• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    1例基于加速康復(fù)外科理念的特重型顱腦創(chuàng)傷合并胸腹腔多臟器破裂患者的康復(fù)護(hù)理體會

    2023-07-30 11:59:34殷亞婷魏巍黃杰薛強(qiáng)
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2023年5期
    關(guān)鍵詞:挫裂傷呼吸機(jī)顱腦

    殷亞婷, 魏巍, 黃杰, 薛強(qiáng)

    (1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 201805;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心胸外科, 上海, 201805)

    加速康復(fù)外科(ERAS)理念是指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科管理方法整合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施,通過有效、合理、適度地改良常規(guī)手術(shù)治療流程,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險,加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間,減少住院費(fèi)用,提高患者的生命質(zhì)量[1]。隨著微侵襲理念及技術(shù)的逐步推廣,ERAS管理流程已經(jīng)在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛開展,由于神經(jīng)外科疾病種類的處理原則存在較大差異,在具體臨床實(shí)踐過程中,需秉持“安全第一”的基本原則,結(jié)合患者的病情、手術(shù)方式、醫(yī)院及團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況,為患者定制個體化的ERAS 實(shí)施方案,以提高患者圍手術(shù)期管理的質(zhì)量和效率,避免簡單、機(jī)械地套用ERAS方案[2]。

    顱腦創(chuàng)傷(TBI)是現(xiàn)代社會影響人類健康的重要疾病,其中重型顱腦創(chuàng)傷(GCS≤8分)最為嚴(yán)重,幸存者多遺留有各種不同程度的殘疾[3-5]。目前,我國重型顱腦創(chuàng)傷更多注重急性期的藥物及手術(shù)治療,早期康復(fù)治療的理念、時機(jī)、方法有待加強(qiáng)和規(guī)范[6]。本文總結(jié)1例基于ERAS理念的重型顱腦創(chuàng)傷伴肝脾破裂、肋骨骨折、肺、腎挫裂傷危重癥患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,28歲,因“被貨車撞傷后立即昏迷2小時”,于2022年11月10日14:33分由急診收治入科,入院行急診頭顱CT顯示:右側(cè)額顳葉顱骨內(nèi)板高密度陰影、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、腦挫裂傷、顱內(nèi)出血量約50 mL。胸部CT顯示:右側(cè)4~10肋骨骨折、兩肺挫裂傷。腹部B超顯示:脾臟破裂、肝臟多處破裂出血、右腎臟破裂傷、腸系膜破裂傷。入院時患者意識昏迷,雙側(cè)瞳孔不等大等圓,左側(cè)1.5 mm,右側(cè)4.5 mm,對光反射遲鈍?;颊唧w溫37.3℃,心率118次/min,呼吸28次/min。GCS評分6分,分別為E1V1M4,左側(cè)肢體刺痛可回縮,右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)。

    患者于急診立即給予緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸等急救措施。收治入科后立即啟動全院MDT多學(xué)科會診,聯(lián)合全院最頂尖的肝膽外科、胸外科、泌尿外科、普通外科專家教授制定救治方案?;颊哂?5:47分在急診全麻下行“雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓+腦室外引流+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+破腹探查+脾切除+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腸系膜挫裂修補(bǔ)術(shù)”,術(shù)中順利。

    術(shù)后給予控制顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)水腫、保護(hù)腦功能、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止血、抗感染、抗癲癇、抗血栓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持治療。術(shù)后第9天開始給予減少鎮(zhèn)靜劑量,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)鍛煉肺功能恢復(fù),進(jìn)行循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練,術(shù)后第14天患者成功脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第21天患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,能配合主動及被動肢體功能鍛煉。術(shù)后第25天患者四肢肌力恢復(fù)至3級,肌張力正常,可獨(dú)立坐臥,術(shù)后第29天出院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。術(shù)后第60天再次入院行雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)后可下床活動。隨訪4個月恢復(fù)良好。

    2 護(hù)理

    基于ERAS理念,針對患者制定詳細(xì)的個性化康復(fù)護(hù)理方案。成立多學(xué)科的康復(fù)團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士;神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士;康復(fù)醫(yī)學(xué)中心科醫(yī)生、康復(fù)技師。具體的護(hù)理內(nèi)容包括:術(shù)后顱內(nèi)壓的管理、創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等措施。

