針刺聯(lián)合熱敏灸及通竅活血湯對腦卒中后肢體功能及神經因子水平的影響

路 穎,鄭 蕓

(南京市浦口區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南京 211899)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘致死率[1],發(fā)病后導致患者腦功能障礙,影響認知功能及肢體功能。目前現(xiàn)有的西醫(yī)治療方法對患者神經功能的改善效果并不理想[2]。中醫(yī)認為,腦卒中屬“痙證”等范疇,內傷積損、外邪侵襲為疾病的主要原因,久致臟腑經脈失調,肌肉遲緩而癱,治療的關鍵在于活血行氣、祛風通絡。針刺與熱敏灸為常見中醫(yī)外治法,當特定穴位受到針刺或艾灸等刺激時,能夠通過傳入神經將刺激傳遞至丘腦,從而調節(jié)肢體功能[3]。通竅活血湯具有益氣行血、疏通經絡的作用,可改善瘀血阻竅型血管性癡呆患者的腦血流灌注和認知功能[4]。本研究觀察了針刺聯(lián)合熱敏灸及通竅活血湯對腦卒中患者肢體功能和腦血流的影響,并從神經因子水平角度探討了其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①西醫(yī)符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[5]中腦卒中的診斷標準,經頭顱CT等影像學檢查確診,卒中后均出現(xiàn)不同程度的語言及肢體功能障礙;②中醫(yī)符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]中腦卒中的診斷標準,符合中風-風痰阻絡證,主癥為吞咽困難、聲音嘶啞、口舌歪斜、頭暈目眩等癥狀,次癥為半身不遂、舌質暗淡、脈弦滑或澀。

1.2納入標準 ①符合中西醫(yī)關于腦卒中的診斷標準,辨證為中風-風痰阻絡證;②處于腦卒中后恢復期;③生命體征穩(wěn)定,意識清晰,病情穩(wěn)定48 h以上;④患者知情同意。

1.3排除標準 ①合并先天性失語癥者;②存在肢體外傷者;③其他原因導致的肢體功能障礙者;④存在心肺功能嚴重異常者;⑤存在針刺或熱敏灸禁忌證者;⑥對本研究所用藥物(通竅活血湯等)過敏者。

1.4一般資料 選取南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2020年1月—2022年6月收治的102例腦卒中患者,本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準(2022076)。采用隨機數(shù)字表法,將102例患者分成3組:聯(lián)合組34例,男18例,女16例;年齡55～75(64.5±6.3)歲;疾病類型:缺血性腦卒中20例,出血性腦卒中14例。針灸組34例,男19例,女15例;年齡55～76(64.6±6.3)歲;疾病類型:缺血性卒中21例,出血性卒中13例。對照組34例,男17例,女17例;年齡55～74(64.5±6.3)歲;疾病類型:缺血腦卒中19例,出血性卒中15例。3組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5方法 3組均進行康復訓練,包括肢體主動及被動運動,監(jiān)測血壓、血糖等。

1.5.1對照組 常規(guī)西藥治療:阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥(海南)有限公司,國藥準字H20193143,規(guī)格:10 mg]口服,每日1次,每次10 mg;阿司匹林腸溶片(湖南爾康制藥股份有限公司,國藥準字H43021765,規(guī)格:50mg)口服,每日1次,每次100 mg。

1.5.2針灸組 在對照組治療基礎上給予針刺聯(lián)合熱敏灸治療。針刺選取人中、內關、三陰交、尺澤、極泉、委中等穴位,使用40 mm毫針對以上穴位實施針刺,人中穴斜刺,進針深度0.3～0.5寸;內關穴針刺深度為1.0～1.5寸,得氣后以捻轉提插瀉法行刺,針刺時間1～3 min;三陰交以重提輕插補法進行斜刺,針刺深度1.0～1.5寸;尺澤以提插瀉法進行直刺,針刺深度1.0寸;極泉以提插瀉法進行直刺,針刺深度1.0～1.5寸;委中以提插瀉法進行直刺,針刺深度0.5～1.0寸。熱敏灸選取極泉、尺澤、肩髃、外關、懸鐘、三陰交、陽陵泉等穴位,將艾條點燃后置于腧穴上方進行回旋灸,距離穴位2～3 cm,操作過程中以患者感覺無灼痛感為宜,若患者出現(xiàn)擴熱、傳熱、透熱、遠部熱、局部熱或腫脹、酸麻等問題,說明患者出現(xiàn)熱敏化,然后使用雙點灸,按照順序對患者分別實施回旋灸、雀啄灸、循經來回灸、溫和灸,最后進行雀啄灸,以促進熱敏化程度增強,再對以上操作循環(huán)進行,使經氣進一步激發(fā)。使用溫和灸將灸性感傳,若患者自覺感傳現(xiàn)象消失,則停止熱敏灸。整個過程中實施熱敏灸的數(shù)量及時間根據(jù)患者具體情況(體質及耐受程度)進行調整,針刺后30 min左右進行熱敏灸,每次實施20～60 min,連續(xù)治療1個月。

