孕婦體像困擾的狀況研究

顧曉欣 王茵

孕期作為女性生命中一個特殊時期，身體會在40 周內(nèi)發(fā)生一系列不可避免的生理變化，同時激素急劇變化，影響孕婦的心理，加劇其對外貌的擔憂，出現(xiàn)體像困擾[1]。現(xiàn)有研究[2]已證實體像困擾會導致孕婦出現(xiàn)心理疾患，如抑郁癥、焦慮癥、飲食障礙等，也可能會導致胎兒生長受限、巨大兒、早產(chǎn)、難產(chǎn)、胎兒死亡等風險增加；并且不良影響可能會延續(xù)到產(chǎn)后，影響婦女對母親角色的適應(yīng)，損害家庭關(guān)系[3]。體像困擾常見于乳腺癌、燒傷、紅斑狼瘡等外貌出現(xiàn)巨變的患者群體，近年來，體像困擾作為一大研究熱點在各個領(lǐng)域都有所發(fā)展，但對孕婦群體的關(guān)注度相對較少，國內(nèi)更是鮮有相關(guān)研究。了解孕婦的體像對孕婦的心理護理及促進母嬰健康都有重要意義，本文從孕婦的體像困擾出發(fā)，介紹孕婦體像困擾的評估工具及調(diào)查研究，并綜述其影響因素、管理措施，以期為國內(nèi)開展孕婦體像相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 孕婦體像困擾的概念

1.1 孕婦體像困擾的定義

體像（body image），也有學者將其譯作身體意象[4]或身體心像[5]，20 世紀20 年代由學者Schilder[6]首次提出，隨著不斷深入研究，目前較為公認的定義是由Cash[7]提出的多維概念：體像是一個人對自己身體的自我感知及自我態(tài)度，由情感、認知、知覺和行為4 個維度組成。體像困擾（body image disturbance，BID），也譯作體像障礙[8]、身體意象失調(diào)等[4]。中國精神病分類方案與診斷標準第3 版（CCMD-3）將其歸入軀體形式障礙（body dysmorphic disorder，BDD），定義為：個體外表與理想的身體形狀或尺寸不一致，過度關(guān)注軀體上的輕微或想象中的缺陷，由此產(chǎn)生心理痛苦的一組病癥[9]。是個體對身體的消極認知、消極情感體驗以及相應(yīng)的消極行為的調(diào)控[4]。在孕期，伴隨著身體外貌的大幅變化及對快速恢復(fù)孕前體型的高期望，婦女面臨著與維持不現(xiàn)實和理想化的外表有關(guān)的強大壓力，由此產(chǎn)生了體像困擾[1]。

1.2 體像困擾的理論

在體像相關(guān)的領(lǐng)域，最常見的理論為客體化理論和三重影響模型。客體化理論是Fredrickson 等[10]學者于1997 年提出。自我客體化，即使用第三者的視角看自己。該理論認為女性出現(xiàn)自我客體化，實際外貌和理想外貌之間的差距導致女性出現(xiàn)外貌焦慮、身體恥辱、飲食障礙等心理健康問題。三重影響模型（tripartite influence model，TIM）[11]解釋了個體感受到來自家庭、同伴和媒體3 個方面的外貌壓力，使個體出現(xiàn)比較行為，由此產(chǎn)生了體像困擾。

2 孕婦體像困擾的評估工具

2.1 普適性體像困擾評估工具

2.1.1 體型問卷 體型問卷（Body Shape Questionnaire，BSQ）是由Cooper 等[12]在1987 年開發(fā)的自評量表，適用于所有女性群體。BSQ 共34 個條目，采用Likert 6 級評分法，總分為34～204 分，得分越高，表示對自己的體型越不滿意，代表體像困擾越嚴重。BSQ 的Cronbach’sα系數(shù)為0.97，被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各項關(guān)于體像的研究，但隨著體像理論的不斷擴展，BSQ 的一維結(jié)構(gòu)不足以囊括體像的多維理論，其針對孕婦群體的有效性受到質(zhì)疑，現(xiàn)今該量表僅被推薦用于評估與進食障礙有關(guān)的體像困擾[13]。

