集束化護理管理在危重癥患者腸內營養(yǎng)中的應用

劉 愛，顏 紅，佟 璐

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 急診科，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 護理部，北京，100029）

腸內營養(yǎng)（EN）是指患者自身不能主動進食，或是進食后嗆咳，易造成誤吸后吸入性肺炎的風險，通過腸道為患者提供能量營養(yǎng)的方法，是急危重癥患者治療的關鍵環(huán)節(jié)。集束化管理是指將一系列的護理方式系統(tǒng)化后加以實施，以此來改善患者最終結局的一種護理方式，每一項護理措施都是有可循證的醫(yī)學證據(jù)，最終目的是為患者提供科學優(yōu)化的護理模式，改善患者最終結局，其操作性好，有科學依據(jù)［1-2］。集束化管理具有循證性、完整性和可操作性三大特征。EN的危重癥患者應用集束化綜合護理模式，強調給予患者規(guī)范、全面的護理操作，注重護理人員自身護理水平的提升，預防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究就集束化護理管理在危重癥患者EN 中的應用方法總結如下。

1 成立管理小組

營養(yǎng)師、醫(yī)生及護士是EN管理小組主要成員，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)?；蚴强剖易o理患者的人數(shù)決定小組人數(shù)?？剖覒訌娦〗M成員EN相關知識培訓，定期對小組人員進行專業(yè)培訓及考核，利用病例分析、授課、講座等形式進行EN支持教育，通過查閱最新文獻，根據(jù)循證依據(jù)制定集束化護理措施，確保人人掌握、全面落實［3］，以提高其專業(yè)水平，掌握EN支持的操作技巧及并發(fā)癥防范措施［4］。此外，還可以收集國內、外關于EN新技術及發(fā)展動向，查找導致并發(fā)癥的原因，持續(xù)質量改進。

2 安全評估

2.1 風險評估

近年來，國內外營養(yǎng)治療的程序主要遵循篩查、評估、干預、監(jiān)測等步驟，一般采用急性胃腸功能損傷（AGI）來評估重癥患者胃腸功能情況［5］。EN開展前，首先需排除腸梗阻、嚴重吸收障礙、腸道缺血及消化道出血問題［6］。入院24 h 應采用洼田飲水試驗進行誤吸篩查風險評估。

2.2 營養(yǎng)評估

疾病急性期，危重癥患者每日丟失的蛋白12～16 g，嚴重者甚至達30 g［7］。因此，營養(yǎng)支持對危重癥患者至關重要，有效的早期營養(yǎng)支持有利于調節(jié)免疫反應，縮短患者住院時間及降低病死率［8-9］。

2.2.1 風險篩查：EN 治療前對患者進行營養(yǎng)風險篩查，決定其是否可進行EN 治療，使用營養(yǎng)風險篩查NRS-2002 評估表，該量表是歐洲腸外和腸內營養(yǎng)學會2002 年根據(jù)循證醫(yī)學為住院患者開發(fā)的一種營養(yǎng)風險評估工具［10］。該量表為《臨床營養(yǎng)風險篩查標準》（WS／T427-2013） 規(guī)定使用的臨床營養(yǎng)風險篩查方法。NRS-2002 采用床旁問診和人體簡單測量兩種方法，對患者的營養(yǎng)風險進行三方面評估，包括疾病的嚴重程度、營養(yǎng)狀況和年齡，得分范圍依次為1～3分、0～3分、0～1分，將以上三項得分相加得出總分。總分從1～7分，大于或等于3 分表示存在營養(yǎng)風險需要提供營養(yǎng)支持，小于3分表示無營養(yǎng)風險。

2.2.2 身體狀況評估：患者的病情和身體狀況需要客觀評估，根據(jù)評估結果配制科學、合理的營養(yǎng)配方，包含微量元素、礦物質、糖分、蛋白質、脂肪和水等物質，其中脂肪代謝有異常者嚴格把控營養(yǎng)液中的脂肪含量，所配制營養(yǎng)液滲透壓維持在300～330 mmol/L 濃度范圍內，以降低患者滲透性腹瀉發(fā)生率［3］。

