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    1例基于加速康復(fù)外科理念的特重型顱腦創(chuàng)傷合并胸腹腔多臟器破裂患者的康復(fù)護(hù)理體會

    2023-07-30 11:59:34殷亞婷魏巍黃杰薛強(qiáng)
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2023年5期
    關(guān)鍵詞:挫裂傷呼吸機(jī)顱腦

    殷亞婷, 魏巍, 黃杰, 薛強(qiáng)

    (1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 201805;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心胸外科, 上海, 201805)

    加速康復(fù)外科(ERAS)理念是指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科管理方法整合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施,通過有效、合理、適度地改良常規(guī)手術(shù)治療流程,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險,加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間,減少住院費(fèi)用,提高患者的生命質(zhì)量[1]。隨著微侵襲理念及技術(shù)的逐步推廣,ERAS管理流程已經(jīng)在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛開展,由于神經(jīng)外科疾病種類的處理原則存在較大差異,在具體臨床實(shí)踐過程中,需秉持“安全第一”的基本原則,結(jié)合患者的病情、手術(shù)方式、醫(yī)院及團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況,為患者定制個體化的ERAS 實(shí)施方案,以提高患者圍手術(shù)期管理的質(zhì)量和效率,避免簡單、機(jī)械地套用ERAS方案[2]。

    顱腦創(chuàng)傷(TBI)是現(xiàn)代社會影響人類健康的重要疾病,其中重型顱腦創(chuàng)傷(GCS≤8分)最為嚴(yán)重,幸存者多遺留有各種不同程度的殘疾[3-5]。目前,我國重型顱腦創(chuàng)傷更多注重急性期的藥物及手術(shù)治療,早期康復(fù)治療的理念、時機(jī)、方法有待加強(qiáng)和規(guī)范[6]。本文總結(jié)1例基于ERAS理念的重型顱腦創(chuàng)傷伴肝脾破裂、肋骨骨折、肺、腎挫裂傷危重癥患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,28歲,因“被貨車撞傷后立即昏迷2小時”,于2022年11月10日14:33分由急診收治入科,入院行急診頭顱CT顯示:右側(cè)額顳葉顱骨內(nèi)板高密度陰影、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、腦挫裂傷、顱內(nèi)出血量約50 mL。胸部CT顯示:右側(cè)4~10肋骨骨折、兩肺挫裂傷。腹部B超顯示:脾臟破裂、肝臟多處破裂出血、右腎臟破裂傷、腸系膜破裂傷。入院時患者意識昏迷,雙側(cè)瞳孔不等大等圓,左側(cè)1.5 mm,右側(cè)4.5 mm,對光反射遲鈍?;颊唧w溫37.3℃,心率118次/min,呼吸28次/min。GCS評分6分,分別為E1V1M4,左側(cè)肢體刺痛可回縮,右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)。

    患者于急診立即給予緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸等急救措施。收治入科后立即啟動全院MDT多學(xué)科會診,聯(lián)合全院最頂尖的肝膽外科、胸外科、泌尿外科、普通外科專家教授制定救治方案?;颊哂?5:47分在急診全麻下行“雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓+腦室外引流+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+破腹探查+脾切除+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腸系膜挫裂修補(bǔ)術(shù)”,術(shù)中順利。

    術(shù)后給予控制顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)水腫、保護(hù)腦功能、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止血、抗感染、抗癲癇、抗血栓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持治療。術(shù)后第9天開始給予減少鎮(zhèn)靜劑量,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)鍛煉肺功能恢復(fù),進(jìn)行循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練,術(shù)后第14天患者成功脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第21天患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,能配合主動及被動肢體功能鍛煉。術(shù)后第25天患者四肢肌力恢復(fù)至3級,肌張力正常,可獨(dú)立坐臥,術(shù)后第29天出院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。術(shù)后第60天再次入院行雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)后可下床活動。隨訪4個月恢復(fù)良好。