2.1.2 身體態(tài)度問卷 身體態(tài)度問卷（Body Attitudes Questionnaire，BAQ） 是Ben-Tovim 等[14]在1991 年研制的適用于女性的體像困擾的自評量表，共包含44 個條目，由4 個分量表組成：感覺肥胖、力量和健康、重量及形狀的顯著性和吸引力。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87，分半信度為0.92，重測信度0.83。采用Likert 5 級評分法，總分為44～220 分，得分越高，代表BID 越嚴重。BAQ涵蓋了女性普遍持有的對身體外觀和內(nèi)部功能的態(tài)度，在?？企w像量表出現(xiàn)之前，是最常用于評價孕婦體像的量表。但是，BAQ 中缺少懷孕期間常見的身體變化的相關(guān)條目，如痤瘡、皮膚色素沉著等，會使測量結(jié)果出現(xiàn)偏倚[15]。Fuller-Tyszkiewicz 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)與非孕婦群體相比，孕婦群體因子負荷明顯不同，所以將BAQ 應(yīng)用于孕婦群體并不恰當。

2.2 專科體像困擾評估工具

2.2.1 妊娠體型評分量表 妊娠體型評分量表（Pregnancy Figure Rating Scale，PFRS）是Skouteris等[17]在2005 年，針對孕婦開發(fā)的自評量表。包括對胸部、腹部和臀部3 個身體部位的評分，每個部位有5 幅剪影圖畫，由數(shù)值1～10 代表，需要孕婦分別選擇3 個代表當前體型的數(shù)值和3 個理想體型的數(shù)值。并計算兩個數(shù)值的差值，差值越大，代表BID 越嚴重。PFRS 的優(yōu)勢在于使用形象選擇法[18]，直觀快速且使用簡便，但是它的使用范圍僅限于對身體特殊部位的不滿，這與體像的多維度結(jié)構(gòu)不符，測量結(jié)果容易出現(xiàn)偏倚[19]，并且此類剪影量表缺少信效度驗證，故而僅可作為其他工具的輔助[20]。

2.2.2 妊娠期體像關(guān)注度量表 妊娠期體像關(guān)注度量表（Body Image Concerns during Pregnancy Scale，BCPS）是U?ar 等[21]在2018 年開發(fā)的孕婦自評量表，共23 個條目，4 個維度，包括躲避社會問題，對體重增加的擔憂，對未來的擔憂以及對外貌的擔憂。該量表使用Likert 5 級評分法，總分越高，代表孕婦BID 越嚴重。BCPS 表現(xiàn)出的信效度較好，Cronbach’sα系數(shù)為0.88，分半信度0.802。該量表中的條目僅側(cè)重于體像的感知和情感維度，而缺少行為維度相關(guān)的條目，對體像的評價并不全面。并且，目前該量表僅在土耳其當?shù)氐脑袐D群體中使用過，在其他文化中的表現(xiàn)尚不可知。

2.2.3 孕婦身體意象量表 孕婦身體意象量表（Body Image in Pregnancy Scale，BIPS）是Watson 等[19]在2017 年為圍生期婦女研制的體像困擾自評量表，適用于孕婦及產(chǎn)褥期婦女。在普適性體像測評工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)性研究，將部分條目調(diào)整為孕期身體變化的突出部分。包含36 個條目，7 個維度，包括外表關(guān)注度，體力的不滿，面部特征不滿，對異性的吸引力，外表優(yōu)于身體功能，外表相關(guān)的躲避行為以及身體部位不滿。在體像、自尊、抑郁癥等方面表現(xiàn)出良好的心理測量學特性，Cronbach’sα系數(shù)為0.72～0.98。采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明BID 越嚴重。BIPS 能全面地評估孕婦的體像狀況，并且評估準確，可操作性強，受到學者的認可，德國[22]、巴西[23]、伊朗[24]、中國[25]等多國學者已分別將BIPS 量表本土化，均表現(xiàn)出良好的信效度。但由于該量表開發(fā)時間尚短，目前少有應(yīng)用報告，還需要進一步的研究驗證其臨床適用性。

2.2.4 孕期身體感受量表 孕期身體感受量表（Body Understanding Measure for Pregnancy Scale，BUMPs）是Kirk 及Preston[26]于2019 年編制孕婦專用的體像評估工具。在文獻回顧的基礎(chǔ)上，兩位作者根據(jù)自己在懷孕期間身體變化的經(jīng)歷，并通過質(zhì)性訪談采訪了其他孕婦，確定了潛在的主題。該量表共37 個條目，3 個維度，包括對懷孕的滿意度、體質(zhì)量增加問題和懷孕的身體負擔。該量表也生成了一個具有19 個條目的簡表。BUMPs 采用Likert 5級評分法，得分越高，表示身體滿意度越低，BID越嚴重，Cronbach’sα系數(shù)為0.91。2022 年，我國學者張烜等[27]將其漢化，測得Cronbach’sα系數(shù)為0.841。BUMPs 是一個有效且全面的孕婦體像測量工具，在較大的孕婦樣本中進行了驗證，條目簡單易懂，患者接受度高。

