狂犬病暴露后的處置目標是零發(fā)病

文圖/《中國醫(yī)藥導報》 主 筆 潘 鋒

劉清副司長致辭

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種急性傳染病，危害極大，一旦發(fā)病，病死率幾乎是100%。2023 年5 月12 日至13 日以“踐行同一健康消除狂犬病”為主題“2023 年中國狂犬病年會”在山西省太原舉行，大會圍繞狂犬病基礎研究與檢測、監(jiān)測與防控、暴露后處置、Vero 細胞狂犬病疫苗臨床研究進展等專題組織了分會場會議和專題交流會，來自國內外的50 余位知名專家學者分享了狂犬病防控的新思路、新方案、新技術。多位與會專家強調，狂犬病暴露后處置應遵循有效、安全、經濟的原則，要確保暴露后處置完全有效，零發(fā)病。本屆年會由中華預防醫(yī)學會、中國畜牧獸醫(yī)學會、中國工作犬管理協會主辦，中華預防醫(yī)學會狂犬病預防控制工作委員會承辦，山西省預防醫(yī)學會、山西省疾病預防控制中心協辦，旨在提高我國狂犬病防控水平，促進狂犬病防控工作高質量發(fā)展。

2030 年實現人類狂犬病零死亡國家疾病預防控制局傳染病防控司副司長劉清說，消除狂犬病是我國一直不斷努力的奮斗目標，促進狂犬病防控工作高質量發(fā)展要做好以下五方面的工作：一是加強政府部門間的聯防聯控，繼續(xù)建立健全監(jiān)測策略，統(tǒng)籌推進全國傳染病的落實；二是加強管理和免疫，特別是加強農村犬和流浪犬的管理，落實部門責任，推進犬傷免疫接種工作，提高接種能力，做好源頭防控；三是做好暴露后處置工作，強化門診工作人員業(yè)務培訓，提高人員專業(yè)素質，提升處置門診的標準化、規(guī)范化和可及性；四是重視野生動物狂犬病的監(jiān)測；五是廣泛開展宣傳教育，提升公眾防護意識，做好疫苗接種。中國狂犬病年會為交流狂犬病防控經驗提供了很好的平臺，將進一步提升我國狂犬病防控能力和水平，為保護人類健康做出更大的貢獻。

中華預防醫(yī)學會副會長兼秘書長馮子健說，多年來，在黨和政府的領導下，我國狂犬病防控工作取得了巨大成就，目前人感染狂犬病發(fā)病率和死亡率已降到了歷史最低水平，這為我們最終走向消除人間狂犬病奠定了重要基礎。

中國疾病預防控制中心陳秋蘭副研究員介紹，《健康中國行動（2019—2030）》中的傳染病及地方病防控行動要求，狂犬病防控由國家衛(wèi)生健康委員會牽頭，多部門按職責分工負責；完善犬只登記管理，加強對寵物飼養(yǎng)者責任約束，提升獸用狂犬病疫苗注射覆蓋率。個人飼養(yǎng)者應為犬、貓接種獸用狂犬病疫苗；帶犬外出時，要使用犬鏈或給犬戴上籠嘴，防止咬傷他人；被犬、貓抓傷或咬傷后，應當立即沖洗傷口，并在醫(yī)生的指導下盡快注射抗狂犬病免疫球蛋白（或血清）和人用狂犬病疫苗。新修訂的《中華人民共和國動物防疫法》也對單位和個人飼養(yǎng)犬只以及做好飼養(yǎng)犬只的防疫管理工作管理做出了明確規(guī)定。

全球消除狂犬病進展不平衡

華中農業(yè)大學傅振芳教授在“狂犬病全球消除的進展”的報告中介紹，狂犬病是最古老的傳染病之一，最早的書面記錄見于公元前1930 年美索不達米亞的《埃什努那法典》，狂犬病是由狂犬病病毒引起的人獸共患中樞神經系統(tǒng)傳染病，分布于全球150 個國家，每年死亡人數超過59 000 人，我國每年用于人暴露后接種的疫苗超過1 500 萬人次。犬是狂犬病的主要傳染源，占95%以上，蝙蝠等野生動物則是歐美等一些發(fā)達國家狂犬病的主要傳染源。我國有近1 億條犬，其中寵物犬僅有3 500 萬條，6 000 萬～7 000 萬條是農村犬或流浪犬，農村犬或流浪犬是我國狂犬病的主要傳染源。

