功能性端端吻合術(shù)在胃癌中的臨床應(yīng)用

錢磊，洪曉明，沙洪存

作者單位： 315211 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部（錢磊）；寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（洪曉明、沙洪存）

全胃切除術(shù)（TG）是治療近端胃癌和全胃彌漫性胃癌的有效方法[1]。自1994 年第一臺腹腔鏡下胃癌根治術(shù)被公開報(bào)道以來，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)被國內(nèi)外學(xué)者廣泛開展和改良，新的手術(shù)方式也是層出不窮[1-2]。通常認(rèn)為TG 重建后的消化道不僅需要安全穩(wěn)定的吻合口，還需具有貯存、排出食物，預(yù)防反流性胃食管炎等功能[3]。因此，選擇一種更好的重建方式，可以極大地提高TG 患者的生活質(zhì)量。但由于食管空腸吻合操作過于復(fù)雜且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此腹腔鏡下全胃切除術(shù)（TLTG）治療胃癌仍面臨諸多挑戰(zhàn)[4]。本文通過回顧性分析寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院34 例接受食管空腸功能性端端吻合（FETE）治療的胃癌患者的臨床資料，探討FETE 的安全性和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年10 月至2018 年12 月于寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院接受FETE術(shù)式治療的34例胃癌患者。本研究所用到的所有病例數(shù)據(jù)，包括并發(fā)癥，均從寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院病例數(shù)據(jù)庫中提取，并通過鄞州區(qū)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前病理學(xué)診斷為原發(fā)性胃癌；（2）術(shù)前評估確認(rèn)無手術(shù)相關(guān)禁忌證；（3）術(shù)前影像學(xué)評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）行TLTG，術(shù)中采用FETE術(shù)式吻合；（5）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行TLTG 或中轉(zhuǎn)開放者，或術(shù)中未采用FETE 術(shù)式吻合；（2）隨訪資料缺失。

1.3 方法 由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任主刀，并按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。首先采用五孔法布置Trocar，食管空腸消化道重建采用FETE 術(shù)式。于臍下2 cm、平臍左右側(cè)腹及左右上腹各作切口并置入相應(yīng)Trocar。胃體游離、淋巴結(jié)D2 清掃完成后，離斷十二指腸，距屈氏韌帶15 cm 處離斷空腸。將無菌繩系于食管近賁門處，見圖1a。助手牽拉無菌繩，采用無菌繩牽引食管的方式將食管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，用電凝鉤在食管側(cè)壁與空腸對系膜緣各切開0.5 cm 小口，見圖1b ～c。直線型吻合器兩端分別通過食管空腸的兩個(gè)切口置入管腔內(nèi)，使遠(yuǎn)端空腸與食管功能性端端吻合見圖1d。繼續(xù)牽拉牽引繩切除食管空腸形成的共同開口，完成一個(gè)三角吻合口，見圖1e。距第一吻合口45 cm 處行小腸小腸側(cè)側(cè)吻合，見圖1f。關(guān)閉腸系膜裂孔，完成消化道重建，術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、腸外營養(yǎng)支持，廣譜抗生素預(yù)防感染，胃腸減壓等對癥治療。

圖1 食管空腸消化道重建過程

1.4 觀察指標(biāo) 收集圍手術(shù)期的一般臨床資料。術(shù)前資料：患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），術(shù)前通過影像學(xué)檢查評估腫瘤的大小及位置關(guān)系。術(shù)中資料：手術(shù)的持續(xù)時(shí)間、手術(shù)的方式、吻合方式、術(shù)中出血量。術(shù)后資料：肛門排氣時(shí)間、改半流質(zhì)飲食時(shí)間、吻合口拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后吻合口漏或狹窄由影像學(xué)、胃鏡或手術(shù)結(jié)果診斷，根據(jù)患者的臨床狀況進(jìn)行檢查。通過門診隨診以及電話詢問的方式了解患者的術(shù)后情況，隨訪時(shí)間截止至患者死亡或2020 年10 月30 日。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 34 例中男26 例（76.5%），女8 例（23.5%）；平均年齡（63.0±10.0）歲，＞60歲及以上24例（70.6%），60 歲以下10 例（29.4%）；平均BMI（23.2±2.6）kg/m2，＞25 kg/m2及以上7 例（20.59%），＜25 kg/m227 例（79.4%）。

