想，受訪者易觸景生情。李丹[11]等人研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士多次經(jīng)歷死亡事件會(huì)聯(lián)想到自己的生活或者親人。郭鳳麗[12]等人也證明護(hù)士面對(duì)腫瘤患者死亡會(huì)遭遇悲傷、不安等情緒，并將其遇到的死亡事件與生活經(jīng)歷相聯(lián)系，這種聯(lián)想存在兩面性，既可能讓經(jīng)歷者更珍惜自己的生活，也可能讓其過度應(yīng)激，產(chǎn)生恐懼不安等心理。這提示情感變化發(fā)展過程中正確引導(dǎo)的重要性。部分受訪者有情感損耗的傾向，情感損耗會(huì)造成護(hù)士工作易疲勞，對(duì)自己職業(yè)選擇產(chǎn)生疑慮。研究表明，疲憊與情感的損耗可直接影響工作質(zhì)量與滿意度，安寧療護(hù)中護(hù)士需要密切關(guān)注患者的心理需求，較普通病患護(hù)理需付出更多的情緒勞動(dòng)，再加上更頻繁的死亡事件，會(huì)讓安寧療護(hù)護(hù)士更容易發(fā)生情感損耗[13]。經(jīng)歷死亡事件帶給護(hù)士的影響呈現(xiàn)復(fù)雜性，多名護(hù)士表示自己逐漸從死亡事件中獲得思考，更懂得生命的意義與自己職業(yè)的必要性，更認(rèn)真對(duì)待自己的生活，強(qiáng)化了自身的責(zé)任感，這說明對(duì)于死亡的觀念是可變化的，不同的人可能獲得不同的看法，而長(zhǎng)期的負(fù)性情緒會(huì)影響護(hù)士心情，加深對(duì)職業(yè)的倦怠，造成情感損耗，關(guān)懷能力下降，從而影響護(hù)理質(zhì)量，因此應(yīng)重視這一群體的情感體驗(yàn)[14]。

3.2 鼓勵(lì)安寧療護(hù)護(hù)士的情感表達(dá)，提供外界支持 長(zhǎng)期面對(duì)死亡事件的人群如不進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)，可能會(huì)出現(xiàn)心理和情緒障礙，研究將應(yīng)激事件的疏導(dǎo)方式分為內(nèi)部支持與外部支持，內(nèi)部支持主要依靠自身的反思、經(jīng)驗(yàn)和行動(dòng)，而外部支持則包括他人傾聽、交談、組織教育等[15]。進(jìn)行安寧療護(hù)的護(hù)士比普通人群更需要注重對(duì)心理的疏導(dǎo)，本研究顯示，護(hù)士?jī)?nèi)部應(yīng)對(duì)方式主要為放松心情、轉(zhuǎn)移注意力和主動(dòng)了解，外部支持為向同事、家人或朋友傾訴。但受訪者也表示，傾訴并不能較好地表達(dá)自己的感受，由于時(shí)間、信息差的限制，受訪者沒有合適的傾訴對(duì)象，缺乏對(duì)問題的深入交流和思考，外部支持較少。因此在受訪者提出的需求中，普遍表示無(wú)法得到充分的情感表達(dá)，外部支持不足。陳思羽[16]的研究中也發(fā)現(xiàn)護(hù)士在面對(duì)患者死亡后，沒有完善的支持體系，而負(fù)性情緒的消除與個(gè)人能力的提升需要綜合的外部支持，與本研究結(jié)論符合。因此醫(yī)院管理系統(tǒng)可設(shè)立專門心理咨詢室、設(shè)立減壓區(qū)、定期組織護(hù)士交流、鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)較多的護(hù)士向低年資護(hù)士分享心得等方式來(lái)增強(qiáng)來(lái)自同伴、組織的支持，幫助護(hù)士紓解情緒，應(yīng)對(duì)患者死亡帶來(lái)的困難。