2015 年，WHO、世界動物衛(wèi)生組織（Office international des épizooties，OIE）、聯合國糧農組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO）、全球狂犬病控制聯盟（the Global Alliance for Rabies Control，GARC）等提出到2030 年消滅由犬介導的人間狂犬病，即2030 年在全球范圍內實現由犬介導的人間狂犬病零死亡的目標。經過多年努力，2019 年11 月11 日，墨西哥已成為世界上第一個獲得WHO 認可的消除了犬傳播狂犬病這一公共衛(wèi)生問題的國家。目前已有部分國家和地區(qū)已消除犬源狂犬病，其中包括西歐的比利時、盧森堡、法國、意大利、瑞士、芬蘭、荷蘭等，還有澳大利亞、新西蘭和一些太平洋島國，以及加拿大、美國、墨西哥等國家；部分拉美國家如智利、哥斯達黎加、巴拿馬、烏拉圭、阿根廷的大部分地區(qū)以及秘魯大部分地區(qū)等以及新加坡、日本等也消除了狂犬病。但新型冠狀病毒感染大流行放慢了全球消滅狂犬病的步伐，到目前為止還沒有實現消除狂犬病的目標，亞洲國家如印度、孟加拉國、菲律賓、柬埔寨等進展不大，部分拉美國家甚至可能出現了一些倒退。

分三級評估狂犬病暴露風險

北京大學人民醫(yī)院王傳林教授在題為“狂犬病暴露后處置進展”的專題報告中介紹，狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種急性傳染病，屬于人畜共患性疾病，臨床表現為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等?？袢〉陌l(fā)病率雖然很低，但其危害甚大，一旦發(fā)病，病死率幾乎是100%，這也是狂犬病引發(fā)廣泛關注和容易造成恐慌的主要原因。狂犬病暴露后處置應遵循有效、安全、經濟的原則，要確保本次暴露后處置完全有效，零發(fā)病，并產生長期保護性抗體，時間越長越好，同時產生終生記憶免疫。

王傳林教授介紹，傷口內有狂犬病病毒才是真的暴露，但目前無快速、有效的手段確認傷口內存在病毒，狂犬病暴露的認定目前臨床工作中是基于我國流行病學調查結果而做出的綜合判斷。對致傷動物要進行風險評估：

一是高風險動物需開展暴露后處置，常見的高風險動物有犬和貓，包括流浪和家養(yǎng)；野生哺乳動物，狐、狼、豹、熊、臭鼬等；蝙蝠，接觸即為三級暴露。致傷動物接種過2 次及以上合格的狂犬病疫苗，或從不與外界其他動物接觸的家養(yǎng)動物僅需要觀察。

二是對于低風險動物一般情況無需開展暴露后處置，低風險動物包括家畜，如牛、馬、豬、羊等；嚙齒動物兔子、倉鼠等。以下特殊情況建議開展暴露后處置：致傷后該低風險動物不明原因死亡；該地區(qū)發(fā)現此類低風險動物有傳播狂犬病的事件發(fā)生；極度焦慮者。

三對于無風險動物即哺乳動物以外的動物則無需啟動暴露后處置，無風險動物包括家禽：雞、鴨、鵝等；鳥類、海洋動物鳥、烏龜、魚類等；爬行類：蜥蜴、蛇、鱷魚等。

王傳林教授強調，暴露風險級別評估不是傷口分級，而是狂犬病暴露風險分級，暴露風險級別是綜合了受傷程度、受傷位置以及患者的免疫狀態(tài)。Ⅰ級暴露是無風險暴露，特征是接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔，無風險，即有接觸，未受傷，無需暴露后處置，認真清洗暴露部位即可。Ⅱ級暴露是低風險暴露，其特征是符合以下情況之一者：無明顯出血的抓傷、咬傷；無明顯出血的傷口或已閉合，但未完全愈合的傷口，接觸動物及其分泌物或被舔，對策是及時處理傷口和接種疫苗。分辨Ⅰ級暴露或Ⅱ級暴露，可在受傷部位使用酒精擦拭，如無疼痛感屬于Ⅰ級暴露，有疼痛感屬于Ⅱ級暴露。