    2 護(hù)理

    基于ERAS理念,針對患者制定詳細(xì)的個性化康復(fù)護(hù)理方案。成立多學(xué)科的康復(fù)團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士;神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士;康復(fù)醫(yī)學(xué)中心科醫(yī)生、康復(fù)技師。具體的護(hù)理內(nèi)容包括:術(shù)后顱內(nèi)壓的管理、創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等措施。

    2.1 顱內(nèi)壓管理

    顱內(nèi)壓(ICP)增高(ICP>15 mmHg)是一種常見的繼發(fā)性腦損傷的危險因素(SBIF),在重型顱腦損傷急性期,發(fā)生率可高達(dá)50%以上。重型TBI合并肺挫裂傷,引起低氧血癥、二氧化碳潴留等,導(dǎo)致ICP升高,最終致使腦組織灌注壓降低,影響腦血流。重型TBI患者推薦使用ICP監(jiān)測,可有效的降低院內(nèi)及傷后2周的死亡率[7]。術(shù)后給予患者實(shí)施詳細(xì)的ICP管理,并于術(shù)后第7天拔除ICP探頭,ICP控制在5~20 mmHg。

    2.1.1 術(shù)中正確監(jiān)測顱內(nèi)壓:患者于入院后在急診全麻下右側(cè)側(cè)腦室前腳置入ICP探頭,使用ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn):腦室測壓[8]。術(shù)中提示ICP45 mmHg,釋放部分腦脊液后ICP維持在35 mmHg,提示患者顱內(nèi)壓仍然較高,立即給予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。ICP變化與疾病進(jìn)展及預(yù)后有著密切的關(guān)系,也是臨床判斷顱腦損傷傷情的重要參考數(shù)據(jù),術(shù)中的ICP監(jiān)測,對于了解傷者病情、決策手術(shù)時機(jī)等有重要意義。

    2.1.2 術(shù)后的顱內(nèi)壓管理:術(shù)后ICP每小時監(jiān)測,避免人為導(dǎo)致ICP增高的因素,給予輕柔吸痰,根據(jù)聽診呼吸音、有誤吸的可能等按需吸痰,小負(fù)壓吸痰,負(fù)壓控制在(-0.020~-0.011)兆帕,達(dá)到有效的吸痰,避免不必要的刺激而導(dǎo)致ICP增高。術(shù)后積極預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞、腦室引流管堵塞、躁動、血壓增高等可能導(dǎo)致ICP增高的危險因素。按時定點(diǎn)使用高滲性藥物治療,降低顱內(nèi)壓,定期評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄情況,適量應(yīng)用丙泊酚控制ICP,用較低的腦血流來滿足充足的腦供氧,使腦血容量減少而降低ICP。

    2.1.3 正確使用呼吸機(jī)模式:術(shù)后患者顱內(nèi)壓高,第一階段為呼吸支持階段,將呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇壓力控制模式(SIMV+PSV+PEEP),呼氣末正壓(PEEP)5 cm H2O,氧濃度(FiO2)60%。此模式可鼓勵患者自主呼吸,鍛煉呼吸肌防止肌萎縮,降低胸腔壓力,改善靜脈血液回流,增加心輸出量,降低顱內(nèi)壓。達(dá)到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入第二階段即輔助呼吸階段,呼吸機(jī)模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓通氣模式(CPAP+PSV),根據(jù)每日血?dú)夥治鼋Y(jié)果,以10%遞減呼吸機(jī)給氧濃度降至40%,經(jīng)過循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練,患者于術(shù)后第14天成功脫離呼吸機(jī)。適合的呼吸機(jī)模式可以減少人機(jī)對抗等誘因,避免顱內(nèi)壓增高。

    2.2 創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)