2.3 病情評估

2.3.1 了解病情發(fā)展，監(jiān)測血流動力學，調整EN：對于血流動力學穩(wěn)定的患者平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg＝1.133 kPa），去甲腎上腺素≤1 μg（/kg· min）并在減量中，24～48h 內酌情盡早啟動EN；禁食時間≥3 d，以10 mL/h為喂養(yǎng)起始速度，當胃殘余量（GRV）＜250 mL 時以10 mL/h 增加EN 速度，直至滿足100%目標量（最大喂養(yǎng)速度120 mL/h）；禁食時間＜3 d，以25 mL/h 為喂養(yǎng)起始速度，當GRV＜250 mL 時以25 mL/h 增加EN 速度，直至滿足100%目標量（最大喂養(yǎng)速度120 mL/h）［11］。

2.3.2 詳細評估患者的病情和機體功能，觀察患者的耐受情況：喂養(yǎng)不耐受與患者的疾病因素有關，比如血流動力學不穩(wěn)定，胃腸耐受性差，嚴重創(chuàng)傷、腹部手術、高血糖等因素影響患者的胃腸道功能等。另外，喂養(yǎng)不耐受還與腹內高壓、藥物因素、營養(yǎng)液因素、醫(yī)療護理因素和腹內壓等多種因素有關［12］，針對有乳糖不耐受或者脂肪代謝障礙的患者應選擇個體化的營養(yǎng)配方，計算每日需要的供給熱量，嚴格控制好其濃度和溫度，溫度以38～42℃為宜，可采用輸液加溫器維持恒溫，避免溫度過高或過低刺激胃黏膜造成不適［13］。

3 護理干預措施

3.1 心理護理

清醒患者對于EN 置管存在一定恐懼、擔心以及焦慮心理，比較容易產生抵觸情緒，故應切實了解患者的內心需求，講解引發(fā)并發(fā)癥的主要因素、注意事項、健康知識以及預防措施等，解答患者存在的疑慮，強化對自身疾病的認識和了解，緩解其緊張焦慮等不良情緒，確保置管工作開展的順利性。護理人員要以溫和的語言安慰患者，保持溝通和交流，形成和諧的醫(yī)患關系，提高其信任感以及治療信心。日常定時評估患者心理健康狀況，必要時進行相應的干預措施。

3.2 口腔護理

輸注營養(yǎng)液期間加強患者鼻腔、口腔護理工作，避免患者口腔黏膜干燥過度，定時開展口腔清潔。構建常態(tài)化的口腔護理和沖管工作機制，落實每日3 次口腔護理和每2 小時沖管1 次的規(guī)定［14］。

3.3 皮膚護理

老年危重癥患者的皮膚較為脆弱，需要每日更換固定棉繩或膠布，同時做好體位調整、皮膚清潔等工作。每班檢查導管位置和置入深度，避免松動、卷邊，導致導管脫出，同時檢查固定部位的皮膚情況，有無膠布過敏或器械性壓力性損發(fā)生，如皮膚完整性受損時應更換導管固定位置及固定裝置。

3.4 標識護理

胃管外露端和EN 泵管上應粘貼EN 標識，胃管標識用透明膠帶再次粘貼，以免鼻飼反復摩擦造成標識模糊，并使用專用輸液架輸注，在輸液架上懸掛使用途徑。

3.5 預防非計劃拔管

臨床非計劃性拔管事件中，鼻胃管的發(fā)生率較高［15］，宜采用棉繩和具有延展黏性的3M 膠布高舉平臺法雙重固定。躁動的患者，給予約束手套約束雙手，并且注意觀察患者皮膚情況，嚴格床旁交接班制度［16］。護理工作中提煉胃管非計劃拔管風險評估要點，關注重新置管預測因素和患者不適癥狀，鼓勵患者說出真實感受，夜間有效巡視，實施分時段人性化保護性約束，減少胃管非計劃拔管的發(fā)生［17］。

3.6 防止導管堵塞

EN開展過程中，護理人員要細心、縝密，盡量避免發(fā)生導管堵塞的問題。EN 起始泵入速度緩慢，為防止發(fā)生堵管等并發(fā)癥，尤其當營養(yǎng)液中有蛋白質時，輸注時可采用輕輕震蕩的方式減少沉淀造成的堵塞，在輸完要注意進行漩渦式沖洗，以徹底沖凈壁周殘留。輸注藥物要把藥物研磨細微，有黏稠質地的藥物需要均勻搖動才能進行輸注，避免出現(xiàn)導管堵塞的情況發(fā)生［18］。此外，護士每4 小時進行回抽及脈沖式沖管，既能檢查是否發(fā)生胃潴留等現(xiàn)象，又能有效保證管路通暢性。如回抽胃內潴留量≤150 mL 時，向醫(yī)生報告，遵醫(yī)囑鼻飼胃動力藥物，如回抽胃潴留量≥300 mL，向醫(yī)生報告，減慢泵入速度或暫停EN，避免患者發(fā)生嘔吐和誤吸等并發(fā)癥［19］。

