思維導圖在中醫(yī)院校規(guī)范化培訓住院醫(yī)師急診醫(yī)學批判性思維能力培養(yǎng)的應用 *

賀文靜

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021）

批判性思維是應用高階認知技能的能力，包括洞察、評價、分析、推論、說明和自我校準等核心技能，被普遍確立為高等教育的目標之一。批判性思維的構(gòu)建能幫助醫(yī)學生靈活地解決問題，提高特定情境的應變能力，應該成為醫(yī)學教育的一個重要方面。急診醫(yī)學具有起病急、病情重、病情變化多端且發(fā)展迅速的特點，搶救難度大并且容易誤診，對醫(yī)學生的臨床綜合思維能力提出了較高要求。目前國內(nèi)中醫(yī)類高校在急診教學方面，方法相對傳統(tǒng)和單一，沒有形成規(guī)范的方法和路徑，急診醫(yī)學思維認知水平的培養(yǎng)體系仍未建立，不利于對學生實踐能力和創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。

近年來，思維導圖在國外教育領(lǐng)域中被廣泛應用，在提高教學效果方面取得了顯著成效。它被引入國內(nèi)的時間雖不長，但在醫(yī)學教育領(lǐng)域中的應用成效已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)［1-4］。在這種背景下，運用思維導圖將內(nèi)化的模糊思維過程具體化、清晰化，成為可評價的思維過程，同時運用病例結(jié)合臨床實踐進行思維能力的培訓，幫助住培醫(yī)師建立高效的急診批判性思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年8 月—2019 年1 月112 名在長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住培學員為研究對象，女78 人，男34 人，隨機分成2 組，每組56 人，2組自然情況差異無統(tǒng)計學意義。在培訓前應用加州批判性思維量表（CCTDI）進行評估，2 組總分分別為（242.14±7.22）分、（243.77±8.34）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法實驗組在開課前由教師傳授思維導圖制作方法與相關(guān)知識，讓學生學會應用Mind mapper 等工具繪圖。理論課程內(nèi)容以急診科常見疾病為中心主題，分別在發(fā)病機制與病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療4 個方面進行研究式學習。將學生分成學習小組，課前發(fā)放學習內(nèi)容與任務，組內(nèi)進行討論并繪制思維導圖。課上由各組組長或代表對思維導圖進行講解，其他組學生可提問、補充；由教師進行最終的歸納、總結(jié)及點評。對照組采取傳統(tǒng)教學法，結(jié)合多媒體課件進行講座，課后布置學習任務。實訓方法采取情景式教學法，課程內(nèi)容為教師編輯臨床病例，學生組成急救團隊對模擬人或標準化病人（SP）進行搶救。主要進行4種病例的搶救演練：（1）溺水所致呼吸驟停的搶救；（2）心臟驟停的搶救；（3）急性有機磷農(nóng)藥中毒的搶救；（4）糖尿病酮癥酸中毒的搶救。實驗組課后將患者不同癥狀的不同搶救流程進行梳理，繪制成思維導圖，對于治療過程中的關(guān)鍵點查找文獻及指南進行擴充。

1.3 觀察指標（1）對2 組學生分別再次分組并對思維導圖及操作進行考核。要求學生能夠獨立繪制急診科常見癥狀診斷分析及救治措施思維導圖，并組成急救小隊對SP進行搶救，觀察搶救成功率和整體崗位勝任力，整體崗位勝任力運用迷你臨床演練評估表（Mini-CEX）打分。（2）批判性思維能力評價表（CTDI-CV），從尋找真相等7 個維度進行自評。（3）學生自主學習能力測評表，從思維能力等7 個項目進行評價?；厥諏W生答卷及評價表進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)的處理分析。計量資料采用（±s）描述，行配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05 即為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率、Mini-CEX得分對照組共12 小組，9組搶救成功；實驗組共12小組，11小組搶救成功。實驗組搶救成功率與整體崗位勝任力均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住培學員搶救成功率、Mini-CEX得分比較

2.2 批判性思維能力評價表得分實驗組批判性思維能力評分在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲及總分方面均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組住培學員批判性思維能力評價表得分比較(± s，分）

表2 2組住培學員批判性思維能力評價表得分比較(± s，分）

項目尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度總分對照組（56人）35.09±5.94 39.45±6.06 39.77±5.03 42.43±6.24 34.21±5.38 40.26±5.27 34.87±6.22 270.63±5.08實驗組（56人）40.35±4.68 41.10±5.06 45.56±6.44 45.07±6.28 33.58±5.34 45.84±6.78 37.13±6.94 297.63±5.08 t值6.471 8.269 9.378 4.357 0.864 4.521 5.047 8.912 P值00 0.003 0.035 0.091 0.047 0.054 0

2.3 自主學習能力測評得分實驗組自主學習能力測評得分在思維能力、自學能力、實踐操作能力、科研能力、綜合能力、學習方法均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組住培學員自主學習能力得分比較（± s，分）

表3 2組住培學員自主學習能力得分比較（± s，分）

項目思維能力自學能力實踐操作能力科研能力表達能力合作能力學習方法對照組（56人）81.82±5.74 83.56±6.17 81.62±6.23 84.53±4.70 84.28±5.28 83.44±3.78 85.62±5.29實驗組（56人）92.71±4.05 91.43±4.72 91.46±5.37 93.12±3.66 85.55±5.86 90.72±6.19 93.17±4.26 t值8.793 5.573 6.771 8.182 0.985 5.680 6.298 P值0000 1.123 00