3 孕婦體像困擾的發(fā)生現(xiàn)狀

3.1 國外孕婦體像困擾的發(fā)生現(xiàn)狀

泰國學者Roomruangwong 等[28]采用BSQ 對126 名孕婦進行調(diào)查，結(jié)果顯示有34.1%的孕婦出現(xiàn)BID，并且她們的焦慮、抑郁情緒非常嚴重。Tsuchiya 等[29]使用PFRS 對161 名處于孕中期的日本孕婦進行調(diào)查，結(jié)果顯示有93.8%的孕婦對自己的外貌存在不滿情緒，60%的孕婦表現(xiàn)出對體型的擔憂。Meireles 等[30]采用BAQ 調(diào)查了386 名巴西的孕婦，結(jié)果平均得分121.38分，高于美國的110.37分。BID 可以持續(xù)整個孕期甚至延續(xù)至產(chǎn)后[1]，研究證實孕晚期的婦女相比孕早期及孕中期，BID 的情況最嚴重[31]。Fahami 等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，心理幸福感較高的女性在孕期可以良好地適應(yīng)外貌變化和體質(zhì)量增加，保持較為穩(wěn)定的體像。也有研究指出，少數(shù)孕婦認為身體的變化是懷孕期間驕傲和認同的來源，可以表現(xiàn)出積極的體像[33-35]。以上研究提示，孕婦的體像水平普遍較低，體像困擾普遍存在于不同時期的孕婦群體中，但是不同的國家、孕周及測量工具，孕婦的體像水平也存在差異，尚需探索我國文化背景下的孕婦體像水平。

BID 降低孕婦的自尊、自信、自我接納和自我價值，是妊娠期及產(chǎn)后抑郁癥的主要決定因素，BID 與圍產(chǎn)期抑郁癥呈正相關(guān)[36-39]，BID 可增加將近50%的妊娠期抑郁癥風險[34]。并且孕婦BID 與焦慮癥、飲食障礙等心理疾病也有關(guān)系[40]。促進孕婦的積極體像，對孕婦的心理健康有保護作用[1,36]。Cevik 等[41]研究指出，對有BID 癥狀的孕婦進行早期診斷和治療可以提高自尊水平，減少圍生期抑郁癥的發(fā)生。Bahaadinbeigy 等[38]建議從青春期開始建立女性對外貌的正確認知，以預(yù)防孕期出現(xiàn)BID和其他心理疾病。提示臨床工作中應(yīng)關(guān)注孕婦的體像水平，在孕早期就開始引導孕婦積極面對外貌的變化，預(yù)防體像困擾的出現(xiàn)，保障孕婦的心理健康。

3.2 國內(nèi)孕婦體像困擾的發(fā)生現(xiàn)狀

我國國內(nèi)孕婦體像相關(guān)研究尚處于起步階段，未見相關(guān)研究。高敬書等[42]通過探索性因子分析和驗證性因子分析構(gòu)建孕婦心理壓力源模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國孕婦對妊娠及產(chǎn)后的形體變化最為憂慮。丁靜麗等[43]對妊娠期糖尿病患者引入基于個案管理的個性化隨訪，有助于提升患者的生活質(zhì)量，改善體像水平。我國孕婦群體的體像水平可能不容樂觀，未來應(yīng)加強對我國孕婦群體體像的研究，以更好地了解我國孕婦體像現(xiàn)狀及存在的問題，為采取有針對性的預(yù)防措施及干預(yù)措施提供依據(jù)。

4 孕婦體像困擾的影響因素

4.1 個人因素

4.1.1 生理變化 生理變化是婦女孕期最直觀的變化。Dryer 等[40]的研究指出，體質(zhì)量增長使孕婦感到羞恥及痛苦，對身體的不滿情緒增加。泰國一項調(diào)查[28]發(fā)現(xiàn)孕婦BID 與體質(zhì)量有關(guān)，懷孕期間增長的體質(zhì)量越多，孕婦對外形越不滿，并且妊娠紋、靜脈曲張的出現(xiàn)加重了不滿。Erkaya 等[44]的研究調(diào)查200 名孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖與孕期體像相關(guān)，孕婦BMI 越高，體像困擾越嚴重。1 項系統(tǒng)綜述指出孕期臀部、胸部、腹部、腳踝及膚色的變化是孕婦BID 的重要預(yù)測因子[31]。Watson 等[45]的質(zhì)性研究也指出，痤瘡、水腫等外貌變化會造成孕婦嚴重的焦慮。Roomruangwong 等[46]的研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎癥生物標志物是孕期體像水平的有效預(yù)測指標，包括C-反應(yīng)蛋白、IgA 對色氨酸和色氨酸分解代謝物的反應(yīng)以及大腦中喹啉酸的濃度。綜上，孕期生理變化在極大程度上影響孕婦體像，提示醫(yī)護人員應(yīng)在孕婦保健時，重點關(guān)注孕婦體像，告知可能出現(xiàn)的外貌及功能改變，同時應(yīng)關(guān)注相關(guān)炎性指標，早期識別體像困擾孕婦，并給予充分的心理支持。

