京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床觀察※

雷 邁,梁 紅,覃家銘,左文喬,朱林平

(1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院,廣西 南寧 530021;2.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院,廣西 南寧 530021;3.廣西醫(yī)科大學(xué),廣西 南寧 530021;4.防城港京族醫(yī)藥研究院,廣西 防城港 538021)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是指腦血管意外發(fā)生后在疾病早期或恢復(fù)期出現(xiàn)的以患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)包括肩、肘、腕部及手指疼痛,并伴有不同程度水腫和運(yùn)動障礙為主要臨床特點(diǎn)的綜合征[1]。SHS是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,會導(dǎo)致其患側(cè)上肢功能難以恢復(fù),嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。SHS的發(fā)病率為12.5%～74.1%[3]。目前SHS的治療手段較多,常用的療法包括物理因子治療、佩戴矯形器、中醫(yī)治療、局部注射封閉療法及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等,但絕大部分療法的療效仍不確切,缺少行之有效的治療方法[4]。鑒于此,本課題組將京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)和肌內(nèi)效貼扎技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療法進(jìn)行對照研究,以評估京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)在SHSⅠ期的臨床療效,為該病證的臨床治療提供一種新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)一至三病區(qū)住院行康復(fù)治療的腦卒中后SHSⅠ期患者86例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43 例。對照組男33例,女10例;年齡39～71歲,平均(62.0±9.2)歲;病程12～66 d,平均(35.07±9.72)d。觀察組男33例,女10例;年齡40～72歲,平均(62.4±8.1)歲;病程15～69 d,平均(35.47±9.22)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),符合《赫爾辛基宣言》[5]中倫理要求。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》中急性缺血性腦卒中及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。急性缺血性腦卒中及腦出血符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病;局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上;腦CT 或MRI排除其他顱內(nèi)病變;腦CT 或MRI有責(zé)任梗死或出血病灶。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。主要癥狀:偏癱,神識昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌斜。次要癥狀:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟(jì)失調(diào)。具備兩個主癥以上,或1個主癥加兩個次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等,即可確診;不具備上述條件,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診?；颊呔哂蠸HSⅠ期癥狀[8]:患肢肩痛合并活動受限,手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、痛、熱、血流增加等血管運(yùn)動性反應(yīng),間斷出現(xiàn)肩手自發(fā)痛等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述腦卒中或中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn),并具有SHS Ⅰ期癥狀;首次發(fā)病且病程在3 個月以內(nèi),經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診;年齡為30～75歲;生命體征平穩(wěn),無認(rèn)知障礙,可配合治療;患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)肩部MRI、肌骨超聲等影像學(xué)檢查排除肩周炎、頸椎病及骨關(guān)節(jié)病變等疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限;當(dāng)前正在接受其他SHS Ⅰ期相關(guān)治療者;處于SHS Ⅱ～Ⅲ期患者;患側(cè)上肢存在除SHS以外其他疾病引起的水腫者;患側(cè)手部存在嚴(yán)重皮膚破潰而不能進(jìn)行肌內(nèi)效貼扎者;對肌內(nèi)效貼布成分有過敏史者;嚴(yán)重臟器功能不全者;存在認(rèn)知障礙、感覺障礙或精神疾患不能配合治療者;生命體征不平穩(wěn)或病情危重者。

2 治療方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,加用京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)治療。

2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法 ①良肢位的擺放:由治療師指導(dǎo)患者肢體擺放的體位,包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位時肢體的擺放。臥床時體位以健側(cè)臥位為主,保證患側(cè)上肢充分伸展,體位每2 h變換1次。②向心性纏繞法:使用長繩對患者患側(cè)水腫上肢各部位如手指、手掌、手背由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行向心性纏繞,纏繞至腕關(guān)節(jié)以上后即可解除繞繩,以上過程重復(fù)5次,可促進(jìn)淋巴、血液回流以減輕水腫,繩粗以1～2 mm為宜。③Bobath 握手訓(xùn)練:肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的前伸運(yùn)動,手臂外旋位充分上提,腕背伸和手指外展,全范圍內(nèi)的上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動。每次10組,每組10個。④偏癱上肢訓(xùn)練:以抗痙攣模式負(fù)重,軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn),雙手叉握向前牽拉前臂、手的其他選擇性運(yùn)動。以上訓(xùn)練均由專業(yè)培訓(xùn)康復(fù)治療師進(jìn)行,并配合心理輔導(dǎo),提高患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。以上訓(xùn)練每日1次,每次30 min,每周6次,連續(xù)治療4周。

