兒童塑型性支氣管炎病原學(xué)感染臨床分析

姜林燕，張新鋼

作者單位： 315012 寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

塑型性支氣管炎（PB）是一類(lèi)兒科罕見(jiàn)的急性重癥呼吸道疾病，其特征是呼吸道中存在形成異常增生的塑型氣管-支氣管分泌物。這些塑型分泌物比普通黏液堵塞中的粘結(jié)性更強(qiáng)，沿氣管支氣管樹(shù)狀分布，可部分或完全阻塞氣道，從而危及生命[1]。目前有限的報(bào)告多為病例描述，有關(guān)PB病原學(xué)與急性下呼吸道感染的關(guān)系的報(bào)道較少，因此治療方案目前尚未明確[2]。本文回顧性分析61 例PB 患兒的臨床及病原學(xué)資料，探討病原學(xué)感染與PB 發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析寧波市婦女兒童醫(yī)院2016 年1 月至2022 年12 月期間收治的61 例PB患兒的臨床資料。鑒于本病目前尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文臨床診斷參照Seear 等[3]學(xué)者的臨床分型意見(jiàn)，均為支氣管鏡檢查后確診病例。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 收集患兒的臨床資料。均行胸部放射學(xué)檢查及支氣管鏡檢查，其中49 例完成胸部CT檢查，其余12 例因病情快速進(jìn)展直接入住小兒重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），僅單純行胸部X 線檢查。同時(shí)記錄病原學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、支氣管鏡檢查、病理結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸情況?；純喝朐汉笮腥缦聶z測(cè)：（1）血培養(yǎng)，下呼吸道13 種呼吸道病原學(xué)多重PCR 法檢測(cè)，血EBV-Ab 和MP-IgM 行PCR 檢測(cè)；（2）痰培養(yǎng)（3 次）；（3）肺泡灌洗液（BALF）細(xì)菌培養(yǎng)及PCR檢測(cè)（EBV、MP、TB）；（4）行胸腔穿刺術(shù)者做胸水培養(yǎng)及PCR 檢測(cè)（EBV、MP、TB）；（5）PPD 試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 61 例中男37 例（60.7%），女24例（39.3%）；年齡7 個(gè)月至13 歲10 個(gè)月，中位年齡4 歲5 個(gè)月，其中≤3 歲患兒28 例（45.9%）。25 例行硬質(zhì)支氣管鏡檢查，36 例行纖維支氣管鏡檢查。春季檢出17 例，秋季8 例，冬季36 例，冬、春季發(fā)病患兒明顯增高。所有患兒根據(jù)臨床癥狀情況分別救治于呼吸科（44 例，72.1%）及小兒ICU（17 例，27.9%），見(jiàn)表1。

表1 PB 確診兒童臨床癥狀分析 例

2.2 病原學(xué)分析 共檢出病原體83 株。獨(dú)立感染39 例（63.9%），分別為流感病毒A族18 例（46.1%）、流感病毒B 族6 例（15.4%）、腺病毒4 例（10.3%）、肺炎支原體感染6 例（15.4%）和肺炎鏈球菌5 例（12.8%）；混合感染22 例（44.3%），主要為流感病毒A 族合并肺炎支原體、衣原體、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等兒童呼吸道易感病原體，見(jiàn)表2。

表2 PB 患兒病原體感染檢出情況分析

3 討論

PB 是一種起病迅速卻比較少見(jiàn)的急性致命性疾病，多見(jiàn)于兒童，成人較為罕見(jiàn)，可發(fā)生于各年齡段，以往國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的報(bào)道較少，很容易被忽視。研究發(fā)現(xiàn)PB 多見(jiàn)于4 ～12 歲兒童，成人亦可散在發(fā)病[4-6]。本病發(fā)生機(jī)制仍不明確，當(dāng)前比較系統(tǒng)的病因?qū)W描述是Seear 等[3]根據(jù)組織病理學(xué)提出的分型：Ⅰ型為炎癥型，主要構(gòu)成為纖維蛋白及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與肺部感染性疾病、支氣管哮喘、肺囊性纖維化等相關(guān)；Ⅱ型為脫細(xì)胞型，多為先天性心臟病Fontan 手術(shù)后并發(fā)存在，其主要成分為黏液蛋白。臨床常說(shuō)的PB多指Ⅰ型PB，本研究中所有患兒均在支氣管鏡檢查后行病原學(xué)及病理學(xué)檢查，均符合Ⅰ型PB。