4.1.2 心理因素 抑郁是孕婦BID 中最重要的預(yù)測因素，Meireles 等[47]的研究，發(fā)現(xiàn)抑郁情緒與孕婦的體像存在正相關(guān)，抑郁情緒越嚴重，BID越嚴重。Cevik 等[41]的研究指出，孕婦認為她們的身體失去吸引力，這對她們的自尊產(chǎn)生負面影響，出現(xiàn)體像困擾。Bahaadinbeigy 等[38]的研究表明，自卑情緒與孕婦BID 存在正相關(guān)。Fahami 等[32]的研究證實心理健康和身體滿意度之間存在正相關(guān)。孕期作為婦女心理脆弱的一個典型時期，受激素影響，易出現(xiàn)抑郁、焦慮等多種負面情緒，影響其體像。而體像困擾對患者的心理進一步影響，可能導致圍生期抑郁。提示醫(yī)護人員應(yīng)注意孕婦心理健康，培養(yǎng)孕婦的積極情緒，增加對體像的積極態(tài)度，有助于增強孕婦幸福感，增進孕期心理健康，減少圍生期抑郁的發(fā)生。

4.1.3 生活習慣 以色列學者Shloim 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，由于自尊心較低、懼怕孕期肥胖，部分女性在孕期也會出現(xiàn)控制飲食的行為，有節(jié)食行為的孕婦BID 更嚴重，可能與孕婦的生活壓力較大有關(guān)。Cevik 等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕期間有久坐習慣的孕婦，體像困擾更嚴重。日本的1 項隊列研究結(jié)果表明，孕婦會為了分娩的便利性及產(chǎn)后快速恢復(fù)孕前體型而限制飲食，并且該群體反而對外貌更為擔憂，早產(chǎn)及圍生期死亡的風險也更高[31,46]。提示為孕婦進行醫(yī)療保健時，應(yīng)向孕婦提供關(guān)于孕期運動鍛煉、飲食指導等相關(guān)的健康教育和咨詢，并鼓勵她們孕期保持良好的飲食習慣、在產(chǎn)前和產(chǎn)后進行體育活動，可以幫助她們樹立積極的體像。

4.1.4 其他因素 Dryer 等[40]的研究結(jié)果指出年齡與孕婦體像有關(guān)，年齡越小，BID 越嚴重。Cevik 等[41]的研究結(jié)果表明，孕婦體像與經(jīng)濟條件有關(guān)，丈夫失業(yè)、家庭收入低的孕婦體像更消極。也有研究[31,46]發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)史、非計劃性妊娠、文化程度也可能會影響孕婦的體像水平。提示孕婦體像困擾可能與社會人口學因素及產(chǎn)科相關(guān)因素有關(guān)，應(yīng)進一步拓展研究。

4.2 環(huán)境因素

4.2.1 社會因素 媒體是孕婦BID 最重要的影響因素之一[38]，社會文化所倡導的“以瘦為美”理念，嚴重影響孕婦對身體變化的接受度[34]。Boepple 等[49]統(tǒng)計了3 本在美國發(fā)行量最高的孕婦雜志，結(jié)果顯示38%的廣告都是與外表相關(guān)的產(chǎn)品，造成孕婦嚴重的外貌焦慮。Hicks 等[50]對269 名孕婦進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Facebook 的使用率對孕婦的體像有重大的負面影響，并且在Facebook 上花費的時間越多，孕婦對體質(zhì)量增加就越擔心，對外貌就越焦慮，體像越消極。社交媒體上過度理想化的圖像可能會增加追求理想外觀的壓力，通過外觀比較，增加對身體的不滿[1]。提示相關(guān)媒體應(yīng)為孕婦提供正確的孕期保健知識，醫(yī)護人員應(yīng)引導孕婦對外部信息進行有效識別。