    2.1 顱內(nèi)壓管理

    顱內(nèi)壓(ICP)增高(ICP>15 mmHg)是一種常見的繼發(fā)性腦損傷的危險因素(SBIF),在重型顱腦損傷急性期,發(fā)生率可高達(dá)50%以上。重型TBI合并肺挫裂傷,引起低氧血癥、二氧化碳潴留等,導(dǎo)致ICP升高,最終致使腦組織灌注壓降低,影響腦血流。重型TBI患者推薦使用ICP監(jiān)測,可有效的降低院內(nèi)及傷后2周的死亡率[7]。術(shù)后給予患者實(shí)施詳細(xì)的ICP管理,并于術(shù)后第7天拔除ICP探頭,ICP控制在5~20 mmHg。

    2.1.1 術(shù)中正確監(jiān)測顱內(nèi)壓:患者于入院后在急診全麻下右側(cè)側(cè)腦室前腳置入ICP探頭,使用ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn):腦室測壓[8]。術(shù)中提示ICP45 mmHg,釋放部分腦脊液后ICP維持在35 mmHg,提示患者顱內(nèi)壓仍然較高,立即給予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。ICP變化與疾病進(jìn)展及預(yù)后有著密切的關(guān)系,也是臨床判斷顱腦損傷傷情的重要參考數(shù)據(jù),術(shù)中的ICP監(jiān)測,對于了解傷者病情、決策手術(shù)時機(jī)等有重要意義。

    2.1.2 術(shù)后的顱內(nèi)壓管理:術(shù)后ICP每小時監(jiān)測,避免人為導(dǎo)致ICP增高的因素,給予輕柔吸痰,根據(jù)聽診呼吸音、有誤吸的可能等按需吸痰,小負(fù)壓吸痰,負(fù)壓控制在(-0.020~-0.011)兆帕,達(dá)到有效的吸痰,避免不必要的刺激而導(dǎo)致ICP增高。術(shù)后積極預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞、腦室引流管堵塞、躁動、血壓增高等可能導(dǎo)致ICP增高的危險因素。按時定點(diǎn)使用高滲性藥物治療,降低顱內(nèi)壓,定期評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄情況,適量應(yīng)用丙泊酚控制ICP,用較低的腦血流來滿足充足的腦供氧,使腦血容量減少而降低ICP。

    2.1.3 正確使用呼吸機(jī)模式:術(shù)后患者顱內(nèi)壓高,第一階段為呼吸支持階段,將呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇壓力控制模式(SIMV+PSV+PEEP),呼氣末正壓(PEEP)5 cm H2O,氧濃度(FiO2)60%。此模式可鼓勵患者自主呼吸,鍛煉呼吸肌防止肌萎縮,降低胸腔壓力,改善靜脈血液回流,增加心輸出量,降低顱內(nèi)壓。達(dá)到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入第二階段即輔助呼吸階段,呼吸機(jī)模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓通氣模式(CPAP+PSV),根據(jù)每日血?dú)夥治鼋Y(jié)果,以10%遞減呼吸機(jī)給氧濃度降至40%,經(jīng)過循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練,患者于術(shù)后第14天成功脫離呼吸機(jī)。適合的呼吸機(jī)模式可以減少人機(jī)對抗等誘因,避免顱內(nèi)壓增高。

    2.2 創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)