2.2 術(shù)中資料 術(shù)中吻合方式均為FETE 術(shù)式（聯(lián)合“膽囊切除術(shù)+脾切除術(shù)”1 例）。平均手術(shù)時(shí)間（310.0±68.2）min，術(shù)中出血量100.0（50.0～600.0）ml，術(shù)中輸血4 例（11.8%）。術(shù)后肛門排氣時(shí)間2.0（1.0～3.0）d，術(shù)后改半流質(zhì)時(shí)間5.0（3.0 ～6.0）d，吻合口引流管拔出時(shí)間10.0（9.0 ～12.0）d，術(shù)后住院時(shí)間14.5（9.0 ～31.0）d。腫瘤位于賁門胃底部8 例（23.5%），胃體部26 例（76.5%）。病理學(xué)檢查顯示（WHO）：低分化腺癌22 例（64.7%），中分化腺癌10例（29.4%），高分化腺癌2 例（5.9%）。TNM 分期：I期7 例（20.6%）、Ⅱ期7 例（20.6%）、Ⅲ期20 例（58.8%）。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3 例（9.8%），其中發(fā)生切口感染1 例（2.9%）；腸系膜裂孔疝1 例（2.9%），術(shù)后予以腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 后好轉(zhuǎn)出院；胰瘺1 例（2.9%），考慮與術(shù)中剝離胰腺包膜及淋巴結(jié)清掃有關(guān)，理療好轉(zhuǎn)后出院。34 例患者住院期間未發(fā)現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況 34 例患者獲得隨訪，平均隨訪（19.3±13.8）個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，截止隨訪日期，34例患者吻合口愈合狀況良好。

3 討論

隨著TLTG 應(yīng)用的日益廣泛，目前許多中心已經(jīng)可以完全在腹腔鏡下建立食管空腸的吻合。雖然在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生看來全腹腔鏡下食管空腸吻合是安全的、可靠的，但完成這一消化道重建需要復(fù)雜和耗時(shí)的操作。在TG 消化道重建的過程中，術(shù)者技術(shù)水平是成功的關(guān)鍵，不僅如此，吻合器的出現(xiàn)也幫助了外科醫(yī)生克服了部分人為缺陷。由于圓形吻合器吻合受桿身直徑限制，吻合后難以探查出血、狹窄，術(shù)后的并發(fā)癥較高等因素[5-6]。部分外科醫(yī)生傾向于直線吻合器吻合，代表的術(shù)式有Overlap 和FETE[7]。

目前，F(xiàn)ETE 已廣泛應(yīng)用于開放和腹腔鏡下全/近端胃切除術(shù)后的近端消化道重建。筆者團(tuán)隊(duì)在實(shí)施TG 進(jìn)行食管空腸消化道重建時(shí)也采用了FETE術(shù)式，并取得了良好的臨床效果。筆者認(rèn)為優(yōu)勢在于：（1）與開放下消化道重建相比，腹腔鏡技術(shù)提高了患者短期的生活質(zhì)量，腹部外觀較開放圓吻美觀性更優(yōu)。（2）手術(shù)時(shí)無需做額外切口，最多使用5 個(gè)Trocar來切除胃和重建消化道，吻合器可直接從Trocar 送入，減少了額外創(chuàng)傷的可能。（3）采用FETE 術(shù)式進(jìn)行食管空腸吻合，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率更低。（4）采用圓形吻合時(shí)，由于缺乏足夠的視野可能導(dǎo)致部分食管壁不包括在吻合器中的情況發(fā)生。但在切緣足夠的前提下采用FETE 術(shù)式，術(shù)者可將食管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后與空腸吻合，這使有限的空間得到充分的利用，有利于術(shù)者更加順利地將食管與空腸進(jìn)行吻合，降低了吻合口滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。（5）避免了在狹小空間下手工縫合，降低手術(shù)難度[8-10]。但是全腹腔鏡下行FETE 吻合也有一定的不足，其操作更復(fù)雜，需要更多的切割縫合與關(guān)閉，手術(shù)成本也更高[11-12]。

