先天性外胚葉發(fā)育不全行全口種植修復(fù)的護(hù)理

羅旭芬,余曉雯,張佳寧,王欣芝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,浙江杭州 310000

外胚葉發(fā)育不全綜合征是一種影響口腔功能和面部發(fā)育的X染色體隱性遺傳綜合征,臨床表現(xiàn)為毛發(fā)、皮膚、牙齒、汗腺等外胚層結(jié)構(gòu)發(fā)育異常,較為少見(jiàn),發(fā)病率為7/10 000[1-2]。外胚葉發(fā)育不全綜合征在頜面部主要表現(xiàn)為先天性無(wú)牙或少牙,且遺留牙多數(shù)形態(tài)不佳,唾液腺發(fā)育不良,頜面部發(fā)育畸形[3]。外胚葉發(fā)育不全綜合征嚴(yán)重影響患者口腔功能,使其產(chǎn)生不良的心理狀態(tài),降低生活質(zhì)量,影響正常的社會(huì)功能。近年來(lái),口腔全口種植即刻修復(fù)技術(shù)發(fā)展迅速,為此類患者提供了一種修復(fù)速度快、咬合功能佳的修復(fù)方式。2021年6月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔種植科對(duì)1例先天性外胚葉發(fā)育不全的成年患者行自體頦部骨塊移植修復(fù)上頜牙槽骨缺損以及上下頜全口種植固定修復(fù)治療,改善患者外貌,重建口腔功能,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

2 護(hù)理

2.1 數(shù)字化掃描技術(shù)的椅旁護(hù)理

由于患者長(zhǎng)期缺牙,面下1/3短小、凹陷,發(fā)音不準(zhǔn)確,唇肌力量較大。然而,按照傳統(tǒng)取模方式制作的修復(fù)體無(wú)法預(yù)測(cè)患者戴牙后軟硬組織的改善情況。因此,應(yīng)用3D面部掃描技術(shù)及口內(nèi)掃描技術(shù)輔助種植方案設(shè)計(jì)的同時(shí)進(jìn)行虛擬排牙,以確定理性修復(fù)體位置及外形[4]。在數(shù)字化面部掃描開(kāi)始前,患者情緒緊張,面部肌肉緊繃,無(wú)法自然微笑,護(hù)理人員為患者佩戴帶有標(biāo)記點(diǎn)的帽子,并椅旁指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、努嘴動(dòng)作放松面部肌肉,同時(shí)站在患者前方一同做微笑表情以此緩解患者緊張情緒,使用3D面部掃描獲取患者在微笑時(shí)面部軟組織的狀態(tài)。指導(dǎo)患者發(fā)出“m”“i”“s”“f”音進(jìn)行掃描,獲取發(fā)音狀態(tài)下的唇部位置;再指導(dǎo)患者從“0”數(shù)到“30”,通過(guò)發(fā)音確認(rèn)患者的咬合垂直距離,為虛擬排牙提供參考[5]。成功完成3D面部掃描并向患者展示成果,對(duì)患者的配合給予肯定。進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)前數(shù)字化口內(nèi)掃描,護(hù)理人員告知操作流程并協(xié)助患者佩戴“U”型牽開(kāi)器以穩(wěn)定軟組織,將患者口腔內(nèi)軟硬組織情況轉(zhuǎn)移至數(shù)字化虛擬模型,成功將面部掃描的三維信息與口內(nèi)三維信息擬合,制作出上頜活動(dòng)義齒。該患者佩戴義齒固位性及穩(wěn)定性佳,為制作最終修復(fù)體的咬合及形態(tài)提供借鑒。

2.2 口腔功能重建

2.2.1咀嚼功能訓(xùn)練

該患者無(wú)口腔修復(fù)治療經(jīng)歷,治療前后,指導(dǎo)患者對(duì)飲食中常見(jiàn)的3類食物(豆干、餅干、花生)進(jìn)行自我咀嚼功能評(píng)分(總分30分),分?jǐn)?shù)越高代表咀嚼功能越好[6]。治療前患者咀嚼功能總分為8分,咀嚼功能欠佳。該患者自覺(jué)佩戴上頜活動(dòng)義齒較下頜種植固定義齒不適感強(qiáng),咀嚼功能沒(méi)得到明顯改善,因此不愿佩戴上頜活動(dòng)義齒,并迫切想要進(jìn)行上頜種植固定義齒修復(fù)。護(hù)士向患者詳細(xì)解釋治療方案,同時(shí)每隔1周電話回訪強(qiáng)調(diào)上頜活動(dòng)義齒佩戴的意義及重要性,增加患者對(duì)治療的耐心及配合能力;通過(guò)多媒體演示、視頻訓(xùn)練向患者宣教咀嚼功能訓(xùn)練方法。咀嚼訓(xùn)練方法:第一,行磕牙、鼓腮、咧嘴、努嘴動(dòng)作3次,空吞咽/空咀嚼動(dòng)作3次,開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)動(dòng)作5次,下頜左右側(cè)擺動(dòng)練習(xí)5次,上述動(dòng)作為一組,完成1組后休息10 min再繼續(xù)完成第2組,2組/d。第二,咀嚼肌訓(xùn)練,后牙咬緊練習(xí),每次3～5 s,10次為一組,2組/d;每日三餐后使用變色口香糖輔助咀嚼訓(xùn)練,每次咀嚼15 min以上,患者通過(guò)口香糖顏色的變化可自行判斷咀嚼能力。第三,指導(dǎo)患者從小塊軟食開(kāi)始進(jìn)食,用雙側(cè)后牙咀嚼,全口固定臨時(shí)義齒使用前期患者容易出現(xiàn)咬頰的問(wèn)題,咀嚼時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快,慢慢過(guò)渡至一般飲食。由于外胚葉發(fā)育不全綜合征患者唾液稀稠,口腔清潔能力下降,訓(xùn)練后需特別關(guān)注患者的口腔衛(wèi)生,指導(dǎo)患者餐后刷牙、漱口并配合使用沖牙器及超級(jí)牙線,保持口腔清潔。經(jīng)過(guò)對(duì)臨時(shí)義齒的不斷調(diào)改及護(hù)理干預(yù),完成上頜種植固定臨時(shí)義齒修復(fù)后,患者咀嚼訓(xùn)練積極性明顯增加,義齒佩戴1個(gè)月后,患者自我咀嚼功能評(píng)分為28分,咀嚼功能明顯提高。