    按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)修訂的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn),該患者肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)為III級以上嚴(yán)重肝臟損傷[9]。顱腦損傷后血-腦屏障破壞,大量組織因子的暴露使得機(jī)體的凝血、纖溶和抗凝途徑異常激活,破壞出血和凝血平衡,導(dǎo)致凝血功能障礙,繼而加重顱腦損傷[8]。該患者因肝脾破裂腹腔出血量>2 000 mL,可因凝血因子的消耗導(dǎo)致DIC的發(fā)生。因此顱腦創(chuàng)傷合并肝脾損傷的患者更加要重視防治DIC的發(fā)生?;颊咝g(shù)后第2天部分凝血酶原時間56 s、血小板計數(shù)50×109∕L,邀請肝膽學(xué)科教授,制定出權(quán)威的治療方案。術(shù)后第10天部分凝血酶原時間28 s、血小板計數(shù)80×109∕L。具體創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)措施:預(yù)防DIC,合理使用藥物治療,輸注新鮮冰凍血漿、人凝血酶原復(fù)合物300IU微泵,每6 h1次,補(bǔ)充凝血因子,促進(jìn)凝血功能復(fù)蘇。肌肉注射及靜脈推注蛇毒血凝酶原注射液1U,每6 h注射1次,氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注,肌肉注射維生素K 110 mg,每6 h注射1次。早期每日監(jiān)測凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INP)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血漿鈣離子、鉀離子水平,并維持在正常范圍內(nèi),血小板計數(shù)盡可能維持>100×109∕L,根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整治療方案。

    2.3 運(yùn)動康復(fù)管理

    TBI患者的肢體功能障礙表現(xiàn)是多方面的,患者由于長期臥床和關(guān)節(jié)制動,肌力每周降低10%~15%,3~5周肌力降低50%[10]?;诟闻K外科加速康復(fù)理念,早期活動可促進(jìn)呼吸、消化、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù),有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成[11]。重度的TBI患者早期隨時有需要進(jìn)行外科手術(shù)的可能,推薦在神經(jīng)功能穩(wěn)定后24 h開始康復(fù)治療[5]。

    因重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的意識,術(shù)后20天內(nèi)均存在不同意識障礙,無法自主運(yùn)動,故給予實(shí)施被動運(yùn)動?;颊吆喜?yán)重的肺挫裂傷、肋骨骨折、肝脾腎臟的挫裂傷。術(shù)后給予不完全制動3 d,3 d內(nèi)可完成踝泵運(yùn)動、小關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,改善關(guān)節(jié)攣縮,維持關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的延展性。避免翻身叩背,防止加重肺、腎等臟器的挫裂傷及肋骨骨折的傷情。每2 h按摩骨突處5 min,促進(jìn)血液循環(huán),防止壓力性損傷的發(fā)生。

    術(shù)后第4天給予小幅度的翻身叩背30 min,翻身角度小于30 °。強(qiáng)調(diào)動作輕柔、緩慢,注意保護(hù)肋骨骨折處、肺肝腎挫裂傷部位。叩背時避開肺挫裂傷及肋骨骨折的部位,給予低壓力低頻率的叩背。

    術(shù)后第15天,恢復(fù)90°翻身,叩背的力量仍然保持輕柔。翻身后注意良肢位擺放,其中包括抗痙攣體位、關(guān)節(jié)功能位,預(yù)防肢體不良運(yùn)動模式,繼續(xù)加強(qiáng)被動肢體功能鍛煉。每日佩戴釘子鞋,加強(qiáng)足部的手法牽拉,預(yù)防跟腱攣縮至足下垂。

    術(shù)后第21天,患者意識清醒后立即增加主動運(yùn)動計劃。清醒后第1天起離床活動每天2次,做抬臀運(yùn)動,意識清醒后第2天離床活動4次;利用繩索等輔助工具,上肢牽拉下肢并盡可能的上抬下肢;上舉上臂至頭頂最高點(diǎn),并繞過頭頂觸摸對側(cè)耳垂;雙手十指相扣做上抬舉動作,2次/d,每次完成10個動作;主動踝泵運(yùn)動,2次/d,每次30個動作,手部拿握力球每日做握拳30個動作,循序漸進(jìn)逐漸增加完成動作的次數(shù)。

    術(shù)后第25天,患者四肢肌力恢復(fù)至3級,肌張力正常,可獨(dú)立坐臥,雙腳下垂進(jìn)行上肢拉動下肢,進(jìn)行牽拉的主動運(yùn)動。隨后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行繼續(xù)的康復(fù)治療,再次入院顱骨修補(bǔ)術(shù)后可下床活動。

