括約肌間入路隧道式拖線置管引流術治療后馬蹄形肛周膿腫的臨床研究

陳興華,郭修田

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2. 復旦大學附屬金山醫(yī)院,上海 201508)

馬蹄形肛周膿腫是肛腺或中央間隙感染,經肛管前后間隙或直腸前后間隙擴散至雙側坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙而形成的一種環(huán)形或半環(huán)形的復雜性肛周膿腫[1],發(fā)生率不到肛周膿腫的15%[2]。本病發(fā)病急驟,傳變迅速,伴高熱、排尿困難,甚至嚴重并發(fā)癥如盆腔膿毒癥、壞死性筋膜炎[3]。因感染范圍大、術后創(chuàng)面疼痛、肛門功能受損、膿腫易復發(fā)、后遺高位復雜性肛瘺,治療相當棘手。經過多年積累和手術改良,近年來筆者采用隧道式拖線置管引流術治療后馬蹄形肛周膿腫取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合肛門直腸周圍膿腫的診斷標準[4],肛周增強MRI提示原發(fā)灶為肛管后位,膿腔范圍占肛周1/2以上;②年齡25～70周歲,無手術禁忌證;③患者知情同意,自愿受試。

1.2排除標準 ①合并心腦血管疾病、血液疾病、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)病者;②肛管、直腸占位性病變者;③凝血功能異常,近期行抗凝治療者;④合并特發(fā)性膿腫(結核、克羅恩病、免疫缺陷等疾病)者;⑤孕婦和哺乳期婦女;⑥重癥精神病患者。

1.3踢除和脫落標準 ①實驗過程中出現(xiàn)不良事件者;②研究過程中任何原因導致資料不全者。

1.4一般資料 選擇2017年10月—2021年10月在復旦大學附屬金山醫(yī)院中醫(yī)肛腸科初次住院手術的后馬蹄形肛周膿腫患者共102例,將患者隨機分為治療組54例和對照組48例。術后隨訪期間治療組剔除和脫落2例(2例患者由于出差,未完成隨訪),對照組剔除和脫落共2例(1例創(chuàng)面未愈,1例隨訪期間腸鏡提示克羅恩病可能),最終治療組52例、對照組46例完成研究。2組性別、年齡、病程、膿腫類型、實驗室指標(白細胞計數(shù)、C反應蛋白)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經復旦大學附屬金山醫(yī)院倫理委員會批準(金醫(yī)倫理科研-2018-15-01)。

表1 2組后馬蹄形肛周膿腫患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1治療組 患者采用側臥位,蛛網膜下腔阻滯麻醉。①主灶區(qū)切口的選擇:在肛門截石位6點位括約肌肌間溝入路,沿括約肌間溝表皮做弧形1 cm切口,暴露括約肌間溝,血管鉗在內外括約肌間隙鈍性分離筋膜組織,直至膿液外溢,右手示指自溢膿潰口處順勢潛行探入,同時鈍性分離敞開膿腔隔,肛管淺間隙膿腔壁予以銳性剔除,肛提肌以下肛管后深間隙、直腸后深間隙的膿腔壁予以逐層鈍性搔刮,腔頂空腔較大者,在齒線高壓帶水平適當擴大引流通道,深部腔頂用左手示指配合略作鉤狀,探查局部組織的厚薄程度,利用電刀頂端輕柔適度刨除纖維化腔壁,雙氧水、生理鹽水反復沖洗后予以曠置。②內口的處理:肛指檢查并且結合肛周增強MRI,打開內口,無內口者在齒線附近的線圈6點位附近最薄弱點,打開相應的肛隱窩,電凝破壞兩側黏膜至內括約肌之間壞死腔壁,齒線下方部分括約肌予以切開,術中探查有成熟瘺管者予以剔除。③隧道式對口拖線引流:低位馬蹄形肛周膿腫病灶沿肛管兩側括約肌間隙向前方走行,也可侵犯至坐骨直腸窩,在對應膿腫的遠端近肛緣括約肌間隙行輔助切口,切口間皮瓣寬度保留3～5 cm,兩切口間下方的壞死組織予以清除,用10股“7號泰絲”在主灶區(qū)與輔助切口間行隧道式對口引流,松弛度以術者在拖線處納2指為宜,兩端打結,使之呈圓環(huán)狀;高位馬蹄形膿腫:肛管后深間隙、直腸后間隙,頂端曠置,肛管后方皮膚表層行減張切口,以主灶區(qū)肛管后間隙為中心,保持肛管與尾骶方向保持主通道縱向引流通暢、繞肛管環(huán)形水平方向和主通道之間的引流通暢。