保證吻合口充足的血供以及無張力吻合是術(shù)中消化道重建的主要目標(biāo)，外科醫(yī)生不能單單以其較小的創(chuàng)傷或直觀的美容效果來評價(jià)其臨床療效。但是在行FETE 術(shù)式進(jìn)行食管空腸吻合時(shí)仍需注意幾個(gè)問題。首先是吻合口漏是全胃切除術(shù)后圍術(shù)期患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，有研究指出全胃切除術(shù)中50%的死亡是由吻合口漏引起的，其次術(shù)后切緣陰性也是提高患者術(shù)后生存率的獨(dú)立因素[13]。當(dāng)吻合口位置較高時(shí)，全胃切除術(shù)作為以治愈為目的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，切緣陰性則與無張力吻合產(chǎn)生了一定的沖突。因此本研究分析了既往開展腹腔鏡下全胃切除術(shù)的患者，總結(jié)得出以下經(jīng)驗(yàn)：（1）術(shù)前完善內(nèi)鏡、超聲、CT等檢查，確定病理分期、分型以及病灶范圍，對于賁門胃底部病變的患者，應(yīng)嚴(yán)格參照NCCN 胃癌指南，限定手術(shù)對象為Siewert III 型患者，術(shù)中需充分游離食管使吻合口更靠頭側(cè)以獲得更多的切緣，確保切緣陰性；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和胸型也會(huì)影響吻合的質(zhì)量；（3）在牽引食管過程中，需要限制食管的張力，確保吻合口在無張力的狀態(tài)下建立；（4）在用線性吻合器吻合之后，用線對吻合口進(jìn)行加固預(yù)防術(shù)后出血；（5）術(shù)中需要檢查評估腸系膜缺損，對腸系膜缺損進(jìn)行修補(bǔ)預(yù)防腸系膜疝。本文在對34例患者的研究中，并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。本文1 例病例因腸系膜裂孔疝而進(jìn)行二次手術(shù)。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)之前關(guān)閉的系膜裂孔被重新打開，因此在二次手術(shù)術(shù)中對其進(jìn)行了加固縫合，術(shù)后復(fù)查腸道恢復(fù)良好。國外也有報(bào)道食管空腸吻合術(shù)后因腸系膜疝而死亡的病例，這也體現(xiàn)了修補(bǔ)腸系膜缺損的必要性。本文有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，筆者認(rèn)為這可能與淋巴結(jié)的清掃程度和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。胰瘺在胃癌根治術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者中并不少見，一項(xiàng)對740 例全胃切除術(shù)病例的研究中，術(shù)后胰瘺發(fā)生率達(dá)18%[14]。有研究顯示患者BMI、術(shù)中超聲刀頭產(chǎn)生的熱損傷可能是導(dǎo)致胰瘺的主要因素[15]，因此在淋巴結(jié)清掃時(shí)超聲刀刀頭不得直接接觸胰腺，并且移動(dòng)胰腺時(shí)動(dòng)作輕柔，不得直接夾取胰腺實(shí)質(zhì)，對于BMI ＞25 kg/m2的患者，清掃工作應(yīng)當(dāng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上所述，F(xiàn)ETE 術(shù)式在技術(shù)上是可行的。術(shù)者可通過發(fā)揮FETE術(shù)式在腹腔鏡手術(shù)上的優(yōu)勢，確保操作部位充分暴露，良好吻合，便于觀察術(shù)中出血、狹窄等情況，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率低，可使胃癌患者獲益，是一種在臨床上值得推廣的術(shù)式。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突