    2.4 術(shù)后血栓的預(yù)防管理

    TBI患者因癱瘓及長時間昏迷導(dǎo)致靜脈血液瘀滯,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致凝血激活并促進(jìn)血栓形成,使用抗凝藥物及輔助氣壓治療是必要的[12]。顱腦術(shù)后對不能活動并且有出血風(fēng)險的患者,使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行早期機(jī)械性血栓預(yù)防,不建議使用梯度彈力襪,也不建議常規(guī)使用下腔靜脈濾器[13]?;颊咝g(shù)后第2天凝血酶原時間17.8 s、部分凝血酶原時間56 s、D-二聚體19.84 mg/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物49.2 mg/L。術(shù)后第3天D-二聚體31.68 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物96.9 mg/L。經(jīng)藥物和物理治療干預(yù)后,術(shù)后第23天D-二聚體8.3 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物32.1 mg/L。

    具體措施:術(shù)后及時動態(tài)的測量Caprin評估量表,術(shù)后第2天給予患者被動踝泵運(yùn)動,2 次/d;四肢被動運(yùn)動,2次/d,每個關(guān)節(jié)做屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋等主動及被動鍛煉。給予空氣壓力波治療儀干預(yù),2次/d,20 min/次。給予低分子肝素抗凝,2次/d,早期每日監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo),預(yù)防血栓形成。

    2.5 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

    早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式,不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況,同時能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,促進(jìn)疾病的康復(fù)。機(jī)械通氣患者由于人為地破壞了吞咽功能,易發(fā)生誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)以低劑量、低速度(30~40 mL/h)開始喂養(yǎng),同時在喂養(yǎng)過程中密切觀察患者的癥狀,根據(jù)其耐受情況逐漸加速,以最終達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)[14]?;颊咝g(shù)后第2天開始腸內(nèi)高營養(yǎng)治療,期間未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)后第21天意識恢復(fù)后開始進(jìn)行逐步的進(jìn)食訓(xùn)練,掌握先易后難原則,一般以每湯匙3~4 mL溫開水為宜,然后酌情增加至每湯匙10~20 mL,防止誤吸嗆咳的發(fā)生。當(dāng)患者每次可經(jīng)口進(jìn)食量大于200 mL時,可拔除鼻飼管停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

    2.6 術(shù)后抗癲癇管理

    術(shù)后患者鼻飼、口服德巴金治療2個月,后考慮患者的肝腎破裂損傷,為減少藥物毒性對肝腎臟的損傷,逐步暫停服用抗癲癇藥物?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生癲癇,出院后4個月隨訪時,主訴偶爾有右手手指關(guān)節(jié)的抽搐,囑繼續(xù)觀察,并告知癲癇發(fā)作急救的處理方法。

    3 討論

    重型顱腦創(chuàng)傷合并多臟器損傷,其病情不是顱腦與各臟器損傷的疊加,而是相互影響的過程[15]。ERAS理念遵循以患者為中心,旨在為患提供更加優(yōu)質(zhì)、舒適、人性化的治療和護(hù)理。該例患者為特重型顱腦損傷且合并多臟器損傷,其術(shù)后的加速康復(fù)有一定的難度,需制定詳細(xì)的個性化、系統(tǒng)化的加速康復(fù)管理方案。該案例基于ERAS理念,組建多學(xué)科康復(fù)管理團(tuán)隊(duì),商討制定了全面的康復(fù)治療方案,包括術(shù)后顱內(nèi)壓管理、創(chuàng)傷性肝損傷康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等詳細(xì)的康復(fù)方案,有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥,患者出院時可獨(dú)立坐臥,顱骨修補(bǔ)術(shù)后再次出院時可獨(dú)自下床活動,自理能力Barthel指數(shù)恢復(fù)至80分,出院后4個月隨訪患者僅存在手指關(guān)節(jié)偶爾抽搐的現(xiàn)象。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

