利益相關(guān)者協(xié)作在多囊卵巢綜合征患者健康教育中的應(yīng)用

王博 安淑敏 王芳 戈文茜 袁芳

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以排卵稀發(fā)或不排卵、高雄激素、胰島素抵抗、卵巢多囊性增大為主要特征的育齡期女性常見生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,除口服藥物調(diào)整月經(jīng)周期、代謝異常、降低高雄激素外，通過長期健康教育，提高飲食控制、運動、行為等生活方式干預(yù)的執(zhí)行率也被PCOS 中國診療指南列入一線治療方案當(dāng)中[1-2]。臨床特征主要表現(xiàn)為肥胖、不孕、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大等[3]。該病從青少年時期開始發(fā)病，20～30 歲呈發(fā)病高峰期，除危害女性生殖系統(tǒng)健康外,常伴有其他如血脂異常、肥胖、胰島素抵抗等并發(fā)癥[4]。利益相關(guān)者是指能夠影響目標(biāo)實現(xiàn)或受目標(biāo)實現(xiàn)影響的個體、群體或組織[5]，愛德華·弗里曼等(2013)認(rèn)為，利益相關(guān)者理論重點關(guān)注的是多元利益主體，在研究和應(yīng)用中強調(diào)將利益相關(guān)者的利益作為重點或核心[6]，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體[7]、醫(yī)患關(guān)系等[8]學(xué)界研究當(dāng)中。PCOS 多被認(rèn)為是慢性病，且容易伴發(fā)或繼發(fā)糖尿病、心血管疾病、抑郁癥等其他慢性疾病。利益相關(guān)者協(xié)作可突破傳統(tǒng)“醫(yī)護-患者-家人”或“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”健康管理三分格局，形成更多元的多方協(xié)同慢性病管理模式，擴大和完善以患者為中心的護理圈層和模式[9]。本研究將醫(yī)院、醫(yī)護人員、患者及家人、好友、患友、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生作為影響PCOS 健康教育目標(biāo)實現(xiàn)或受該目標(biāo)實現(xiàn)影響的利益相關(guān)者，探討利益相關(guān)者協(xié)作在多囊卵巢綜合征（PCOS）患者健康教育中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年4—6 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、婦科和生殖門診190 例PCOS 就診患者作為研究對象，對患者的文化水平、基礎(chǔ)疾病等基線情況進行調(diào)查。納入條件：①符合PCOS 中國診療指南[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近半年內(nèi)未使用過激素類、促排卵類藥物；③已與所在社區(qū)家庭醫(yī)生簽約；④利益相關(guān)者均會使用微信。排除條件：①存在認(rèn)知、行動、精神等障礙性疾??；②采用腹腔鏡手術(shù)或體外受精-胚胎移植者；③患有其他高雄激素、排卵異常或不孕疾??；④妊娠期孕婦。按照組間基本特征具有可比性的原則將190 例PCOS 患者分成觀察組和對照組，各95 例。觀察組年齡20～36 歲，平均24.5±5.7 歲；文化水平：大專及以上39 例，中專及高中48 例，初中及以下8 例；近3 年吸煙史4 例，近3 年飲酒史15 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜23的患者17 例，BMI 23～25 的患者22 例，BMI＞25 的患者56 例；合并糖尿病5 例，糖耐量受損26 例。對照組年齡20～37 歲，平均24.7±5.8 歲；文化水平：大專及以上42 例，中專及高中46 例，初中及以下7 例；近3 年吸煙史5 例，近3 年飲酒史13 例；BMI＜23 的患者17 例，BMI 23～25 的患者24 例，BMI＞25 的患者 54 例；合并糖尿病6 例，糖耐量受損28 例。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用門診常規(guī)健康教育，在科室門診設(shè)置PCOS 健康知識宣傳欄和展板，面診時口頭宣教疾病相關(guān)知識、用藥事項及健康生活方式，分發(fā)紙質(zhì)健康管理宣傳單并提醒按時復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育。

1.2.2.1 醫(yī)院 ①訴求。醫(yī)院形象、社會責(zé)任、醫(yī)患關(guān)系。②策略。官網(wǎng)宣傳醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢、?？脐犖?；在好大夫在線、春雨醫(yī)生等平臺接受線上問診；開展PCOS“專家義診日”“健康講壇”公益活動，2～4 次/月；微信公眾號持續(xù)2 月發(fā)布PCOS科普信息；公開門診健康咨詢電話、監(jiān)督電話。