Ⅲ級暴露是高風險暴露，符合以下情況之一者為Ⅲ級暴露。穿透性的皮膚咬傷或抓傷，臨床表現為明顯出血，尚未閉合的開放性傷口接觸動物及其分泌物，黏膜接觸，暴露于蝙蝠以及確認為Ⅱ級暴露且嚴重免疫功能低下者，Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時。Ⅲ級暴露要及時處理傷口，根據情況應用被動免疫制劑和接種疫苗。分辨Ⅱ級或Ⅲ級暴露可通過當時是否有明顯出血，傷口無出血、少量滲血及擠壓后少量滲血屬于Ⅱ級暴露，明顯出血或皮膚全層破裂屬于Ⅲ級暴露，難以分辨時，遇到一犬傷多人，處理不及時時建議按照Ⅲ級暴露處置。

王傳林教授說，狂犬病暴露后處理的核心原則是花最小的資源完成暴露后處置目標，Ⅰ級暴露資源使用程度最小，清洗接觸部位即可；Ⅱ級暴露需要傷口處理聯合接種疫苗；Ⅲ級暴露需要傷口處理聯合使用被動免疫制劑和接種疫苗。

依據動物免疫史正確預防破傷風王傳林教授認為，對于被某種動物咬傷后是否需要接種狂犬病疫苗，需要評估該動物傳播狂犬病的風險以及暴露后風險分級來綜合判定?？袢∈侵滤佬约膊。e極預防更安全。如果家里的狗打疫苗了，那么人被動物咬傷后均需要第一時間規(guī)范處理傷口。正確預防破傷風需要根據動物的免疫史決定，對于可觀察到的寵物貓、狗，如其接種過兩次或兩次以上合格的獸用狂犬病疫苗，則只需要觀察該動物十日，十日內的健康情況則無需接種狂犬病疫苗，十日內動物發(fā)病或死亡則及時補種狂犬病疫苗。對于來歷不明的流浪貓狗，建議第一時間按狂犬病暴露后處理。頻繁接觸狗的人建議進行暴露前免疫。

王傳林教授強調，狂犬病是致死性疾病，一旦發(fā)病病死率幾乎為100%，因此暴露后需要及時、規(guī)范地進行暴露后處置；狂犬病疫苗應盡早接種，越早越好，傷后超過24 小再接種也是有效的；對于狂犬病暴露后一直未進行暴露后處置者，即使經過數月，若致傷動物健康狀況不詳，仍建議按照程序接種狂犬病疫苗以避免發(fā)病風險。此外曾接受過狂犬病疫苗全程接種者，3 個月以內再次暴露無需接種，3 個月以上，需第0 天和第3 天各接種1 劑疫苗；如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次；再次暴露后5 年內可不接種，5 年以上補2 針。完成全程狂犬病疫苗接種后健康人群一般都能產生有效的中和抗體，無需進行常規(guī)抗體檢測。以下幾種情況可考慮抗體檢測，包括恐狂癥或強烈要求檢測的人員，免疫功能低下、長期應用免疫抑制劑的人員，依從性差、未按接種程序接種的人員和經常接觸到狂犬病病毒或狂犬病患者的專業(yè)人員等。

王傳林教授介紹，目前狂犬病暴露后處置是成熟的并且不斷在細節(jié)上得到優(yōu)化。如在傷口處置方面，沖洗設備已從水龍頭沖洗、簡易的沖洗工具發(fā)展到多種多樣的專業(yè)沖洗設備；沖洗液體也發(fā)生了變化，從肥皂水沖洗到專業(yè)的沖洗液，并且刪除肥皂水的濃度。消毒制劑方面，碘制品的濃度降低，尤其不提倡對傷口有傷害的碘酒，刪除了75%的酒精消毒，因為酒精消毒的效果有限且影響傷口愈合，增加了特異性的消毒產品即“具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑”。另外，對于傷口的清創(chuàng)和包扎以及傷口是否包扎和縫合等，需要考慮傷口非特異性感染問題，觀念也在從不包扎到包扎，從不縫合到謹慎縫合轉變。由于動物致傷后傷口較重，感染概率較高，因此清創(chuàng)后需要嚴密觀察傷口情況并盡量避免一期縫合。近年來，被動免疫制劑和主動免疫制劑研發(fā)不斷取得進展，陸續(xù)有新產品問世，使用方法也更加優(yōu)化，疫苗質量和免疫程序不斷得到提高和優(yōu)化。