    猜你喜歡
    挫裂傷呼吸機(jī)顱腦
    PB840呼吸機(jī)維修技巧與實(shí)例
    全生命周期下呼吸機(jī)質(zhì)量控制
    呼吸機(jī)日常養(yǎng)護(hù)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用
    探討風(fēng)險管理在呼吸機(jī)維護(hù)與維修中的應(yīng)用
    針對雙額腦挫裂傷的治療策略的研究
    CT“李琦島征”和“黑洞征”對腦挫裂傷血腫擴(kuò)大的預(yù)測價值*
    老年重型顱腦損傷合并腦疝聯(lián)合內(nèi)外減壓術(shù)治療的效果觀察
    腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測在老年顱腦損傷中的應(yīng)用
    標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型對沖性額顳腦挫裂傷38例分析
    Current pre-hospital traumatic brain injury management in China
    99久久人妻综合| 精品久久国产蜜桃| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 嫩草影院入口| 91aial.com中文字幕在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看| 国产亚洲精品久久久com| 精品国产乱码久久久久久小说| 黄色一级大片看看| 亚洲精品色激情综合| 尾随美女入室| 婷婷成人精品国产| 2021少妇久久久久久久久久久| av一本久久久久| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产午夜精品一二区理论片| 国产男女内射视频| 在线精品无人区一区二区三| 秋霞在线观看毛片| 91久久精品国产一区二区三区| 欧美精品一区二区免费开放| 国产色婷婷99| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲国产精品专区欧美| 黄色一级大片看看| 免费黄网站久久成人精品| 久久97久久精品| 一本色道久久久久久精品综合| 高清午夜精品一区二区三区| 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲色图综合在线观看| 欧美精品国产亚洲| 欧美日韩在线观看h| 飞空精品影院首页| av天堂久久9| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲精品一二三| 亚洲综合精品二区| 精品久久久久久电影网| 99视频精品全部免费 在线| 美女视频免费永久观看网站| 精品久久国产蜜桃| 婷婷色综合大香蕉| 国产男女超爽视频在线观看| 丁香六月天网| 一本一本综合久久| 日本与韩国留学比较| 国产在线视频一区二区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 黄色毛片三级朝国网站| 久久久久精品久久久久真实原创| 免费大片黄手机在线观看| 美女视频免费永久观看网站| 丰满迷人的少妇在线观看| 一区二区三区精品91| 日韩成人伦理影院| 亚洲精品国产av蜜桃| 日韩强制内射视频| 久久精品国产自在天天线| 国产免费福利视频在线观看| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲图色成人| 国产一级毛片在线| 中文字幕av电影在线播放| 九色成人免费人妻av| 街头女战士在线观看网站| av有码第一页| tube8黄色片| 国产亚洲一区二区精品| 黑人高潮一二区| 午夜福利网站1000一区二区三区| 另类亚洲欧美激情| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲色图综合在线观看| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲综合色惰| 91精品一卡2卡3卡4卡| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 欧美日韩精品成人综合77777| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 男人添女人高潮全过程视频| 久久精品夜色国产| 9色porny在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 精品熟女少妇av免费看| 另类亚洲欧美激情| 18禁观看日本| 另类精品久久| 久久ye,这里只有精品| 特大巨黑吊av在线直播| 国产黄片视频在线免费观看| 国产伦精品一区二区三区视频9| 熟女电影av网| 两个人免费观看高清视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产成人精品婷婷| 国产一区二区在线观看日韩| 国产精品 国内视频| 亚洲第一区二区三区不卡| 成人免费观看视频高清| 国产伦理片在线播放av一区| 日日啪夜夜爽| 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲内射少妇av| 最近最新中文字幕免费大全7| 插逼视频在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 51国产日韩欧美| 午夜福利影视在线免费观看| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 极品人妻少妇av视频| 男的添女的下面高潮视频| 老司机影院毛片| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产高清三级在线| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 美女国产高潮福利片在线看| 