重視兒童發(fā)育不良性腰椎滑脫的規(guī)范化手術(shù)治療

仉建國(guó) 杜悠

發(fā)育不良性腰椎滑脫是在兒童及青少年人群中最為常見的腰椎滑脫類型[1-2]。該疾病常常起病隱匿,不易被早期發(fā)現(xiàn)及診斷。常常因患兒出現(xiàn)腰背痛、坐骨神經(jīng)刺激癥狀或脊柱側(cè)凸后才被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)發(fā)育不良性腰椎滑脫的治療理念及方法存在差異,容易延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性脊柱側(cè)凸,或不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法給患者帶來醫(yī)源性損傷,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,急需重視兒童發(fā)育不良性腰椎滑脫的規(guī)范化治療。

發(fā)育不良性腰椎滑脫的主要病變節(jié)段位于L5-S1;其特征包括L5椎體楔形變、峽部延長(zhǎng),S1上終板穹頂樣改變,腰骶段后凸以及L5/S1椎間盤形態(tài)發(fā)育不良等[3]。根據(jù)腰椎滑脫的嚴(yán)重程度,在Marchetti-Bartolozzi分型中,將發(fā)育不良性腰椎滑脫分為高度發(fā)育不良性和低度發(fā)育不良性;通常將椎體相對(duì)于臨近椎體的滑脫程度超過50%的發(fā)育不良性腰椎滑脫(在Meydering分型中Ⅱ°以上的腰椎滑脫)稱為高度發(fā)育不良性腰椎滑脫;反之則為低度發(fā)育不良性腰椎滑脫[4]。高度發(fā)育性腰椎滑脫在影像學(xué)上有特征性的L5椎體呈楔形變、骶骨上終板呈穹頂樣,常伴有腰椎峽部裂或存在腰椎峽部延長(zhǎng),在脊柱矢狀位序列上常常表現(xiàn)為脊柱失平衡。

臨床癥狀方面,學(xué)齡前患兒通常不會(huì)出現(xiàn)疼痛的癥狀;其腰椎滑脫大多由于身體姿勢(shì)異常(如腰前凸增大或骨盆過度前傾)或步態(tài)異常而被發(fā)現(xiàn)。年齡較大的患兒常常因活動(dòng)或久站久坐時(shí)腰背部疼痛而就診;也有患兒因坐骨神經(jīng)和馬尾神經(jīng)刺激癥狀,如不能跑跳、下肢放射痛或兩便障礙而就診;部分無癥狀者因青少年時(shí)期出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱側(cè)凸而就診。

保守治療對(duì)于發(fā)育不良性腰椎滑脫通常無效;但對(duì)于無明顯癥狀的低度發(fā)育不良性滑脫可選擇觀察,如出現(xiàn)癥狀或滑脫進(jìn)展以及腰椎旋轉(zhuǎn)或側(cè)凸時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。而對(duì)于高度發(fā)育不良性滑脫,由于患兒通常有癥狀,且高度發(fā)育不良性腰椎滑脫的患者有較高的脊柱畸形進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),可能引起神經(jīng)壓迫,建議盡早行手術(shù)治療,以防止脊柱畸形進(jìn)一步進(jìn)展,減輕疼痛癥狀及預(yù)防功能障礙[5-7]。相比于行保守治療的患者,經(jīng)過手術(shù)治療的高度發(fā)育性腰椎滑脫患者在長(zhǎng)期隨訪中SRS-22評(píng)分的總分有顯著提高[8]。手術(shù)治療的主要目的包括充分神經(jīng)減壓、滑脫復(fù)位、矯正局部后凸及恢復(fù)矢狀位序列,并進(jìn)行確切的脊柱融合。然而,由于對(duì)發(fā)育不良性腰椎滑脫自然病程和特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足以及手術(shù)技術(shù)方面的原因,經(jīng)常出現(xiàn)因治療不當(dāng)產(chǎn)生并發(fā)癥需要翻修的情況。目前常見的問題主要有以下幾個(gè)方面:

1.行滑脫部分復(fù)位而不切除S1上終板穹窿樣骨結(jié)構(gòu)及L5椎體前下方楔形變部分或僅行原位固定:過去的觀點(diǎn)認(rèn)為滑脫原位固定及部分復(fù)位出現(xiàn)神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥相較于完全復(fù)位更低[9-11];但近期的研究表明完全復(fù)位并不會(huì)增加神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥[12-13]。S1上終板穹窿樣改變及L5椎體前下方楔形變是高度發(fā)育不良性腰椎滑脫的典型特征,也是導(dǎo)致L5滑移逐漸加重的基礎(chǔ)[14]。因此,如果不切除S1上終板穹窿樣骨結(jié)構(gòu)及L5楔形變部分,強(qiáng)行提拉復(fù)位,會(huì)導(dǎo)致復(fù)位不充分,局部應(yīng)力集中,容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[15]。另外,由于椎間松解不徹底,導(dǎo)致腰前凸重建不充分,甚至繼發(fā)腰骶段后凸,從而影響整個(gè)矢狀位平衡[16]。完全復(fù)位對(duì)于重建腰前凸效果更佳,且術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的可能性更低[17-18]。

2.后路內(nèi)固定融合節(jié)段過長(zhǎng)導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度喪失:對(duì)于兒童及青少年而言,在糾正滑脫、緩解神經(jīng)癥狀的同時(shí),應(yīng)盡可能融合更短的腰椎節(jié)段,以保留更多腰椎活動(dòng)度[19]。對(duì)大多數(shù)未合并嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的Ⅲ度的滑脫,只要椎間松解充分,做到椎間盤、骶骨穹窿和L5前下方楔形變部分的切除,就可獲良好復(fù)位并可做到短節(jié)段即上下各一個(gè)節(jié)段的固定融合[14]。