基于同一健康理念的模型研究中國疾病預防控制中心陳秋蘭副研究員報告了“中國阻斷犬傳人狂犬病傳播的策略——基于同一健康理念的模型研究”。陳秋蘭說，狂犬病是完全可以預防的，但目前仍造成全球沉重疾病負擔，狂犬病造成全球每年死亡59 000 人。陳秋蘭副研究員指出，目前在國家和省級層面還存在不少狂犬病防控短板，包括數據收集與分析能力弱：動物狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)薄弱，衛(wèi)生健康和動物衛(wèi)生部門之間信息共享不足。預防與控制水平低：農村地區(qū)犬只登記率低，犬只免疫率非常低，各地缺乏綜合犬傷管理（integrated bite case management，IBCM）。犬只數量管理不清：缺乏家養(yǎng)和流浪犬數量調查數據，缺乏犬只數量管理計劃。實驗室診斷能力不強：地方動物狂犬病實驗室診斷能力差，很難獲得人間狂犬病病例的樣本，實驗室確診率低。信息，教育與交流：健康教育受眾不細分亞人群，針對性不足、不系統(tǒng)，不同部門狂犬病預防信息不一致。在部門合作方面，缺乏國家層面的消除犬傳人狂犬病的戰(zhàn)略規(guī)劃，從國家到地方均缺乏靈活的基于“One-Health”理念的部門溝通機制。在立法層面，缺乏國家層面的犬只管理法。

陳秋蘭介紹：“中國阻斷犬傳人狂犬病傳播的策略——基于同一健康理念的模型研究”的研究目的是，評估如果執(zhí)行當前策略，“Zero by 30”在中國是否能如期實現；如果不能，預測在中國實現零犬傳人狂犬病病例目標的時間，明確在中國阻斷犬傳人狂犬病的最具成本效果比的策略。研究方法是采用決策樹模型，健康結局指標有狂犬病死亡人數、傷殘調整壽命年，經濟成本指標為直接醫(yī)療支出，增量成本效果比為每預防一例死亡。數據來源和參數估計來源法定報告?zhèn)魅静”O(jiān)測系統(tǒng)、法定報告動物疫病監(jiān)測系統(tǒng)、中國疾病控制中心調查數據、文獻檢索和專家咨詢。

研究設計了八種情景，分別是情景1 維持現有策略；情景2 改善狂犬病暴露預防處置（post exposure prophylaxis，PEP）；情景3a，犬只免疫覆蓋率＞70%；情景3b，既改善PEP，又提高犬只免疫率。情景4a，情景1+IBCM；情景4b，情景2+IBCM；情景4c，情景3a+IBCM和情景4d，情景3b+IBCM。研究取得多項發(fā)現，如死亡人數、接種疫苗人數及疫苗數（成本）趨勢結果分析顯示，情景1：維持目前策略，2023 年及以后305 人死亡；情景2：改善PEP，2028 年及以后212 人死亡；情景3a：提高犬只免疫，2033 年達標，0 死亡，天津2029 年達標。情景4c：2033 年達標且成本明顯降低。

陳秋蘭說，我國狂犬病防控策略是，以消除犬間狂犬病為優(yōu)先策略，包括疫苗接種、登記管理、犬群數量控制；做好暴露后規(guī)范處置；加強疫苗質量管理；整合人間和動物間監(jiān)測信息，及時發(fā)現疫情、規(guī)范處理；落實檢疫措施，限制疫區(qū)犬的流動；犬只咬傷綜合管理；加強宣傳倡導、風險溝通，動員與促進社會力量參與。中國狂犬病預防控制要建立部門聯防聯控機制。公安部門、獸醫(yī)部門、住建部門、林業(yè)部門、衛(wèi)健部門多部門合作，特別是在人暴露預防處置方面，衛(wèi)健部門要做好暴露預防處置，病例救治，疫情監(jiān)測；藥監(jiān)部門要加強人用疫苗質量監(jiān)管；疫苗企業(yè)要保證穩(wěn)定的產品質量。相信通過多方共同努力，我國一定能如期完成2030 年全球消除犬傳人狂犬病的目標。（封面圖為北京大學人民醫(yī)院王傳林教授）