一区二区三区四区激情视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 婷婷色av中文字幕| av电影中文网址| 亚洲精品第二区| 老司机影院成人| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 精品久久久久久久久亚洲| 成人毛片a级毛片在线播放| 91精品三级在线观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 日韩av免费高清视频| av免费观看日本| 国产成人精品无人区| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 精品国产国语对白av| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 两个人的视频大全免费| 欧美+日韩+精品| a级片在线免费高清观看视频| 国产在线免费精品| 国产午夜精品一二区理论片| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产av精品麻豆| 免费人妻精品一区二区三区视频| 欧美精品一区二区大全| av在线观看视频网站免费| 午夜日本视频在线| 亚洲久久久国产精品| 午夜视频国产福利| av专区在线播放| 免费大片黄手机在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 高清在线视频一区二区三区| 免费看av在线观看网站| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 色视频在线一区二区三区| 在线观看三级黄色| 美女国产视频在线观看| 亚洲精品乱久久久久久| 色吧在线观看| 国产精品一国产av| 天天操日日干夜夜撸| 国产高清不卡午夜福利| 免费看光身美女| 少妇被粗大的猛进出69影院 | 亚洲精品自拍成人| 天堂中文最新版在线下载| 岛国毛片在线播放| 久久毛片免费看一区二区三区| 人妻一区二区av| 国产免费又黄又爽又色| 99久久精品一区二区三区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 我要看黄色一级片免费的| 大香蕉97超碰在线| 日日摸夜夜添夜夜爱| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲国产精品专区欧美| 极品人妻少妇av视频| 极品人妻少妇av视频| 午夜福利网站1000一区二区三区| 国产探花极品一区二区| 色5月婷婷丁香| 国产探花极品一区二区| 欧美日本中文国产一区发布| 国产成人一区二区在线| 国产精品99久久久久久久久| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 久久99热6这里只有精品| 日韩一区二区三区影片| 新久久久久国产一级毛片| 日日啪夜夜爽| 黄色欧美视频在线观看| 在线精品无人区一区二区三| 五月开心婷婷网| 五月开心婷婷网| 国产av码专区亚洲av| 寂寞人妻少妇视频99o| 亚洲中文av在线| 亚洲在久久综合| 伦精品一区二区三区| 国产午夜精品一二区理论片| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 18在线观看网站| 满18在线观看网站| 亚洲经典国产精华液单| 亚洲成色77777| 亚洲第一区二区三区不卡| 免费观看在线日韩| 九九在线视频观看精品| 成人亚洲精品一区在线观看| 成人免费观看视频高清| 女人久久www免费人成看片| www.av在线官网国产| 国产在线免费精品| 国产av一区二区精品久久| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 日韩视频在线欧美| 男女无遮挡免费网站观看| 久久鲁丝午夜福利片| 伦理电影大哥的女人| 岛国毛片在线播放| 制服丝袜香蕉在线| 黄片无遮挡物在线观看| av免费观看日本| 色吧在线观看| 午夜久久久在线观看| 亚洲熟女精品中文字幕| 最黄视频免费看| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产精品人妻久久久影院| 久久午夜综合久久蜜桃| 日日摸夜夜添夜夜爱| 黄色怎么调成土黄色| 色视频在线一区二区三区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久久网色| 日本黄色片子视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 亚洲综合色惰| 亚洲精品久久成人aⅴ小说 | 少妇人妻精品综合一区二区| 国产精品久久久久久av不卡| 91精品伊人久久大香线蕉| 成年人午夜在线观看视频| 欧美3d第一页| 亚洲少妇的诱惑av| 99久久精品一区二区三区| 伊人久久精品亚洲午夜| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 欧美日韩成人在线一区二区| 一区二区av电影网| 亚洲欧洲日产国产| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 精品卡一卡二卡四卡免费| 最近最新中文字幕免费大全7| 午夜激情久久久久久久| 黄色怎么调成土黄色| videossex国产| 在线免费观看不下载黄p国产| 欧美成人精品欧美一级黄| 日本欧美视频一区| 久久精品国产亚洲av涩爱| 日本-黄色视频高清免费观看| 大香蕉久久成人网| 一级毛片 在线播放| 久久ye,这里只有精品| 亚洲高清免费不卡视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 18禁观看日本| 成年女人在线观看亚洲视频| 黄色配什么色好看| 精品一区二区免费观看| 久久国内精品自在自线图片| 精品视频人人做人人爽| 日韩成人伦理影院| 高清午夜精品一区二区三区| 国产精品偷伦视频观看了| 日韩中文字幕视频在线看片| 久久综合国产亚洲精品| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲av日韩在线播放| 