2.2 京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù) 京族推拿手法及京族艾絨點(diǎn)灸法選取穴位依照《推拿手法學(xué)》[9],主要穴位為肩髃、極泉、肩貞、曲池、陽谷、手三里、合谷等。

(1)京族推拿手法 ?法:用第5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)吸附于體表施術(shù)部位,通過腕關(guān)節(jié)和前臂的運(yùn)動,在施術(shù)部位上做持續(xù)不斷地?動,頻率每分鐘120次。掌揉法:肘、腕、手指自然彎曲放松,以掌根部附著于體表施術(shù)部位,前臂做主動運(yùn)動,帶動腕及手掌連同前臂皮下組織共同做小幅度的回旋揉動,頻率每分鐘120～160次。點(diǎn)按法、揉捏法:用拇指與食、中指指面夾住患者手指,由手指的近端捏向遠(yuǎn)端著力,施力時雙方力量對稱。

(2)京族艾絨點(diǎn)灸法 用點(diǎn)燃的艾柱對所選取穴位進(jìn)行艾灸,采取局部保持法。行灸法時,艾柱距離皮膚2～3 cm,使患者產(chǎn)生溫?zé)岣袨橐?施灸過程中避免患者產(chǎn)生灼痛現(xiàn)象[10-11]。每次10 min,每日1次。

(3)操作方法 采用京族推拿手法對患者上肢上述穴位進(jìn)行刺激。具體方法:患者取仰臥位,放松全身,上肢穴位采用指按法,力度逐漸加重,每穴按摩3～5 s。叩撥曲池、極泉與周圍韌帶組織3～5遍,從輕至重刺激3～5 s,然后雙手交替用捏法從患者肢體遠(yuǎn)端捏到近端,往返3～5 遍。用?法從上臂推至手指,往返3～5次,隨后掌心在患者肩前、肩后、上肢部、手臂相對搓筋,以搓法推拿至透熱,往返3～5遍。依據(jù)患者對疼痛的可耐受度,調(diào)節(jié)手法力度,以上治療每次20 min,每日1次,每周6次,連續(xù)治療4周。在京族推拿手法結(jié)束后,再給予京族艾絨點(diǎn)灸法治療:在肩胛岡角部及肱二頭肌、肱三頭肌和三角肌終止部等部位距離皮膚2～3 cm 行艾絨點(diǎn)灸法,以不引起灼痛為度,每次10 min,每日1次,每周6次,連續(xù)治療4周。

2.3 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)治療 ①采用四爪散型貼布以促進(jìn)手腕伸直,消除手部水腫。手臂平放于床面,手腕伸出床面自然下垂,貼布基部固定于肱骨外上髁上方,以自然拉力沿前臂背側(cè)貼至腕伸直肌群肌肉肌腱交接處,尾端貼布沿手部背側(cè)貼至指尖處,手腕伸直,貼布尾端繞過指尖貼于手掌處。②應(yīng)用Ⅰ型貼布以防止腕關(guān)節(jié)過度屈曲。貼布中點(diǎn)固定于手腕腹側(cè),以自然拉力將其余貼布貼于腕關(guān)節(jié)[12]。肌內(nèi)效貼48 h后去除,間隔24 h后繼續(xù)貼扎,連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度進(jìn)行評定,分值0～10 分,無痛為0分,最劇烈疼痛為10分。②手部水腫情況。采用量筒溢水測量法分別測量患肢和健肢的體積,兩側(cè)體積差即為手部水腫程度。依次將健側(cè)、患側(cè)手緩慢放入裝滿水的容器中,直至水浸沒腕橫紋處,再取出手,以上過程重復(fù)測量3次,由容器溢出水的體積即為手的體積,取3次兩側(cè)體積差的平均值為手部水腫體積。③上肢運(yùn)動功能。采用Fugl-Meyer運(yùn)動評分量表(FMA)的上肢部分進(jìn)行評定,共33項(xiàng),總分66分,評分越高則上肢運(yùn)動功能越好。④療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后,患者水腫、疼痛癥狀完全消失,上肢各關(guān)節(jié)活動無受限;有效:治療后,患者水腫和疼痛癥狀明顯緩解,上肢活動輕度受限;無效:治療后,患者癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重[13]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.0 數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時,以四分位數(shù)法表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者臨床療效比較[例(%)]