3.7 堵管后管理

密切觀察管路的暢通情況，當出現(xiàn)堵管異常時及時進行處理，堵管后用20 mL 注射器抽取5%碳酸氫鈉溶液或用溫開水加復合消化酶反復脈沖式沖洗管道，切忌使用導絲直接通管，以免損傷患者的胃黏膜，引起消化道出血。

3.8 早期鍛煉

早期鍛煉方案由康復師、醫(yī)生和護士對患者進行綜合評估后制定，評估包括肌力情況和運動能力等，鼓勵和幫助患者盡早有規(guī)律有計劃進行全身肌肉運動，如抗阻運動等，循序漸進，提升蛋白質合成能力從而改善身體情況。

4 并發(fā)癥的預防及護理

EN 治療期間易出現(xiàn)胃潴留、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅會影響腸EN 的效果，還可能造成EN 的中斷，不利于患者的康復，故而需要有效的護理干預措施，以預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而保障EN 的實施效果。

4.1 胃潴留

胃潴留在危重癥患者中的發(fā)生率高達50%［20-21］。重癥患者胃腸道血流灌注急劇下降，患者胃蠕動、排空速率緩慢，容易發(fā)生胃潴留［22］。

4.1.1 早期評估，科學喂養(yǎng)：對患者胃腸功能及營養(yǎng)風險早期評估、采用能量代謝方法精準評估營養(yǎng)供給量、根據(jù)胃腸功能狀態(tài)及時調整喂養(yǎng)速率并結合有效的護理措施，有助于降低患者胃潴留發(fā)生率，增加營養(yǎng)素量的進入以及消化吸收，使患者的營養(yǎng)狀況得以改善［23］。

4.1.2 合理調整營養(yǎng)液泵入速度：ESPEN 指南［24-25］推薦EN 液采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，持續(xù)泵入可以達到更多的喂養(yǎng)量的同時不引起胃殘余量增加，并在EN 實施的過程中抬高床頭，監(jiān)測電解質的變化。中國共識［26］推薦使用床旁超聲監(jiān)測GRV，床旁超聲不僅能可視化、可量化的判斷胃殘余量，同時也減少了臨床護士的操作時間［27］。對于存在胃腸營養(yǎng)不耐受及高誤吸風險的重癥患者，應每4 h 監(jiān)測GRV［28］，根據(jù)GRV 結果調節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，一般EN 起始輸注速度為30～50 mL/h，EN 開始24～48 h 時后將泵入速度調至50～80 mL/h［29］，營養(yǎng)液濃度由低到高。當患者連續(xù)2 次監(jiān)測GRV＞250 mL 或GRV 監(jiān)測值超過前2 h 喂養(yǎng)量的50%時，即可視為高水平的GRV。胃殘余量較多且加用促動力藥仍無改善時建議給予幽門后喂養(yǎng)［26］。

4.1.3 胃潴留的預防：中藥熱奄包熱敷腹部可以有效預防胃潴留［30］。腹部按摩可以促進腸蠕動，加速胃排空，降低胃潴留的發(fā)生。腹部手術患者、肋骨或胸椎骨折患者、消化道出血患者、有出血風險患者不宜開展腹部按摩。腹部按摩方法：雙手掌重疊在腹部，在髂嵴連線、兩側盆骨及腹股溝范圍內以順時針方向按摩，重復數(shù)次以經皮膚來刺激迷走神經；用四指沿升結腸、橫結腸、降結腸方向輕拍；自下而上揉捏升結腸，自上而下揉捏降結腸，反復數(shù)次；用手掌拍打腹壁，以腹壁振動為準［23］。患者腹部按摩2次/d，15 min/次。

4.2 誤吸

EN相關誤吸的發(fā)生率可達17.0%～30.0%，誤吸嚴重者可導致肺損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，延長患者住院時間、增加病死率。EN相關誤吸備受臨床關注［31］。意識障礙咳嗽和嘔吐反射受損、鼻飼管移位、體位不當、劇烈咳嗽、吸痰時機不當、人工氣道與機械通氣鼻飼液返流、胃排空遲緩或胃滯留、應用鎮(zhèn)靜劑及神經肌肉阻滯劑等均可造成誤吸，應針對誘發(fā)因素，采取相應措施。