1.5.2對照組 采取肛周膿腫I期根治術:于膿腔波動處行桃形切口,切開淺層,示指鈍性分離纖維隔,充分打開膿腔,排盡膿液后敞開膿腔壁、腔頂,鈍性清理膿腔壁壞死組織;打開內口,切除內口下方部分內括約肌和部分外括約肌深部,相應坐骨直腸窩遠端外側做輔助切口。

1.5.3術后處理 患者術后根據復查血常規(guī)結果予補液抗感染治療3～5 d。術后創(chuàng)面根據不同階段辨證分期換藥:炎性期透膿祛腐,增生期平胬祛腐,修復期生肌斂瘡?？v向置管引流膿腔深部予以雙氧水、生理鹽水、敏感抗菌藥沖洗,紅油膏紗條填塞腔隙;水平方向隧道式拖線創(chuàng)面,清洗創(chuàng)面和絲線,紅油膏紗條緩慢拖入創(chuàng)面,術后7～10 d分泌物呈黏稠透亮色、創(chuàng)面肉芽抬升色澤鮮活,予以拆除置管,拆除拖線,改用白玉膏、百克瑞紗條、生肌散收斂生肌,至創(chuàng)面愈合。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 術后1個月參照《中醫(yī)肛腸病證診斷療效標準》[5]中肛周膿腫療效評定標準評估臨床療效,記錄2組患者Ⅰ期治愈率。治愈:臨床癥狀及體征均消失,傷口完全愈合;顯效:癥狀改善,病灶或傷口縮小;未愈:癥狀及體征均無變化。總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2創(chuàng)面疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogve scale,VAS)評估術后1周內每日上午換藥時肛門疼痛情況。具體方法:使用一條長10 cm的標尺,刻度為10 cm,則“0”代表患者無痛,“10”代表患者疼痛難以忍受。

1.6.3創(chuàng)面愈合時間 記錄從術后第1天至上皮完全被覆時間即創(chuàng)面徹底愈合時間。

1.6.4住院時間、恢復日?；顒訒r間 記錄住院時間、術后第1天至恢復日常活動的時間。

1.6.5膿腫復發(fā)情況 手術部位出現(xiàn)局部紅腫疼痛、波動感,B超或肛周MRI確診肛周膿腫復發(fā)。

1.6.6肛瘺形成情況 參照文獻肛瘺患者術后復發(fā)的中位時間為4個月[6],隨訪時間為術后6個月。手術切口皮膚破潰、滲液,觸及硬索狀,確診肛瘺形成。

1.6.7安全性 分別于術后1個月、6個月采用肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)[7]評價患者的肛門功能,包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變5項,Wexner評分0～5分計1分,Wexner評分6～10分計2分,Wexner評分11～15分計3分,Wexner評分16～20分計4分。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療組Ⅰ期治愈率為94.23%,總有效率為96.15%,對照組分別為76.09%和80.43%,治療組Ⅰ期治愈率、總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術后1個月臨床療效比較

2.2創(chuàng)面疼痛VAS評分比較 治療組術后第1天、第3天、第4天、第5天、第7天創(chuàng)面疼痛VAS評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術后創(chuàng)面疼痛VAS評分比較分)