一级毛片 在线播放| 一二三四中文在线观看免费高清| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产伦理片在线播放av一区| 日本黄大片高清| 国产一区二区在线观看av| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久精品夜色国产| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 久久亚洲国产成人精品v| 国产免费福利视频在线观看| 亚洲欧洲国产日韩| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲在久久综合| 久久免费观看电影| 十分钟在线观看高清视频www| 各种免费的搞黄视频| 久久综合国产亚洲精品| 老司机影院成人| 色婷婷久久久亚洲欧美| 老司机影院成人| 久久久精品区二区三区| 韩国av在线不卡| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产免费福利视频在线观看| 成人国产av品久久久| 曰老女人黄片| 国产深夜福利视频在线观看| 尾随美女入室| 久久99一区二区三区| 一区二区av电影网| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 亚洲四区av| 高清毛片免费看| 尾随美女入室| 欧美精品一区二区大全| 又大又黄又爽视频免费| 国产高清国产精品国产三级| 亚洲欧美清纯卡通| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 赤兔流量卡办理| 免费av不卡在线播放| a级毛片在线看网站| 99久久中文字幕三级久久日本| 国产高清有码在线观看视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 成人无遮挡网站| 精品人妻在线不人妻| 国产国语露脸激情在线看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 97在线人人人人妻| 最新的欧美精品一区二区| av电影中文网址| 乱人伦中国视频| 十八禁网站网址无遮挡| 2022亚洲国产成人精品| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产老妇伦熟女老妇高清| 日本欧美视频一区| 五月开心婷婷网| 欧美日韩在线观看h| √禁漫天堂资源中文www| 欧美精品亚洲一区二区| 秋霞伦理黄片| 亚洲av中文av极速乱| 制服人妻中文乱码| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久人妻熟女aⅴ| 成人国产麻豆网| 亚洲精品av麻豆狂野| 99热这里只有精品一区| 成年人免费黄色播放视频| 69精品国产乱码久久久| 国产亚洲最大av| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产淫语在线视频| 久久久久久久久久久久大奶| 2018国产大陆天天弄谢| 久久精品夜色国产| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲熟女精品中文字幕| 黑人欧美特级aaaaaa片| 欧美 日韩 精品 国产| 99久久精品一区二区三区| 亚洲精品亚洲一区二区| 制服人妻中文乱码| 久热久热在线精品观看| 国产精品.久久久| 婷婷色综合大香蕉| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 不卡视频在线观看欧美| 3wmmmm亚洲av在线观看| videossex国产| 亚洲欧美色中文字幕在线| 精品人妻偷拍中文字幕| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 精品视频人人做人人爽| 满18在线观看网站| 欧美精品国产亚洲| 美女国产高潮福利片在线看| 久久这里有精品视频免费| 欧美精品一区二区免费开放| 日韩成人av中文字幕在线观看| 免费看av在线观看网站| 岛国毛片在线播放| 成人国产av品久久久| 欧美丝袜亚洲另类| 熟女av电影| 亚洲精品日韩av片在线观看| 午夜福利视频精品| 精品亚洲成国产av| 母亲3免费完整高清在线观看 | 免费大片18禁| 久久久精品区二区三区| 九草在线视频观看| 成人国产av品久久久| av在线app专区| 免费av不卡在线播放| 美女国产视频在线观看| 国产精品熟女久久久久浪| 99久久精品一区二区三区| 母亲3免费完整高清在线观看 | xxxhd国产人妻xxx| 如何舔出高潮| 99re6热这里在线精品视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久久久久久精品精品| 香蕉精品网在线| 精品酒店卫生间| 亚洲国产av新网站| 国产成人免费无遮挡视频| 欧美成人午夜免费资源| 国产有黄有色有爽视频| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产精品99久久99久久久不卡 | 午夜福利视频在线观看免费| 久久人妻熟女aⅴ| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 99热全是精品| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 国产精品偷伦视频观看了| 久久99热这里只频精品6学生| 自线自在国产av| 男女免费视频国产| 国产亚洲欧美精品永久| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲精品一二三| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 日本欧美国产在线视频| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 极品人妻少妇av视频| 