4.2.1 評估患者的意識狀態(tài)：使用格拉斯哥昏迷評分量表評估患者意識是否清楚，患者意識不清時，機體咀嚼、吞咽、咳嗽等神經反射均不同程度降低，是EN 時發(fā)生誤吸的重要原因和影響因素［32］。所以針對意識不清的患者，在置管前需對患者進行評估，對于存在誤吸、反流高?；颊撸x擇鼻腸營養(yǎng)管［33］。意識清楚的患者，可對營養(yǎng)管的使用原理、作用及注意事項進行詳細說明，使患者在治療過程中主動參與營養(yǎng)保障。

4.2.2 置管長度及固定：陳偉娟等［34］研究當管道插入胃內后，在常規(guī)長度基礎上，適當增加10～15 cm 長度，可有效防止食物反流的發(fā)生；置管完成后，將3M 膠帶剪成“工”型后固定于患者鼻翼，防止牽拉導致管道劃出胃內；鼻飼前常規(guī)檢查管道是否在胃內，方可進行下一步操作。

4.2.3 體位管理：危重癥患者代謝異?？稍斐晌改c功能紊亂，極易導致EN 治療時胃部滯留，誤吸發(fā)生風險較高。因此，在病情允許的條件下，體位管路是預防誤吸的重要手段，可將床頭抬高30°～45°，并在EN 后繼續(xù)保持原體位30 min 以上。該類患者建議使用帶有床頭刻度的床，以便更好地監(jiān)測床頭抬高刻度，并在每次鼻飼前，抽吸胃液，確定胃管在胃內，同時監(jiān)測胃內潴留量。

4.2.4 吸痰：每次進行EN 前應當先完成吸痰，避免鼻飼過程中發(fā)生咳痰問題引起食物反流誘發(fā)吸入性肺炎［15］。腸內營養(yǎng)實施后0.5～1 h 內，避免叩背、翻身等大幅度動作，正在腸內營養(yǎng)的患者需要吸痰時，建議采用立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施，減少誤吸和反流［35］。

4.2.5 其他：EN 時如果要進行檢查或操作，在30～60 min要停止EN，防止發(fā)生反流誤吸［36］。應用氣管插管或氣管切開的患者，每次輸注前檢查氣囊壓力，以保證氣囊充氣良好，建議控制在25～30 cmH2O范圍內。

4.2.6 誤吸的預防：當護士掌握EN 相關誤吸的最佳證據(jù)時，便會高度關注高?；颊?，并對其進行早期干預，預防誤吸。一旦發(fā)生誤吸，應立即停止鼻飼，立即給予吸出氣管內的液體，利用胃腸減壓盡量吸出胃內容物，同時應用抗生素治療吸入性肺炎。

4.3 腹脹

患者的腸道耐受性較差，營養(yǎng)支持期間患者會出現(xiàn)腹脹情況，加重患者痛苦，導致營養(yǎng)效果不佳，需要及時干預。

4.3.1 存在呼吸道、肺功能疾?。涸擃惢颊邞⒁鈩×铱人?，引起腹內壓過高，可以考慮給予鎮(zhèn)咳藥和鎮(zhèn)靜藥，從而確保營養(yǎng)液的正確輸注［32］。

4.3.2 意識不清：該類患者每4 小時聽診腸鳴音，必要時檢測患者腹內壓，當腹腔內壓（IAP）增高時，應謹慎實施EN。IAP 為12～15 mmHg 時，可以繼續(xù)常規(guī)實施；IAP 為16～20 mmHg 時，應采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當IAP＞20 mmHg 時，則應暫停EN［37］。

4.3.3 意識清醒：該類患者需要注意做好健康宣教工作，鼓勵并協(xié)助患者床上活動，預防腹脹，如出現(xiàn)腹脹，及時減慢輸注速度或暫停輸注等；輸注過程，囑患者盡可能用鼻腔吸氣，避免吸入過多氣體而引起腹脹［33］。

4.3.4 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發(fā)作期機械通氣患者和ICU 機械通氣患者：該類患者進行EN 支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。重癥患者早期營養(yǎng)最主要的目標是胃腸功能保留和免疫維護，早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)指以初始喂養(yǎng)量10 mL/kg 啟動，每隔6 h 檢查喂養(yǎng)1 次，根據(jù)耐受情況逐步加量到目標量20～30 mL/kg。當重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時，應減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預措施［26］。