2.3住院時間、術后恢復日?；顒訒r間、創(chuàng)面愈合時間比較 治療組住院時間、術后恢復日?；顒訒r間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組后馬蹄形肛周膿腫患者住院時間、恢復日?；顒訒r間、創(chuàng)面愈時間比較

2.4術后膿腫復發(fā)、肛瘺形成情況 術后隨訪6個月,治療組膿腫復發(fā)率、肛瘺形成發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術后膿腫復發(fā)、肛瘺形成情況比較 例(%)

2.5安全性指標 治療組術后1個月、術后6個月肛門功能評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術后肛門功能評分比較分)

3 討 論

肛門直腸周圍膿腫發(fā)病急、進展快,膿液往往會沿著阻力較小的間隙進行擴散,通常呈縱向、水平、環(huán)狀播散,指南推薦切開引流阻斷擴散途徑,單純切開引流術后44%～50%患者在1年內復發(fā)[8]。肛周深部膿腫術后反復發(fā)作為高位復雜性肛瘺,因此提高治愈率、降低復發(fā)率和成瘺率是現(xiàn)階段臨床主攻的目標。因肛門局部解剖的特殊性,如何解決內口不明確和有效處理內口,微創(chuàng)與充分暴露確保引流通暢,徹底清創(chuàng)和保護肛門功能,權衡潛在獲益(治愈)和風險(肛門功能受損)的利弊是臨床關注的焦點。

術前完善病因學、解剖學診斷,制定個性化治療方案,是肛周膿腫臨床治愈不可忽視的先決條件。病因學的診斷除常規(guī)的術前診斷以外,需要追加結腸鏡、胃鏡、膠囊內鏡檢查,明確或排除腸道病變,如結腸炎、直腸炎等;解剖學診斷除肛門指診外需要肛周MRI+增強明確馬蹄形肛周膿腫原發(fā)病灶、內口位置,膿腫縱向、環(huán)形播散途徑,侵襲范圍,病灶和肛管括約肌復合體的關系,避免術中遺留殘腔。