4.2.2 家庭因素 多數(shù)孕婦認為配偶是影響孕期外貌的主要因素，Cevik 等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，配偶對孕期體質(zhì)量增加的消極態(tài)度對體像有負面影響。Bahaadinbeigy 等[38]的研究結(jié)果表明社會壓力與孕婦BID 之間有一定關(guān)系，親屬、同伴、朋友對孕婦外貌的過度關(guān)注或嘲笑，易導致孕婦身體滿意度下降。Pieta 等[35]的研究結(jié)果證實，在親密關(guān)系中感受到更多社會支持的孕婦，在整個孕期都傾向于以更積極的方式評價自己的身體變化，表現(xiàn)出的體像更為積極。Watson 等[45]的質(zhì)性調(diào)查中多名受訪孕婦指出伴侶的態(tài)度受到她們的高度重視，伴侶的積極反饋促進孕婦對身體的滿意度。社會支持是維持心理健康的一個重要保護因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分調(diào)動家庭支持和同伴支持，幫助孕婦提升體像水平。

5 孕婦體像困擾的管理措施

5.1 預(yù)防措施

孕婦BID 可從孕早期持續(xù)至產(chǎn)后，持續(xù)時間長，且對母兒身心都會產(chǎn)生不良影響，因此對其進行早期預(yù)防尤為重要?，F(xiàn)有研究證實運動鍛煉是一種有效的預(yù)防措施，Sun 等[37]研究證實體育運動與孕婦的體像存在正相關(guān)，運動鍛煉可以有效促進積極的體像。丁靜麗等[43]給予妊娠期糖尿病患者個性化的運動鍛煉，讓產(chǎn)婦通過運動的形式，促進胰島素的敏感性，達到塑形的目的，證實對產(chǎn)婦體像的改善有所幫助。Downs 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，孕期活動水平高的女性，體像更積極。提示醫(yī)療保健人員應(yīng)推薦孕婦進行適當?shù)倪\動以促進心理健康，預(yù)防BID的發(fā)生，但并非所有孕婦都可以采取運動鍛煉的方法，運動鍛煉的安全性也需考慮，尚需進一步探索適合孕婦的鍛煉方案，同時應(yīng)探索其他適合孕婦的預(yù)防措施。

5.2 治療措施

根據(jù)英國心理學會[51]頒布的《治療強迫癥和軀體形式障礙的干預(yù)措施指南》，BID 的治療方法包括認知行為療法（cognitive-behavioural therapy，CBT）及藥物治療法，考慮到藥物對胎兒的影響，安全并且有效的CBT 是目前公認的干預(yù)孕婦BID 的最佳治療措施[52]。CBT 旨在幫助個人改變導致BID的想法和感覺，側(cè)重于體像的認知維度，包括心理教育、自我監(jiān)控、認知重建、鏡像暴露等方法[53]。Navidian 等[54]研究依據(jù)Cash 的理論，采用了6 個階段的團體式認知行為療法，結(jié)果證實CBT 對初產(chǎn)婦群體體像障礙的有效性。隨著科技的發(fā)展，電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)及虛擬現(xiàn)實技術(shù)的引入為患者提供了更多形式的治療[4,52-53]。CBT于孕婦BID安全有效，但需要在專業(yè)心理醫(yī)師的指導下進行，且需要長時間的干預(yù)，耗時長、成本高，不適宜大范圍推廣。未來尚需探索針對孕婦BID 更為經(jīng)濟有效的干預(yù)措施，同時調(diào)動社會支持，可嘗試采用二元療法、群體治療等方法。

6 小結(jié)

BID 在孕婦群體中較為常見，會影響情緒、思想和行為，導致多種不良母嬰結(jié)局及心理障礙。體像作為圍生期抑郁的重要決定因素越來越受到發(fā)達國家的重視。積極的體像代表著良好的心理狀態(tài)，有助于孕婦母親角色的順利轉(zhuǎn)換，提升母嬰生活質(zhì)量及家庭幸福感。目前，有關(guān)孕婦體像困擾的研究大多在歐美國家進行，除歐美外其他地區(qū)的研究結(jié)果尚不可知，國內(nèi)更是少有相關(guān)研究。同時，相關(guān)研究中使用的多為普適性評估工具，目前已開發(fā)了相關(guān)特異性評估工具，尚缺少臨床推廣應(yīng)用。我國居民出現(xiàn)BID 的情況被嚴重低估，我國孕婦群體的體像困擾可能較為嚴重，尚需探索我國文化背景下孕婦BID 的情況。因此，為了更好地了解婦女在孕期這一特殊階段的心理健康水平，需要有更多關(guān)于孕婦體像的研究，利用特異性評估工具，挖掘我國文化背景下孕婦體像的狀況及影響因素和作用機制，為制訂適用于我國孕婦BID 的干預(yù)措施提供依據(jù)，保障母嬰身心健康。