3 討論

批判性思維是通過主動思考對所學知識進行個人判斷并做出合理決策的思維認知過程，在醫(yī)學教育領(lǐng)域已經(jīng)成為教學評估的一項重要指標。目前醫(yī)學生的批判性思維能力總體較弱，這與教師培養(yǎng)學生批判性思維的意識不強、教學方法單一有關(guān)［5］。而急診科是醫(yī)院收治危重患者的主要科室，具有工作量大、病情復雜、病情進展快、致死率高的特點。這決定了急診科需要提供及時性、系統(tǒng)性、有效性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，急診醫(yī)學人才培養(yǎng)的方向是要培養(yǎng)具備高效、準確的臨床批判性思維的醫(yī)學生。而目前住培學員尤其中醫(yī)住培學員因急救知識缺乏，理論知識基礎(chǔ)差，實際操作經(jīng)驗欠缺，面對突發(fā)事件常表現(xiàn)慌亂、無從下手。為提高學員急診急救水平，我們采取思維導圖聯(lián)合現(xiàn)場演練的方法進行培訓，取得了一定效果。

思維導圖是把大腦中抽象的想法通過具體的圖文方式畫出來，是一種主動學習的策略和方案，可使自主學習從死記硬背、短期記憶轉(zhuǎn)移到更具層次性、更程序化的高階層認知分析。思維導圖可將一個中心主題作為一個醒目的中心坐標，用線段或箭頭向外輻射，連接到下一個中心的主題，使用多種多樣的線條、符號和色彩將枯燥的信息串聯(lián)起來，形成容易記憶的、有條理的、色彩豐富的圖片。它具有圖文并茂、記憶鏈接以及層次分明等特點，能將紛雜的知識簡潔化和結(jié)構(gòu)化，促進學習者對深層次信息的理解進而強化批判性思維，是一種有用的認知工具。思維導圖教學模式中的重點和難點是對導圖的設計、完善和重構(gòu)修正，以此鍛煉學生綜合各種臨床信息得出結(jié)論的思維能力。教學過程中要求教師掌握課程內(nèi)容的知識體系與框架，掌握思維導圖的基本知識和繪圖方法，能夠?qū)W生進行指導，同時又能調(diào)動學生的主觀能動性，讓學生積極參與，在不斷完善和修正導圖的過程中擴大自己的知識儲備并提升能力。目前在住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)中，思維導圖已經(jīng)在部分領(lǐng)域體現(xiàn)出優(yōu)勢，但尚無在急診教學中應用的文獻報道。本研究將其應用于住培學員急診醫(yī)學理論及技能培訓中，結(jié)果表明實驗組在考核中搶救成功率及整體崗位勝任能力均高于對照組；在批判性思維量表及自學能力調(diào)查中，實驗組大部分項目得分均高于對照組，表明其思維能力、自學能力、分析推導能力均有更顯著的提高，學員在此過程中完成信息查找、信息整合與重構(gòu)，變被動學習為主動獲取式學習，有效激發(fā)了自主學習動能，提高了臨床綜合思維能力。學生通過思維導圖訓練具備高階性思維后，在不同臨床情境中能夠更快、更好地分析、推理、歸納和評價患者病情并給予快速有效的治療。指導教師在培訓中全程扮演引導者和輔助者的角色，對學生思維導圖繪制情況進行有的放矢的指導，實施師生間交互式學習、團隊式學習，可使學員及時發(fā)現(xiàn)自身不足，提高其主動學習意識。然而根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在培養(yǎng)學生自信心、認知成熟度及表達能力等方面，在本研究中思維導圖方法未體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。此外，一些研究將思維導圖與以問題為基礎(chǔ)的教學法（PBL）結(jié)合也取得了效果［6-9］，在進一步研究中，我們將在思維導圖維度設計中增加更多臨床場景的模擬，與PBL 結(jié)合，加強臨床帶教水平，提高學生的臨床應變力及醫(yī)患溝通技能等綜合實踐能力。

本研究中，大部分學生認為通過思維導圖有助于迅速掌握所學知識，從而培養(yǎng)和拓展臨床思維能力，但也存在部分學生認為此方法學習負擔大。這可能與學生自身計算機應用能力欠缺、制圖軟件不熟悉、專業(yè)知識儲備差等因素相關(guān)，需要教師激發(fā)學生的學習興趣，鼓勵學生堅持學習。

綜上所述，在急診醫(yī)學臨床綜合能力培訓中運用形象生動的思維導圖構(gòu)建疾病整體框架，有助于培養(yǎng)學生的醫(yī)學邏輯推理能力與創(chuàng)造力，在要求快速診斷、及時處理的急診醫(yī)學中，思維導圖的應用體現(xiàn)了培養(yǎng)批判性思維的優(yōu)勢。在以學生為主體的師生交互式學習過程中，教師將這種整體的、層次遞進式的自我學習方式傳授給學生，能更好地幫助學生建立高效、清晰的臨床思維，同時有利于調(diào)動和促進學生自主學習的積極性。