    按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)修訂的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn),該患者肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)為III級以上嚴(yán)重肝臟損傷[9]。顱腦損傷后血-腦屏障破壞,大量組織因子的暴露使得機(jī)體的凝血、纖溶和抗凝途徑異常激活,破壞出血和凝血平衡,導(dǎo)致凝血功能障礙,繼而加重顱腦損傷[8]。該患者因肝脾破裂腹腔出血量>2 000 mL,可因凝血因子的消耗導(dǎo)致DIC的發(fā)生。因此顱腦創(chuàng)傷合并肝脾損傷的患者更加要重視防治DIC的發(fā)生?;颊咝g(shù)后第2天部分凝血酶原時間56 s、血小板計數(shù)50×109∕L,邀請肝膽學(xué)科教授,制定出權(quán)威的治療方案。術(shù)后第10天部分凝血酶原時間28 s、血小板計數(shù)80×109∕L。具體創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)措施:預(yù)防DIC,合理使用藥物治療,輸注新鮮冰凍血漿、人凝血酶原復(fù)合物300IU微泵,每6 h1次,補(bǔ)充凝血因子,促進(jìn)凝血功能復(fù)蘇。肌肉注射及靜脈推注蛇毒血凝酶原注射液1U,每6 h注射1次,氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注,肌肉注射維生素K 110 mg,每6 h注射1次。早期每日監(jiān)測凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INP)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血漿鈣離子、鉀離子水平,并維持在正常范圍內(nèi),血小板計數(shù)盡可能維持>100×109∕L,根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整治療方案。

    2.3 運(yùn)動康復(fù)管理

    TBI患者的肢體功能障礙表現(xiàn)是多方面的,患者由于長期臥床和關(guān)節(jié)制動,肌力每周降低10%~15%,3~5周肌力降低50%[10]?;诟闻K外科加速康復(fù)理念,早期活動可促進(jìn)呼吸、消化、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù),有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成[11]。重度的TBI患者早期隨時有需要進(jìn)行外科手術(shù)的可能,推薦在神經(jīng)功能穩(wěn)定后24 h開始康復(fù)治療[5]。

    因重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的意識,術(shù)后20天內(nèi)均存在不同意識障礙,無法自主運(yùn)動,故給予實(shí)施被動運(yùn)動?;颊吆喜?yán)重的肺挫裂傷、肋骨骨折、肝脾腎臟的挫裂傷。術(shù)后給予不完全制動3 d,3 d內(nèi)可完成踝泵運(yùn)動、小關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,改善關(guān)節(jié)攣縮,維持關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的延展性。避免翻身叩背,防止加重肺、腎等臟器的挫裂傷及肋骨骨折的傷情。每2 h按摩骨突處5 min,促進(jìn)血液循環(huán),防止壓力性損傷的發(fā)生。

    術(shù)后第4天給予小幅度的翻身叩背30 min,翻身角度小于30 °。強(qiáng)調(diào)動作輕柔、緩慢,注意保護(hù)肋骨骨折處、肺肝腎挫裂傷部位。叩背時避開肺挫裂傷及肋骨骨折的部位,給予低壓力低頻率的叩背。

    術(shù)后第15天,恢復(fù)90°翻身,叩背的力量仍然保持輕柔。翻身后注意良肢位擺放,其中包括抗痙攣體位、關(guān)節(jié)功能位,預(yù)防肢體不良運(yùn)動模式,繼續(xù)加強(qiáng)被動肢體功能鍛煉。每日佩戴釘子鞋,加強(qiáng)足部的手法牽拉,預(yù)防跟腱攣縮至足下垂。

    術(shù)后第21天,患者意識清醒后立即增加主動運(yùn)動計劃。清醒后第1天起離床活動每天2次,做抬臀運(yùn)動,意識清醒后第2天離床活動4次;利用繩索等輔助工具,上肢牽拉下肢并盡可能的上抬下肢;上舉上臂至頭頂最高點(diǎn),并繞過頭頂觸摸對側(cè)耳垂;雙手十指相扣做上抬舉動作,2次/d,每次完成10個動作;主動踝泵運(yùn)動,2次/d,每次30個動作,手部拿握力球每日做握拳30個動作,循序漸進(jìn)逐漸增加完成動作的次數(shù)。

    術(shù)后第25天,患者四肢肌力恢復(fù)至3級,肌張力正常,可獨(dú)立坐臥,雙腳下垂進(jìn)行上肢拉動下肢,進(jìn)行牽拉的主動運(yùn)動。隨后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行繼續(xù)的康復(fù)治療,再次入院顱骨修補(bǔ)術(shù)后可下床活動。