(2)VAS評分、手部水腫程度及FMA 上肢評分比較 兩組患者治療前的VAS評分、手部水腫程度及FMA 上肢評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者VAS評分、手部水腫程度及FMA 上肢評分較治療前均有顯著改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且上述指標(biāo)組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者治療前后視覺模擬評分法評分、手部水腫程度及Fugl-Meyer運(yùn)動評分量表評分比較

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為,SHS的發(fā)生機(jī)制與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良有關(guān),或與因機(jī)械作用引起的靜脈回流障礙有關(guān),但觀點(diǎn)尚未得到統(tǒng)一。中醫(yī)對SHS病因病機(jī)的認(rèn)識多歸于筋脈失潤、內(nèi)虛邪中[14]?！毒霸廊珪分姓J(rèn)為中風(fēng)后內(nèi)虛邪中,氣虛無力推動津血運(yùn)行,邪氣阻遏經(jīng)絡(luò),引起手部腫脹及關(guān)節(jié)腫痛;上肢經(jīng)筋及血脈失去氣血濡養(yǎng),出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)攣縮、活動受限且皮膚發(fā)紅發(fā)熱癥狀。

京族是我國西南部唯一的海洋少數(shù)民族,京族的民族醫(yī)藥亦是構(gòu)成我國民族醫(yī)藥不可或缺的一部分。京族醫(yī)學(xué)是其先祖為求繁衍生息,在沿海一帶的特殊環(huán)境和特定歷史條件下,與疾病抗?fàn)幙偨Y(jié)出的克服疾病的瑰寶,是京族先人智慧的結(jié)晶[15]。京族醫(yī)學(xué)將本證列為“偏風(fēng)”“偏枯”等范疇,主要由于氣血不足,風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入,氣血痹阻,筋脈失去濡養(yǎng)而引發(fā)。因此,京族醫(yī)學(xué)在治療SHS時,以疏通經(jīng)絡(luò)、祛邪活血法為主進(jìn)行治療。

本研究取穴為肩髃、極泉、肩貞、曲池、陽谷、手三里、合谷等,穴位多取自手陽明大腸經(jīng),人體以陽為用,以陰為輔,陽經(jīng)司氣血循行,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),治之可調(diào)和血脈,充沛偏枯之軀,使其經(jīng)暢血通,促進(jìn)偏枯之復(fù)。運(yùn)用?法、掌揉法、點(diǎn)按法、揉捏法對所選穴位進(jìn)行京族醫(yī)學(xué)推拿手法,起到推經(jīng)潤血、舒筋活絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效優(yōu)于單純采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的對照組,且手部水腫程度、疼痛改善情況均優(yōu)于對照組。由此可知,聯(lián)用京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)較單純采用常規(guī)康復(fù)治療可顯著減輕SHS Ⅰ期患者肩、手部疼痛及手部水腫程度,且能提高患者上肢運(yùn)動功能。京族推拿手法通過揉、捏、撥、叩等手法為中樞神經(jīng)傳輸大量的本體感覺,抑制患肢交感神經(jīng)對中樞的興奮傳導(dǎo),起到緩解疼痛、擴(kuò)張血管、改善上肢功能的目的[16]。京族艾絨點(diǎn)灸療法可以增強(qiáng)推拿后肌肉的持續(xù)熱效應(yīng),加速局部血液循環(huán),緩解水腫,促進(jìn)炎癥消退[17],運(yùn)用艾絨點(diǎn)灸對上述穴位進(jìn)行局部溫?zé)岽碳?由外周反饋至中樞,達(dá)到祛邪補(bǔ)氣、平衡張力的作用。同時聯(lián)合正確的肌內(nèi)效貼扎方式可以增加皮膚與肌肉之間的間隙,促進(jìn)深層淋巴及血液循環(huán)。另外,肩手綜合征Ⅰ期可用貼布直接緩解疼痛,使用四爪散型貼布可減少導(dǎo)致疼痛刺激物質(zhì)的堆積,緩解疼痛,消除水腫,從而改善患肢血管彈性,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力的恢復(fù),增強(qiáng)患者肩部感覺輸入,加快靜脈血流速度,加快水腫吸收速度,促進(jìn)患肢正常運(yùn)動模式的恢復(fù)[18]。因此,京族醫(yī)學(xué)特色技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)在腦卒中后肩手綜合征臨床治療中可作為一種補(bǔ)充治療手段,以期達(dá)到更好的臨床療效。