2.2.2語(yǔ)言功能訓(xùn)練

外胚葉發(fā)育不全綜合征患者局部解剖功能導(dǎo)致形成了長(zhǎng)期的不良發(fā)音習(xí)慣,如何糾正這種習(xí)慣,使患者修復(fù)后能夠自信地融入社會(huì)是護(hù)理人員需干預(yù)的問(wèn)題。在治療前后,分別由相同兩位護(hù)理人員采用漢語(yǔ)構(gòu)音能力評(píng)估詞表[7]同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言構(gòu)音清晰度評(píng)估,清晰度越高則百分比越高。治療前,該例患者的評(píng)估結(jié)果為42.11%,存在構(gòu)音障礙,最為明顯的是“c”“z”語(yǔ)音發(fā)音歪曲。同時(shí)在與患者接觸過(guò)程中發(fā)現(xiàn),由于特殊面容,該患者害怕與外界溝通交流,缺乏正常的語(yǔ)言鍛煉,導(dǎo)致患者語(yǔ)言清晰度不佳,影響正常溝通。為了糾正患者的異常發(fā)音,在臨時(shí)義齒佩戴后指導(dǎo)患者在家屬的陪同和監(jiān)督下,根據(jù)發(fā)音訓(xùn)練視頻按照正確的發(fā)音方式練習(xí),同時(shí)適應(yīng)口腔內(nèi)的新義齒。選擇發(fā)音錯(cuò)誤的“c”“z”進(jìn)行啟發(fā)發(fā)音,同時(shí)將輔音與元音相結(jié)合,如“cu”“zu”等,重復(fù)訓(xùn)練直至掌握正確的單音?；颊唧w會(huì)到訓(xùn)練的效果,訓(xùn)練積極性增加。在掌握了單音之后,再對(duì)單詞和語(yǔ)句進(jìn)行訓(xùn)練,然后在保證發(fā)音正確的情況下逐步加長(zhǎng)句子、加快速度。在每次就診時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)治療與訓(xùn)練的感受以此判斷語(yǔ)言功能訓(xùn)練的效果。通過(guò)1年的護(hù)理干預(yù),患者能夠以更好的心態(tài)接受和配合語(yǔ)言功能訓(xùn)練,并掌握正確的發(fā)音訓(xùn)練方法。再次評(píng)估該患者的構(gòu)音清晰度,評(píng)估結(jié)果為86.84%,同時(shí)與醫(yī)護(hù)人員之間的交流明顯增加,語(yǔ)句順暢。

3 體會(huì)

外胚葉發(fā)育不全綜合征患者先天性牙列缺損,口腔功能普遍存在障礙。本案例已成年,頜骨發(fā)育不良,呈典型外胚葉發(fā)育不全綜合征特殊面容,存在口腔功能及社會(huì)功能障礙,治療與護(hù)理的難度大。該患者在兒童時(shí)期未進(jìn)行早期口腔修復(fù)治療,在治療過(guò)程中多次對(duì)患者佩戴上頜活動(dòng)義齒的依從性進(jìn)行干預(yù),但其對(duì)活動(dòng)義齒有強(qiáng)烈的抵觸心理,不愿進(jìn)行佩戴。因此,伴隨護(hù)理干預(yù)的早期口腔序列治療對(duì)外胚葉發(fā)育不全綜合征患者是必要的。另外,本案例的護(hù)理重點(diǎn)為通過(guò)數(shù)字化掃描技術(shù)輔助制定種植修復(fù)方案,以達(dá)到較好的口腔種植修復(fù)效果,并縮短治療時(shí)間;協(xié)助患者進(jìn)行咀嚼功能及發(fā)音功能訓(xùn)練,督促患者保持口腔清潔,幫助患者獲得更佳的口腔功能和社會(huì)能力。