1.2.2.2 醫(yī)護人員 ①訴求。宣教指導(dǎo)、醫(yī)患合力、社會支持。②策略。組建PCOS 健康教育小組，包括主治醫(yī)師1 名、護士長1 名、?？谱o士3 名，采用頭腦風(fēng)暴設(shè)計健康教育方案；創(chuàng)建PCOS 健康管理微信群，推送以下內(nèi)容：PCOS 病因、典型癥狀、危險因素等知識“小指南”；正確服藥和禁煙禁酒、健康膳食,即低熱量、低糖、低脂、低鹽、高纖維素，三餐規(guī)律、忌暴飲暴食，補充鈣離子、蛋白質(zhì)、維生素；適度運動，60 min/次，5 次/周，慢跑、跳舞、游泳、騎車等健康生活方式“小貼士”，2～3 次/周，形式有圖文、動畫、短視頻，引導(dǎo)互動交流，促進領(lǐng)悟執(zhí)行；科室舉辦“PCOS 和不孕癥”“PCOS 助孕方案”等多主題講座，2～4 次/月；指導(dǎo)患者定期自主監(jiān)測血糖、血壓、月經(jīng)、體質(zhì)量，≥1 次/周，每周反饋結(jié)果；建立好友簿、家屬簿、家庭醫(yī)生簿，向各方深入細(xì)致講解PCOS 患者教育、管理、護理的方案和內(nèi)容，每人每月2 次，利用社會支持促進患者管理。

1.2.2.3 患者及家人 ①訴求。醫(yī)護能力、治療成效、醫(yī)療費用。②策略。圖文介紹醫(yī)護團隊治療PCOS 精品個案，1 篇/周；視頻訪談治療后成功受孕產(chǎn)子的寶媽分享疾病管理歷程，整理成短視頻群內(nèi)分享，2 人/周；要求家屬持續(xù)監(jiān)督患者嚴(yán)遵醫(yī)囑服藥并積極執(zhí)行飲食、運動、減重等健康干預(yù)方案；鼓勵患者卸下心理包袱，寫“健康日記”，參加各種社交活動；多征詢家庭醫(yī)生、群內(nèi)醫(yī)護人員指導(dǎo)意見，避免反復(fù)就診，節(jié)省費用。

1.2.2.4 好友 ①訴求。心理支持，行為干預(yù)。②策略。加強交往、溝通、談心，緩解患者負(fù)面心理，每周1 次陪伴患者報班參加健身訓(xùn)練、戶外徒步等各種活動。阻斷煙酒。

1.2.2.5 患友 ①訴求。相互支持、分享經(jīng)驗。②策略。建立PCOS 每日生活打卡群，引導(dǎo)患友們曬健康美食、曬運動、曬生活、曬監(jiān)測指標(biāo)，彼此點贊鼓勵；分享身體變化和指標(biāo)改善的成功經(jīng)驗，激發(fā)其他患友斗志。

1.2.2.6 社衛(wèi)中心及家庭醫(yī)生 ①訴求。便利服務(wù)，醫(yī)療輔助。②策略。邀請患者參加社衛(wèi)中心舉辦的糖尿病、高血壓、女性生殖系統(tǒng)疾病等義診和宣傳教育活動，2～4 次/月；電話隨訪，2 次/周，家庭訪視，1 次/月，評估病情進展，了解生活方式管理現(xiàn)況，給予個性化調(diào)整建議，處理續(xù)藥、換藥、血糖/血壓監(jiān)測、體格檢查等問題。

1.3 觀察指標(biāo)

入組第1 周和隨訪2 個月后調(diào)查以下指標(biāo)。

（1）PCOS 知識掌握率：PCOS 健康生活方式執(zhí)行率分別采用健康教育小組編制的“PCOS 知識調(diào)查問卷”和“PCOS 健康生活方式調(diào)查問卷”進行調(diào)查。知識問卷包括5 個維度，每個維度1 題，共5 題；每題設(shè)計5 個選項，其中3 個選項為正確答案、2 個為錯誤答案，規(guī)則為“5 選3”，3 個全部選對視為掌握，否則視為未掌握；掌握率=掌握人數(shù)/95×100%。健康生活方式問卷包括8 個維度，每個維度1 題，共8 題；每題設(shè)計積極執(zhí)行、基本執(zhí)行、偶爾執(zhí)行、不執(zhí)行4 個選項，執(zhí)行率=（積極執(zhí)行人數(shù)+基本執(zhí)行人數(shù)）/95×100%。