現(xiàn)有文獻(xiàn)提示感染與PB的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且PB病原學(xué)檢出復(fù)雜多樣，比較集中的報(bào)道以呼吸道易感病毒較為多見(jiàn)，包括流感病毒A、流感病毒B、腺病毒、副流感病毒、EB 病毒等[2，7-10]。另外也有細(xì)菌感染報(bào)道包括肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等，但均為散在報(bào)道[1-2]，肺炎支原體檢出在近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道亦不少[10]，國(guó)外則鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究病原學(xué)檢出以易感呼吸道病毒為主，亦有較多肺炎支原體感染患兒，提示兒童易感呼吸道病毒與肺炎支原體可能與Ⅰ型PB密切相關(guān)，考慮與近年來(lái)我國(guó)兒童支原體社區(qū)獲得性感染逐年上升有關(guān)[11]，亦不除外近年來(lái)難治性支原體感染逐年上升與本病的發(fā)病密切相關(guān)[12]。此外，有研究報(bào)道少數(shù)病例甚至發(fā)現(xiàn)真菌感染如白色假絲酵母菌[13]，本文病例中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)感染情況。此外，從疾病嚴(yán)重程度來(lái)看，重癥病例多為呼吸道易感病毒感染，故臨床進(jìn)展迅速的低齡病例需高度警惕相關(guān)呼吸道病毒感染的可能性，及早予以干預(yù)。

現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，PB病原學(xué)混合感染始終是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，很多報(bào)道提示PB存在多種病原混合感染[1-2，10]。本文所有病例均行支氣管鏡檢查，在檢查的過(guò)程中對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行呼吸道相關(guān)病原學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)單一病原學(xué)感染39 例，其余均為雙重病原體混合感染，故臨床應(yīng)重視呼吸道多重混合感染可能增加兒童PB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病原學(xué)檢查綜合分析并進(jìn)行個(gè)體化治療。

PB進(jìn)展迅速，盡快清除呼吸道梗阻是其診治的主要途徑，呼吸內(nèi)鏡手術(shù)是主要的治療手段。近年來(lái)，呼吸內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展日趨完善，可曲式纖維支氣管鏡以其可彎曲度大，可視范圍廣的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，在兒童PB 治療中多有應(yīng)用[14]。而硬質(zhì)支氣管鏡特別是聯(lián)合Hopkins 潛窺鏡，不但擴(kuò)大了操作視野，而且更加方便操作，操作時(shí)還可保留開(kāi)放的氣道及較大的操作空間，并且具有專(zhuān)用通氣接口便于人工通氣，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[15]。PB 患兒氣管內(nèi)樹(shù)狀塑型性物質(zhì)黏性非常強(qiáng)，多緊密附著于支氣管管腔內(nèi)，硬管支氣管鏡檢查在PB患兒尤其是阻塞較廣泛的危重病例中具有高效、安全的優(yōu)勢(shì)，能快速改善患兒氣道通暢程度，改善患兒呼吸情況[16]。此外，PB 患兒病情危重，相當(dāng)一部分患兒就診時(shí)較嚴(yán)重的呼吸窘迫，可在機(jī)械通氣輔助下行纖維支氣管鏡檢查及沖洗、鉗取塑型性物質(zhì)留取標(biāo)本。本文25例行硬質(zhì)支氣管鏡檢查，36 例行纖維支氣管鏡檢查，起到了診斷治療同時(shí)進(jìn)行的效果，有助于改善呼吸衰竭患兒的肺功能，故建議臨床應(yīng)根據(jù)患兒就診時(shí)實(shí)際情況選擇適宜的內(nèi)鏡治療模式。對(duì)于情況穩(wěn)定的PB患兒考慮選擇硬管支氣管鏡，而重癥特別是機(jī)械通氣的患兒，建議選擇纖維支氣管鏡。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突