3.3 完善安寧療護(hù)體系，提供全面的系統(tǒng)培訓(xùn) 我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展較晚，因此許多方面仍不完善，大眾甚至醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)缺乏理解，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)缺少專業(yè)、持續(xù)的教育[17]。黃鈺清[18]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)觀念認(rèn)知水平普遍較低，認(rèn)知的局限會(huì)導(dǎo)致護(hù)士面對(duì)死亡易產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此完善安寧療護(hù)體系，發(fā)展重視生命尊嚴(yán)的理念，可以減輕我國(guó)傳統(tǒng)“忌死”觀念，讓護(hù)士客觀看待死亡，減輕死亡帶來(lái)的不良影響。

本研究中多數(shù)受訪者也表示目前護(hù)理方式仍待改進(jìn)，低年資護(hù)士認(rèn)為缺乏溝通技能相關(guān)的培訓(xùn)，而此類知識(shí)在學(xué)校與此前崗位培訓(xùn)中鮮有涉及。而高年資護(hù)士更多認(rèn)為缺乏新興護(hù)理觀念的引進(jìn)和培訓(xùn)，如死亡相關(guān)的教育、心理療護(hù)的普及。知識(shí)的缺乏與應(yīng)對(duì)能力的不足讓護(hù)士在面對(duì)死亡事件時(shí)有更大幾率產(chǎn)生無(wú)助、焦慮等負(fù)面情緒，其根源是安寧療護(hù)相關(guān)教育的缺乏。陽(yáng)佩[19]等人認(rèn)為低年資護(hù)士較少接觸過哀傷處理和應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)，無(wú)論是學(xué)校還是崗位都較少涉及死亡教育，也缺乏專業(yè)的心理干預(yù)途徑，因此容易產(chǎn)生消極體驗(yàn)。據(jù)研究，死亡教育可降低護(hù)士對(duì)于死亡的焦慮，減輕悲傷情緒[20]。且在安寧療護(hù)中，護(hù)士需要對(duì)終末期患者進(jìn)行心理開導(dǎo)，在患者死亡后需要與家屬進(jìn)行溝通，幫助家屬度過難關(guān)，因此對(duì)護(hù)士的死亡處理能力提出要求，相關(guān)教育不完善可能導(dǎo)致護(hù)士對(duì)死亡的處理能力不夠。許寶惠[21]等人在研究中指出，死亡培訓(xùn)是護(hù)士死亡處理能力的重要影響因素；黃家麗[22]等人發(fā)現(xiàn)知識(shí)培訓(xùn)可加強(qiáng)安寧療護(hù)護(hù)理人員的生命意義感，從而對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)向積極方向轉(zhuǎn)變，可以改善護(hù)士的護(hù)理能力，使其可以進(jìn)一步幫助患者尋找到生命的意義。因此可通過設(shè)計(jì)系統(tǒng)化的安寧療護(hù)相關(guān)教育方案制定護(hù)理培訓(xùn)規(guī)程，邀請(qǐng)專家舉行講座等方式來(lái)完善安寧療護(hù)體系，從而幫助護(hù)士汲取先進(jìn)知識(shí)，提高認(rèn)知水平。

3.4 結(jié)論 本研究通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，對(duì)終末期腫瘤患者進(jìn)行安寧療護(hù)的護(hù)士普遍存在不安恐懼、悲傷失落、無(wú)助、麻木的負(fù)性情緒，部分受訪護(hù)士通過自身應(yīng)對(duì)得到反思和成長(zhǎng)，也有護(hù)士出現(xiàn)情感損耗等負(fù)面狀況。受訪護(hù)士普遍認(rèn)為情緒表達(dá)途徑受限，缺乏外界支持和系統(tǒng)培訓(xùn)，臨床對(duì)護(hù)士群體心理狀況重視不足，應(yīng)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)理人員提供多方面的外界支持，完善安寧療護(hù)培訓(xùn)體系，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)死亡事件能力，提升療護(hù)水平。