（2）BMI 及實驗室指標(biāo)：BMI、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、促黃體生成素/促卵泡生成素比值（LH/FSH）。

（3）社會支持水平：采用社會支持評定量表（SSRS）[10]評價兩組社會支持水平，該量表包括主觀支持（4題）、客觀支持（3題）、支持利用度（3題）3 個維度、共10 題，各維度得分和SSRS 總得分越高，表明該維度和社會支持總體水平越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組PCOS知識掌握率比較

疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前，兩組患者PCOS 病因、典型癥狀、危險因素等5 個維度知識的掌握率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2 個月后，除PCOS 典型癥狀外（P=0.069），觀察組其余4 個維度的PCOS 知識掌握率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組患者PCOS 知識掌握率比較

2.2 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組PCOS健康生活方式執(zhí)行率比較

疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前，兩組患者正確服藥、禁煙禁酒、健康膳食等8 個維度健康生活方式的執(zhí)行率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2 個月后，除規(guī)律作息外（P=0.139），觀察組其余維度健康生活方式的執(zhí)行率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組患者PCOS 健康生活方式執(zhí)行率比較

2.3 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組BMI及實驗室指標(biāo)比較

疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前，兩組患者BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、LH/FSH 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2 個月后，觀察組BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、LH/FSH 均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組患者BMI 及實驗室指標(biāo)比較

2.4 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組社會支持評分比較

疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前，兩組患者SSRS 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2 個月后，觀察組SSRS 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 疊加利益相關(guān)者協(xié)作健康教育前后兩組患者社會支持評分比較（分）

3 討論

PCOS 是育齡期婦女常見生殖內(nèi)分泌紊亂疾病，臨床表現(xiàn)為肥胖、多毛及身體不適，伴有心血管、糖尿病和生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病。我國發(fā)病率約為6%～7%，是女性不孕的主要原因之一，約有 50%為肥胖患者，導(dǎo)致育齡女性出現(xiàn)月經(jīng)稀少、痛經(jīng)、多囊卵巢、生育能力下降，嚴(yán)重者甚至不孕不育等[11]，治療過程中會引起焦慮、抑郁、夫妻關(guān)系不和等心理社會問題。以稀發(fā)排卵或（和）無排卵、高雄激素等主要特征，報道[12]顯示，不孕癥中 PCOS 發(fā)病率可達(dá)到15%～30%。PCOS 發(fā)病機制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與代謝紊亂、遺傳因素、腎上腺功能異常等有關(guān)，可對患者面貌、體型等產(chǎn)生影響，降低患者生活質(zhì)量 。由于多數(shù) PCOS 不孕癥患者對疾病知識缺乏了解，加上長期不孕、肥胖等影響，極易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)嚴(yán)重焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致病情反復(fù)[13]。多囊卵巢綜合征的護理應(yīng)以癥狀為導(dǎo)向，根據(jù)持續(xù)變化的癥狀、個體不同的需求和期望動態(tài)調(diào)整[14]。實施控制飲食、減重、合理運動、健康行為支持等生活方式干預(yù)和心理支持，已成為國內(nèi)外PCOS 診療指南的普遍共識[15]。有研究報道[16]，大部分PCOS患者調(diào)整生活方式的意愿和依從性不足，這提示PCOS 護理中健康教育和健康促進必要性和緊迫性。

通過利益相關(guān)者資源整合，擴充健康教育和健康管理主體，突破傳統(tǒng)三分管理格局，構(gòu)建多方互動、長效協(xié)同管理矩陣，有利于持續(xù)提升PCOS 患者管理及健康教育水平。本研究將6 類利益相關(guān)者引入PCOS 患者健康教育工作中，按照組間基本特征具有可比性的原則將190 例PCOS 患者分成觀察組和對照組，組間基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組采用門診常規(guī)教育，觀察組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上疊加各利益相關(guān)者，根據(jù)各自訴求對患者主動干預(yù)教育。

本研究結(jié)果表明，觀察組病因、危險因素、并發(fā)癥、一線治療方案的PCOS 知識掌握率高于對照組，并且其正確服藥、禁煙限酒、健康膳食、適度運動、自主監(jiān)測、放平心態(tài)、參加活動的健康生活方式執(zhí)行率均高于對照組。在治療間期，研究團隊組織患者家屬、好友、患友、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生作為利益相關(guān)協(xié)作者，進行持續(xù)的健康教育與生活方式干預(yù)。對照組由于缺乏必要、長期、多元的院外健康教育和健康生活方式促進支撐，對PCOS 危險因素、一線治療方案等知識掌握水平較低，正確服藥、運動鍛煉、指標(biāo)監(jiān)測、放平心態(tài)、參與活動等執(zhí)行率不高，最終執(zhí)行率不及觀察組。