1.5.3聯(lián)合組 在針灸組治療基礎上給予通竅活血湯治療。組方:老蔥(切段)18 g、紅花18 g、生姜12 g、桃仁12 g、大棗10 g、川芎6 g、赤芍6 g、麝香0.3 g,除麝香外,將以上藥物使用絹進行包裹,并系上細棉線,將其與500 mL黃酒進行煎煮,沸騰后將細棉線接觸,將絹包去除,鍋內倒入麝香,繼續(xù)煎煮10 min后煎煮至200 mL,每日1劑,分早晚2次服用,每次100 mL,連續(xù)服藥1個月。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[7]相關療效評定標準評估臨床療效?；救?患者神經功能恢復在90%以上,生活能夠自理;顯效:患者神經功能恢復在46%～90%,生活基本自理;有效:患者神經功能恢復在18%～45%,部分生活能夠自理;無效:患者神經功能恢復在18%以下,生活不能自理,甚至病情加重。總有效=基本痊愈+顯效+有效。

1.6.2肢體功能 治療前及治療1個月后使用Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMA)[8]評估2組患者肢體功能,包括上肢功能(66分)及下肢功能(34分)兩部分,總分為100分,FMA評分越高,說明患者肢體功能越好。

1.6.3神經因子水平 治療前及治療1個月采集3組患者晨起空腹靜脈血,使用軍事醫(yī)學科學院提供的試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中神經生長因子(NGF)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.6.4前后腦血液循環(huán)情況 治療前及治療1個月后使用彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司,蘇械注準20172060567]對患者大腦前動脈血流速度(ACA)、后動脈血流速度(PCA)進行測定。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以例(%)表示,比較行2檢驗;正態(tài)分布計量資料以描述,組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗,組內治療前后比較采用配對資料t檢驗,多組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率明顯高于針灸組、對照組,針灸組治療總有效率明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 3組腦卒中風痰阻絡證患者治療1個月后臨床療效比較 例(%)

2.23組肢體功能比較 治療后 3組上肢和下肢FMA評分均明顯提高(P均<0.05),聯(lián)合組評分明顯高于針灸組、對照組(P均<0.05),針灸組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組腦卒中風痰阻絡證患者FMA評分比較分)

2.33組神經因子水平比較 治療后3組血清NGF、BDNF水平均明顯升高(P均<0.05),血清NSE水平均明顯下降(P均<0.05);聯(lián)合組血清NGF、BDNF水平均明顯高于針灸組、對照組(P均<0.05),血清NSE水平均明顯低于針灸組、對照組(P均<0.05),針灸組血清NGF、BDNF水平均明顯高于對照組(P均<0.05),血清NSE水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組腦卒中風痰阻絡證患者神經因子水平比較

2.43組前后腦血液循環(huán)情況比較 治療后3組ACA、PCA均明顯加快(P均<0.05),聯(lián)合組均明顯快于針灸組、對照組(P均<0.05),針灸組明顯快于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組腦卒中風痰阻絡證患者前后腦血液循環(huán)情況比較

3 討 論

腦卒中是由于腦血管病變而引起的局部腦功能障礙,具有突發(fā)性的特點,疾病發(fā)生前期患者可能會出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀,不容易受到患者的重視。當疾病突發(fā)后,患者則會出現(xiàn)惡心嘔吐、口角歪斜、語言不清、四肢無力等癥狀,即使采取有效的措施進行治療,也可能出現(xiàn)偏癱、認知障礙等后遺癥[9]。