4.3.5 腹脹的預防：重癥患者可采用EN 泵恒溫勻速輸送的方式進行喂養(yǎng)，并進行GRV 監(jiān)測，腹脹嚴重無法測量時采用注射器抽吸法監(jiān)測。

4.4 腹瀉

EN 相關性腹瀉是指開始管喂的48 h 后出現(xiàn)不同程度的腹瀉，造成患者脫水、電解質紊亂、大便失禁性皮炎、壓力性損傷等臨床問題［38］。護理中應尋找營養(yǎng)液溫度低、廣譜抗生素大量應用、鼻飼操作過程中污染等造成腹瀉原因的證據(jù)，采取針對性的措施，排除或降低危險因素，從而做好EN的護理。營養(yǎng)支持不能因為腹瀉而立即中斷，而應減慢鼻飼喂養(yǎng)速度和/或減少營養(yǎng)液總量，同時尋找病因及治療方法，采取合理措施。

4.4.1 低蛋白血癥：注射過程中要注意改善患者的低蛋白血癥，低蛋白血癥會引起腹瀉，需要先給予腸外營養(yǎng)，待血漿蛋白水平提升后，再給予EN使其恢復正常。同時還要控制患者腸胃動力藥物的使用量［39］。

4.4.2 根據(jù)不同類型采取針對性的營養(yǎng)液供給：患者的自身消化道功能會出現(xiàn)不同程度障礙，在營養(yǎng)補給過程中，必須立足于個體差異，科學選擇營養(yǎng)液［40］。首先要對患者進行實際評估，制定科學合理的EN 液，準確的衡量營養(yǎng)液內的各類成分，并科學的配置。要特別注意對于脂肪代謝存在困難的患者，需要嚴格控制脂肪含量，避免腹瀉情況的發(fā)生［41］，例如代謝功能異常的可選擇低脂營養(yǎng)液；對于乳糖不耐受患者應當選擇無乳糖營養(yǎng)液［42］，提高患者的舒適性及耐受性。

4.4.3 建立操作規(guī)范，預防感染：強調手衛(wèi)生的重要性，配置和注入營養(yǎng)液及插管前應充分洗手，實施EN 的設施及環(huán)境應保持清潔，按要求更換管路，每次喂養(yǎng)后用溫開水將管路沖洗干凈［43］。

4.4.4 營養(yǎng)液配置：營養(yǎng)液配置嚴格按照說明書進行，現(xiàn)配現(xiàn)用，從而降低EN 制劑污染、細菌繁殖和營養(yǎng)制劑穩(wěn)定性發(fā)生改變的風險。營養(yǎng)液開啟后，需記錄開啟日期及時間。EN 泵管保持每24 h 更換1 次。配制好的營養(yǎng)液保存時間≤4h，冰箱保存時間≤1 d［44］。

4.4.5 營養(yǎng)液溫度管理：腹瀉與營養(yǎng)液的注射情況有直接關系，因此要求營養(yǎng)液再注射時需要注意溫度、濃度以及速度，避免對腸道產生刺激［45］。營養(yǎng)液的溫度較高，會損傷患者的腸道黏膜，溫度過低則會導致患者腸蠕動速度加快或是出現(xiàn)腸痙攣的現(xiàn)象，溫度過低或過高均會刺激胃黏膜，進而引發(fā)動力性腹瀉。營養(yǎng)液濃度過高或輸注速度過快會增加胃腸道滲透壓，進而影響胃腸道吸收水分與電解質，進而引發(fā)滲透性腹瀉［46］。因此，進行營養(yǎng)液補給時，需要對營養(yǎng)液的溫度進行合理管控，夏季常溫條件下，營養(yǎng)液可以直接進行輸入，冬季則需要將營養(yǎng)液進行加熱，使其保持在 37～40℃，老年腹瀉患者宜保持營養(yǎng)液溫度在38～42℃，并遵循喂養(yǎng)濃度由低到高、量由少到多、速度由慢到快的原則［47］。

4.4.6 規(guī)范使用胃腸動力藥物，每日評估胃腸道功能：密切關注患者腸胃蠕動情況，可以采用營養(yǎng)胃腸動力藥物，以免因藥物導致胃腸蠕動速度過快而導致水分吸收障礙，造成患者腹瀉［48-49］。對于胃腸功能失調的患者，可在輸注前加益生菌調節(jié)菌群，或是添加膳食纖維來促進患者胃腸蠕動，起到軟化糞便、預防腹瀉等作用。胃腸動力藥物應按規(guī)范使用，避免導致腸胃蠕動過快而誘發(fā)腹瀉。EN過程中要做好患者血糖的監(jiān)測，對于血糖異常的患者要適量使用胰島素進行控制血糖。