本研究觀察組的BMI 及FPG、FINS、HOMAIR、LH/FSH 實驗室指標(biāo)均低于對照組，提示在利益相關(guān)者協(xié)同干預(yù)下，PCOS 康復(fù)效率更高、效果更佳，這將在加快提升受孕概率、安全妊娠以及減少或減輕并發(fā)癥等方面發(fā)揮重要作用。隨訪2 個月后，觀察組SSRS 各維度評分均高于對照組，說明通過推動患者的利益相關(guān)協(xié)作者對患者的干預(yù)，提高了社會支持水平。

在研究過程中形成了一套可行、高效的利益相關(guān)協(xié)作者教育體系：①醫(yī)院。對患者進行持續(xù)的健康教育是醫(yī)院的重要責(zé)任之一。開展的手段包括通過多種新媒體平臺宣傳健康教育知識，開放線上診療、開展PCOS“專家義診日”“健康講壇”公益活動；公開門診健康咨詢電話、監(jiān)督電話。②醫(yī)護人員。建立定向輸出的醫(yī)護團隊健康教育方案，能夠有效提高醫(yī)護的診療工作效率和患者的依從性，組建PCOS 健康教育小組，創(chuàng)建PCOS 健康管理微信群，為醫(yī)務(wù)人員打造科普創(chuàng)作平臺，推送疾病相關(guān)科普作品，引導(dǎo)互動交流，促進患者領(lǐng)悟執(zhí)行；建立利益相關(guān)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，傳播PCOS 患者教育、管理、護理的方案和內(nèi)容，利用社會支持促進患者管理。③患者及家人?；颊呒凹覍俑叨汝P(guān)注疾病的治療成本、預(yù)后效果和治療體驗。利用患者及家屬的高關(guān)注度建立新媒體平臺，在新媒體平臺對患者關(guān)注問題進行推廣。④好友?；颊叩暮糜咽翘峁┬睦碇С帧⑿袨楦深A(yù)的重要組成，在利益相關(guān)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)中納入好友群體，加強親密交往，緩解患者負(fù)面心理，陪伴患者進行優(yōu)質(zhì)生活體驗。⑤患友。患友之間的相互支持和分享經(jīng)驗是提高患者依從性的有效措施。為患友建立溝通平臺，鼓勵患友間的良性互動。⑥社衛(wèi)中心及家庭醫(yī)生。社衛(wèi)中心及家庭醫(yī)生是我國衛(wèi)生健康體系中的重要一環(huán)，他們是患者身邊的醫(yī)務(wù)工作者。鼓勵患者與社衛(wèi)中心和家庭醫(yī)生建立聯(lián)系。

PCOS 患者往往伴發(fā)自卑、抑郁、人際交往敏感等個人和社會心理障礙，加重內(nèi)分泌異常及排卵功能紊亂[17]。PCOS 患者與健康女性相比，生活中缺乏充足社會支持[18]。據(jù)報道，多方位的社會支持可緩沖和化解心理壓力事件，有益于個體身心健康，主要包括行為支持、親密交往、指導(dǎo)教育和促進社會交往等[19-20]。現(xiàn)實中，利益相關(guān)者是構(gòu)建“以患者為中心”社會支持系統(tǒng)的主力軍，加強利益相關(guān)者資源接入和協(xié)同教育，可有效提升PCOS 患者社會支持水平。結(jié)果顯示，觀察組各項社會支持評分均高于對照組，說明利益相關(guān)者給予了PCOS 患者較高的社會支持度（客觀支持），患者感受強烈、認(rèn)同度高（主觀支持）并充分利用（支持利用度）。此外，較高的社會支持與認(rèn)知、行為、BMI 及實驗室檢查指標(biāo)的改善形成了一致性印證。

綜上所述，利益相關(guān)者協(xié)作健康教育可提高多囊卵巢綜合征患者對疾病相關(guān)知識和健康生活方式的認(rèn)知、執(zhí)行，改善體質(zhì)量和實驗室相關(guān)指標(biāo)水平，推動社會支持有效落地、水平提升。以后要延長跟蹤時間，進一步驗證觀察指標(biāo)的準(zhǔn)確性。