3.因手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳而出現(xiàn)繼發(fā)性滑移性脊柱側(cè)凸:發(fā)育不良性腰椎滑脫由于S1上終板不對(duì)稱的穹窿樣骨性結(jié)構(gòu),會(huì)導(dǎo)致腰椎冠狀面及矢狀面的不穩(wěn)定而出現(xiàn)腰椎旋轉(zhuǎn)。如滑脫發(fā)現(xiàn)較晚或手術(shù)治療不及時(shí)常常會(huì)繼發(fā)脊柱側(cè)凸畸形;部分病例可導(dǎo)致繼發(fā)結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸而需要長(zhǎng)節(jié)段融合,嚴(yán)重影響脊柱活動(dòng)功能。

針對(duì)上述問題,建議對(duì)于無癥狀的Ⅱ°以上以及有癥狀的發(fā)育不良性腰椎滑脫均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療,矯正腰骶段后凸并重建穩(wěn)定性,以避免繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的出現(xiàn)和滑脫加重。手術(shù)需充分松解滑脫節(jié)段椎間隙,切除L5/S1椎間盤、L5棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對(duì)于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫,應(yīng)同時(shí)切除S1上終板穹窿樣骨性結(jié)構(gòu);必要時(shí)切除L5前下角,以恢復(fù)L5下終板及S1上終板形態(tài),實(shí)現(xiàn)滑脫的完全解剖復(fù)位。同時(shí),在滑脫復(fù)位的同時(shí)需充分顯露雙側(cè)神經(jīng)根,并進(jìn)行神經(jīng)根減壓,以避免滑脫復(fù)位過程中對(duì)神經(jīng)根的刺激;術(shù)中可應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能?，F(xiàn)有的報(bào)道中,在青少年高度發(fā)育不良性腰椎滑脫患者中進(jìn)行上述截骨出現(xiàn)神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥多為暫時(shí)性的感覺神經(jīng)障礙;隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),癥狀均可消失[20]。L5/S1椎間隙應(yīng)進(jìn)行確切的椎間融合,重建腰骶段局部前凸,恢復(fù)整體矢狀面力線與平衡。近端固定椎可選擇L5椎體,因而L5椎弓根螺釘應(yīng)保證其固定強(qiáng)度,盡量一次置釘成功,避免反復(fù)置釘導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?dòng)。由于兒童S1前后徑較短,做遠(yuǎn)端固定時(shí)椎弓根螺釘把持力相對(duì)有限,可考慮采用S1或S2 骶骨翼螺釘輔助增強(qiáng)遠(yuǎn)端固定效果。上述內(nèi)固定方法可在保證固定效果的同時(shí),最大限度保留脊柱活動(dòng)度。對(duì)于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫患者,有的學(xué)者也提出了前后路聯(lián)合手術(shù),前路行腰椎椎間松解及椎間融合,后路行不完全復(fù)位、內(nèi)固定。前路行椎間融合術(shù)有利于更好的重建椎體高度及腰前凸。文獻(xiàn)報(bào)道前后路手術(shù)融合率較高,內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥較低[21-22]。

兒童及青少年發(fā)育性腰椎滑脫常引起繼發(fā)脊柱側(cè)凸,主要有兩種類型:Ⅰ型為單純痙攣性脊柱側(cè)凸,即由于腰椎滑脫引起明顯的腰痛、下肢放射痛,導(dǎo)致腰骶部肌肉痙攣,從而引起軀干傾斜,產(chǎn)生側(cè)凸;與腰椎間盤突出癥、骨樣骨瘤等疾病導(dǎo)致的功能性脊柱側(cè)凸類似。此類型側(cè)凸角度較小,椎體旋轉(zhuǎn)程度輕,柔韌性較好,常常呈現(xiàn)出短弧的腰骶段脊柱側(cè)凸,以及長(zhǎng)弧形的胸腰段脊柱側(cè)凸。Ⅱ型為痙攣/滑脫性脊柱側(cè)凸。此類型除了有單純痙攣性因素以外,還合并有滑脫椎體旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、冠狀位失平衡等因素所引起的側(cè)凸。與特發(fā)性脊柱側(cè)凸的頂椎旋轉(zhuǎn)最重不同,此類型脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)最重的椎體通常為滑脫椎體。該類型脊柱側(cè)凸角度較Ⅰ型大,椎體旋轉(zhuǎn)程度重[23]。

對(duì)于10歲以前的發(fā)育不良性腰椎滑脫患兒,單純痙攣性脊柱側(cè)凸是最為常見的。其治療主要還是以治療發(fā)育不良型腰椎滑脫為主;在繼發(fā)性側(cè)凸應(yīng)及早對(duì)腰椎滑脫進(jìn)行復(fù)位和固定,繼發(fā)性側(cè)凸可自發(fā)糾正,無需對(duì)側(cè)凸進(jìn)行其他干預(yù)[24-27]。而對(duì)于嚴(yán)重的滑脫伴結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸,需根據(jù)者脊柱側(cè)凸嚴(yán)重程度、椎體旋轉(zhuǎn)度、滑移程度等方面,決定具體手術(shù)方案。如患者側(cè)凸累及節(jié)段長(zhǎng),椎體旋轉(zhuǎn)滑移較重,預(yù)期手術(shù)時(shí)間及出血量較大,可考慮分期手術(shù);一期行腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定植骨融合術(shù),二期行脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù);如脊柱側(cè)凸累及節(jié)段相對(duì)較短,側(cè)凸程度較輕,預(yù)期手術(shù)時(shí)間及出血量較小,也可考慮一期手術(shù)。