    2.4 術(shù)后血栓的預(yù)防管理

    TBI患者因癱瘓及長時間昏迷導(dǎo)致靜脈血液瘀滯,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致凝血激活并促進(jìn)血栓形成,使用抗凝藥物及輔助氣壓治療是必要的[12]。顱腦術(shù)后對不能活動并且有出血風(fēng)險的患者,使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行早期機(jī)械性血栓預(yù)防,不建議使用梯度彈力襪,也不建議常規(guī)使用下腔靜脈濾器[13]?;颊咝g(shù)后第2天凝血酶原時間17.8 s、部分凝血酶原時間56 s、D-二聚體19.84 mg/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物49.2 mg/L。術(shù)后第3天D-二聚體31.68 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物96.9 mg/L。經(jīng)藥物和物理治療干預(yù)后,術(shù)后第23天D-二聚體8.3 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物32.1 mg/L。

    具體措施:術(shù)后及時動態(tài)的測量Caprin評估量表,術(shù)后第2天給予患者被動踝泵運(yùn)動,2 次/d;四肢被動運(yùn)動,2次/d,每個關(guān)節(jié)做屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋等主動及被動鍛煉。給予空氣壓力波治療儀干預(yù),2次/d,20 min/次。給予低分子肝素抗凝,2次/d,早期每日監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo),預(yù)防血栓形成。

    2.5 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

    早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式,不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況,同時能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,促進(jìn)疾病的康復(fù)。機(jī)械通氣患者由于人為地破壞了吞咽功能,易發(fā)生誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)以低劑量、低速度(30~40 mL/h)開始喂養(yǎng),同時在喂養(yǎng)過程中密切觀察患者的癥狀,根據(jù)其耐受情況逐漸加速,以最終達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)[14]?;颊咝g(shù)后第2天開始腸內(nèi)高營養(yǎng)治療,期間未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)后第21天意識恢復(fù)后開始進(jìn)行逐步的進(jìn)食訓(xùn)練,掌握先易后難原則,一般以每湯匙3~4 mL溫開水為宜,然后酌情增加至每湯匙10~20 mL,防止誤吸嗆咳的發(fā)生。當(dāng)患者每次可經(jīng)口進(jìn)食量大于200 mL時,可拔除鼻飼管停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

    2.6 術(shù)后抗癲癇管理

    術(shù)后患者鼻飼、口服德巴金治療2個月,后考慮患者的肝腎破裂損傷,為減少藥物毒性對肝腎臟的損傷,逐步暫停服用抗癲癇藥物?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生癲癇,出院后4個月隨訪時,主訴偶爾有右手手指關(guān)節(jié)的抽搐,囑繼續(xù)觀察,并告知癲癇發(fā)作急救的處理方法。

    3 討論

    重型顱腦創(chuàng)傷合并多臟器損傷,其病情不是顱腦與各臟器損傷的疊加,而是相互影響的過程[15]。ERAS理念遵循以患者為中心,旨在為患提供更加優(yōu)質(zhì)、舒適、人性化的治療和護(hù)理。該例患者為特重型顱腦損傷且合并多臟器損傷,其術(shù)后的加速康復(fù)有一定的難度,需制定詳細(xì)的個性化、系統(tǒng)化的加速康復(fù)管理方案。該案例基于ERAS理念,組建多學(xué)科康復(fù)管理團(tuán)隊(duì),商討制定了全面的康復(fù)治療方案,包括術(shù)后顱內(nèi)壓管理、創(chuàng)傷性肝損傷康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等詳細(xì)的康復(fù)方案,有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥,患者出院時可獨(dú)立坐臥,顱骨修補(bǔ)術(shù)后再次出院時可獨(dú)自下床活動,自理能力Barthel指數(shù)恢復(fù)至80分,出院后4個月隨訪患者僅存在手指關(guān)節(jié)偶爾抽搐的現(xiàn)象。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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