腦卒中在中醫(yī)學中屬“中風”等范疇,情志不暢、飲食不節(jié)、正氣虧虛導致氣血逆亂、陰陽失調,最終引起腦脈痹阻,誘發(fā)本病,治則以疏通經絡、益氣助陽為主[10]。針刺及熱敏灸均屬于中醫(yī)外治法,其中針刺能夠促進機體血液循環(huán),改善腦組織功能,增強腦細胞活力,調節(jié)神經體液反應,加快大腦代謝,改善神經傳導的過度興奮問題[11]。熱敏灸能夠散發(fā)艾火的溫熱作用,通過將傳熱、擴熱、透熱等熱敏灸感及經氣感傳激發(fā),且有效促進經氣到達病灶部位,對機體內源性調節(jié)系統(tǒng)功能進行誘導,從而達到益氣助陽、滋陰補腎的作用[12]。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯》,其中麝香為君藥,可開竅避穢、通絡散瘀;川芎、桃仁、紅花、赤芍為臣藥,川芎可活血行氣、祛風止痛,桃仁、紅花活血化瘀,赤芍清熱涼血、散瘀止痛;生姜、大棗為佐藥,生姜可解表散寒、溫中止嘔,大棗可補中益氣、養(yǎng)血安神;老蔥為使藥,可發(fā)表通陽、通竅止痛;諸藥合用,共奏通經活絡、開竅醒腦之功效。張立娟等[13]研究表明,通竅活血湯可促進海馬區(qū)內突觸素1表達和星形膠質細胞活化,清除突觸間隙中谷氨酸的過度堆積,改善腦缺血再灌注損傷大鼠的神經功能。麝香中的麝香酮可改善大腦中動脈缺血/再灌注損傷大鼠的神經功能缺損,縮小梗死體積,機制可能與其促進內源性神經干細胞的增殖和調控其分化有關[14]。川芎中的川芎嗪能夠對缺血再灌注損傷大鼠缺血半暗帶腦組織神經元起到抗凋亡作用,抑制凋亡相關蛋白及核因子κB信號通路關鍵蛋白的表達水平,下調炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及其受體表達水平,抑制凋亡執(zhí)行蛋白Caspase-3的表達,從而有效保護腦組織[15]。紅花中的紅花黃色素能夠降低腦組織的氧化應激損傷,降低腦組織α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)、Rho激酶-2(ROCK-2)表達,有效保護腦組織[16]。赤芍中含有較高水平的赤芍總干,赤芍總苷能夠改善局灶性腦梗死大鼠腦組織Notch信號通路,從而起到治療腦卒中的效果[17]。李俊等[18]研究表明,通竅活血湯聯(lián)合針灸治療可提高腦卒中認知障礙患者的臨床療效及認知功能。本研究中,聯(lián)合組治療總有效率和上下肢FMA評分高于其他組,ACA、PCA快于其他組。提示針刺聯(lián)合熱敏灸及通竅活血湯口服能夠有效促進腦卒中患者肢體功能恢復,改善腦血液循環(huán),療效顯著。

NGF屬于神經營養(yǎng)素,能夠促進神經細胞的產生及分化,修復受損神經,促進神經功能恢復[19]。BDNF能夠促進神經功能發(fā)育,維持神經細胞及神經元生長及修復,當腦組織受到損傷時,BDNF水平則會呈現(xiàn)出低表達狀態(tài)[20]。NSE屬于神經細胞呼吸作用的關鍵酶,在健康機體中呈低表達狀態(tài),當腦組織出現(xiàn)缺氧問題時,會損傷神經細胞,導致血液中NSE含量增加[21]。故本研究通過檢測上述指標以客觀評價治療效果。本研究中,治療后聯(lián)合組NGF、BDNF水平高于其他組,NSE水平低于其他組。提示針刺聯(lián)合熱敏灸及通竅活血湯可能通過調控NGF、BDNF、NSE的表達而起到改善神經功能作用。

綜上所述,針刺聯(lián)合熱敏灸及通竅活血湯治療腦卒中可明顯促進患者肢體功能恢復,推測與綜合治療可明顯調控神經因子水平,改善前后腦血液循環(huán)情況有關。但本研究樣本量較少、研究時間較短,有待多中心研究、增加樣本量觀察,提高研究結果的準確性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。