最近2019中文字幕mv第一页| 日本黄色日本黄色录像| 国产亚洲欧美精品永久| 亚洲五月色婷婷综合| 亚洲国产日韩一区二区| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久久久久久精品精品| 午夜激情福利司机影院| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 春色校园在线视频观看| 青春草视频在线免费观看| 久久久欧美国产精品| 精品国产乱码久久久久久小说| 丰满少妇做爰视频| 午夜免费观看性视频| 亚洲天堂av无毛| 人妻人人澡人人爽人人| 久久久精品免费免费高清| 亚洲精品,欧美精品| 大片免费播放器 马上看| 十八禁网站网址无遮挡| 精品午夜福利在线看| 精品人妻一区二区三区麻豆| 久久精品国产自在天天线| 午夜福利网站1000一区二区三区| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产精品一区www在线观看| 亚洲国产日韩一区二区| 黑人高潮一二区| 性色av一级| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 少妇的逼好多水| 国产精品蜜桃在线观看| 男女免费视频国产| 精品少妇久久久久久888优播| 老女人水多毛片| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 插阴视频在线观看视频| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产伦精品一区二区三区视频9| 欧美精品亚洲一区二区| 看十八女毛片水多多多| 黑人猛操日本美女一级片| 国产乱人偷精品视频| 亚洲精品,欧美精品| 婷婷色综合www| 国产在线视频一区二区| 国产亚洲欧美精品永久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 3wmmmm亚洲av在线观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 色视频在线一区二区三区| 国产色爽女视频免费观看| 国产精品一国产av| 九色亚洲精品在线播放| 熟女电影av网| 一区二区三区四区激情视频| 久久婷婷青草| 日本wwww免费看| 99热全是精品| 午夜福利网站1000一区二区三区| 丝袜美足系列| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 色哟哟·www| 亚洲精品一区蜜桃| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 日韩av在线免费看完整版不卡| 久久韩国三级中文字幕| 国产又色又爽无遮挡免| 各种免费的搞黄视频| 999精品在线视频| 视频在线观看一区二区三区| av电影中文网址| 精品酒店卫生间| 黄色怎么调成土黄色| 国产av一区二区精品久久| av又黄又爽大尺度在线免费看| 欧美日韩亚洲高清精品| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 伦理电影免费视频| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产午夜精品一二区理论片| 超色免费av| 色视频在线一区二区三区| h视频一区二区三区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 天美传媒精品一区二区| 日韩一区二区视频免费看| 国产伦精品一区二区三区视频9| 性色av一级| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产成人aa在线观看| 日韩av在线免费看完整版不卡| 久久人人爽人人片av| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 成人午夜精彩视频在线观看| 桃花免费在线播放| 久久久久久人妻| 国产精品一国产av| 成人二区视频| 久久99精品国语久久久| 国产亚洲精品久久久com| 伦理电影大哥的女人| 丰满乱子伦码专区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 视频区图区小说| 午夜精品国产一区二区电影| 日本av免费视频播放| a级毛色黄片| 久久久午夜欧美精品| 亚洲精品日本国产第一区| 国产成人精品久久久久久| 好男人视频免费观看在线| 国产欧美亚洲国产| 校园人妻丝袜中文字幕| 亚洲精品一二三| 久久久精品94久久精品| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲av在线观看美女高潮| 日韩精品有码人妻一区| 欧美成人精品欧美一级黄| 免费人妻精品一区二区三区视频| 亚洲精品第二区| 亚洲av中文av极速乱| 亚洲精品第二区| 18在线观看网站| 亚洲精品成人av观看孕妇| 男女啪啪激烈高潮av片| 午夜激情av网站| av网站免费在线观看视频| 99久久精品国产国产毛片| 99国产综合亚洲精品| 好男人视频免费观看在线| 成人免费观看视频高清| 久久 成人 亚洲| 成人免费观看视频高清| 高清不卡的av网站| 精品酒店卫生间| 一二三四中文在线观看免费高清| 在线精品无人区一区二区三| 国产综合精华液| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 精品一区在线观看国产| 国产又色又爽无遮挡免| 精品一区在线观看国产| 国产精品人妻久久久久久| 日韩强制内射视频| 91精品一卡2卡3卡4卡| 9色porny在线观看| 午夜福利,免费看| 天堂8中文在线网| 久久久久久久久久成人| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 亚洲性久久影院| 久久综合国产亚洲精品| 伦精品一区二区三区| 久久久久久久精品精品| 国产一区二区三区综合在线观看 | 亚洲av.av天堂| 亚洲少妇的诱惑av| 亚洲一级一片aⅴ在线观看|