4.4.7 規(guī)范使用抗生素：注意合理使用抗生素，避免抗生素濫用造成腸道菌群失衡［13］?；颊卟∏槲Ｖ?、機體免疫力低下，大量應用抗生素會對其腸道內正常菌群狀態(tài)造成影響，導致病原菌大量繁殖而誘發(fā)腹瀉，所以要根據(jù)患者實際病情與藥敏試驗結果，合理應用抗生素調節(jié)患者胃腸道菌群，對于預防EN 相關性腹瀉的發(fā)生有一定作用［50］?？股貞们?，對患者進行致病菌測定和藥敏試驗，可酌情應用調節(jié)腸道菌群的藥物，如乳酸菌、雙歧桿菌等，以保證正常菌群平衡，防止病原菌大量繁殖而誘發(fā)腹瀉。此外，部分胃動力藥也會引起腹瀉，對于菌群失調、便球桿菌比例倒置或真菌感染的患者，使用抗真菌藥物進行治療［51］。

4.4.8 皮膚護理：EN 腹瀉患者，加強肛周皮膚護理，處理患者大小便要及時，避免肛周皮膚因摩擦刺激導致紅腫的現(xiàn)象。根據(jù)王冷等［52］專家共識中的方法進行肛周皮膚護理，即清洗-潤膚-隔離保護，處理后，可以使用爽身粉，保持肛周皮膚干燥清爽，及時更換床單，保持床單干凈，防止壓瘡。腹瀉嚴重的患者，便后禁止用力擦拭，及時用不含酒精的兒童濕巾或溫水蘸洗；用柔軟、吸水性較強的干毛巾或紙巾清洗肛周皮膚并均勻涂擦氧化鋅軟膏、造口粉等皮膚保護劑，維持肛周皮膚清潔、干燥，并防止發(fā)生糜爛潰瘍、紅腫、繼發(fā)感染等不良狀況，如果肛周皮膚發(fā)生失禁性皮炎，蒙脫石散保留灌腸聯(lián)合集束化護理措施可有效緩解患者的腹瀉問題，提高免疫功能，縮短住院時間，改善患者的預后［53］。

4.5 便秘

便秘主要與輸注的水分太少或排便不規(guī)律有關。針對存在便秘風險的患者，護理人員應測量患者腸胃營養(yǎng)液殘渣，查看吸收情況，判斷有無脹氣反應，選用一些纖維素含量較高的營養(yǎng)制劑，適當增加水分的注入，以增強患者的腸胃蠕動能力，避免因大便干燥而引起的排便困難。患者3 d 內未排出大便，要對其實行灌腸處理［54］，或是給予通便藥物、乳果糖導泄等其他促進排便措施，并觀察排便情況，準確記錄排出量、顏色、性狀，避免胃腸道出血等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。另外，還應加強用藥護理，對于胃腸功能失調或血糖異常的患者，可通過益生菌及胰島素進行改善，降低胃腸功能失調、糖代謝異常的發(fā)生風險［55］。

4.6 消化道出血

部分患者在EN 時會出現(xiàn)應激反應，導致消化道間歇性出血。若出血量＜100 mL/d 時，護理人員可適當?shù)亟档臀桂B(yǎng)速度，逐漸減少出血量；若出血量＞100 mL/d 時，立即給予患者禁食處理，記錄血量、顏色和出血速度，待醫(yī)師判斷后進行特殊處理，防止病情加重，產生不良影響。當有活動性出血時延遲喂養(yǎng)，出血停止且再無出血征象，重新評估后再給予EN。

5 小結

危重癥患者存在胃腸道消化吸收功能障礙，進食困難，營養(yǎng)物質攝入受限，不利于疾病康復。EN具有經濟高效且安全性佳的優(yōu)勢，是重癥患者早期營養(yǎng)支持的最佳方式［56］，能有效保障危重癥患者熱量和營養(yǎng)攝入，是維持機體正常代謝的重要手段。集束化護理在預防EN 相關并發(fā)癥和處理措施上更具針對性和目的性，是一種綜合多種因素有效的、完整的治療和護理措施。EN開展過程中，采取積極有效地集束化的護理措施，早期識別隱患，深入研究誘因，嚴謹落實措施，能有效改善患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦、改善預后，值得在臨床當中進一步推廣和應用。