術中仔細探查,結合肛周MRI+增強,掌握病灶特征。①切口的選擇:馬蹄形膿腫大部分多起源于肛管后深間隙,擴散至單側或者雙側坐骨直腸間隙,切口常選擇靠近后正中線[9]。結合解剖學診斷選擇主病灶對應括約肌間隙入路,切口選擇緊靠肛緣,坐骨直腸窩膿腫或蔓延至肛提肌以上膿腫,在肛周宜選擇靠近括約肌復合體的外緣做引流切口,縮短潛在后遺瘺管的長度,確保引流通暢,從而降低復雜性肛瘺的形成率。②內口的處理:手術成功的核心是鎖定“內口”,準確有效地處理內口是手術成功的關鍵。原發(fā)內口多位于肛管靜息壓最高的齒線水平,腸腔中糞便、腸液和細菌等感染物質滯留于持續(xù)高壓的隱窩內,形成長期慢性炎癥和反復感染,導致膿腫復發(fā)、后遺肛瘺[10-11]。馬蹄形肛周膿腫內口大多位于肛管后側的肛竇處,然而肛周膿腫局部組織水腫致內口顯示不清,文獻報道膿腫內口術中顯示率25%～88%[12-13],肛周深部膿腫內口顯示率為50%[14]。由于黏膜下和內括約肌之間肛腺的存在,顯然內口并不是單一某個點位,而是肛門腺感染所涉及的區(qū)域,手術過程中探查無內口者,結合肛周增強MRI提示的原發(fā)灶和肛管黏膜線圈最薄弱位置予以打開,適度搔刮或者電凝破壞肛腺周圍殘存感染性碎屑,有效處理“區(qū)域化內口”,盡可能清除隱匿性原發(fā)病灶,減少膿腫復發(fā)和肛瘺形成。③瘺管及深部腔隙的處理:肛周膿腫30%～70%伴發(fā)肛瘺[8],肛提肌以下的瘺管予以剔除。有研究表明炎癥波及范圍的大小和術后復發(fā)沒有相關性,膿腔深淺和術后復發(fā)密切相關[15],深部腔壁在左手示指配合下略作鉤狀,可以探查局部組織的厚薄程度,在保護括約肌群和黏膜的基礎上,電刀頂端輕柔刨除纖維化腔壁,避免盲刨而穿透后方組織造成醫(yī)源性損傷。④保護括約肌:本項研究從肛管后間隙入路,沿膿腔走形潛行鈍性處理病灶,順勢而為,不過多切斷括約肌,避免損傷括約肌復合體和肛直環(huán)的超微結構,有效保護肛門自制功能。⑤保持引流通暢:保持引流通暢無疑成為術后轉歸的重要環(huán)節(jié)。低位馬蹄形肛周膿腫應用隧道式對口拖線療法,20世紀70年代末,陸金根教授依據“腐脫新生”理論,秉承古法“蝕管療法”,融入了“微創(chuàng)”理念,“以線代刀”,首創(chuàng)保留括約肌術式的隧道式對口拖線引流法[16]。在膿腔跨越肛管前后正中線時,除該處切口外,在肛管兩側膿腫遠端做放射狀輔助切口,皮瓣下方膿腔壁予以搔刮剔除,拖線療法將祛腐、生肌類藥物摻粘于絲線,每日換藥緩緩拖動,達到祛腐生肌,促進創(chuàng)面愈合的作用。隧道式拖線療法優(yōu)勢在于不過度切開皮膚和周圍組織,減少瘢痕組織,有效保護肛門功能形態(tài),保護正常生理功能的完整性。深部膿腔如肛管后深間隙、直腸后間隙膿腔頂端予以曠置并置管引流。肛管后方括約肌群處于高張力狀態(tài),術后肛緣切口過早閉合,括約肌痙攣導致肛管持續(xù)高壓,高壓區(qū)炎癥持續(xù)存在,膿液積聚于膿腔底部,無法排出體外,主灶區(qū)膿腔深部創(chuàng)面未能充分引流,最終形成肛瘺。因此適當擴大主通道引流腔隙,并且在肛管后方、側方予以減張切口[17],使得肉芽從基底部向外逐漸生長,避免后期假性愈合。本項研究以主灶區(qū)為中心,在縱向和環(huán)形水平方向保持引流通暢,主切口和輔助切口(坐骨直腸窩、兩側括約肌)之間采用隧道式拖線水平方向引流,主切口和肛管后深間隙、直腸后間隙膿腔的頂部予以曠置并置管引流,最大限度減少肛周皮膚、括約肌群缺損,避免肛門畸形的后遺癥。⑥術后創(chuàng)面的管理:肛周膿腫術后,炎癥貫穿創(chuàng)面修復的全過程,分為炎性期、增生和重塑期,根據創(chuàng)面不同階段辨證分期換藥。早期創(chuàng)面分泌物增多,病理性的肉芽增生,運用提膿祛腐中藥“祛腐平胬”,適當修剪水腫病理性肉芽,以免創(chuàng)面周圍過早上皮化造成假性愈合,更加有助于創(chuàng)面的修復。

本研究結果顯示,治療組總有效率和Ⅰ期治愈率均高于對照組,術后各時間點創(chuàng)面疼痛VAS評分少于對照組,住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組,術后1個月、6個月肛門功能評分及術后膿腫復發(fā)率、肛瘺形成率低于對照組。提示括約肌間入路加隧道式拖線置管引流術治療馬蹄形肛周膿腫,對膿腫進行解剖區(qū)段的切除和引流,療效滿意,可有效保護肛門括約肌復合體,減輕術后疼痛、縮短創(chuàng)面愈合周期,降低膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。