重癥監(jiān)護室病人譫妄列線圖預測模型的構建及驗證

黃波弟,陳艷茹,楊柳新

福建省腫瘤醫(yī)院,福建350014

譫妄定義為意識水平下降、定向力喪失、無法集中或轉移注意力、認知功能混亂,以急性發(fā)作和短時間內(nèi)病情嚴重程度呈波動性為特征,是嚴重且令人痛苦的腦功能障礙綜合征[1-2]。譫妄在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)病人中患病率為20%～50%,能延長機械通氣時間和ICU住院時間、加重經(jīng)濟負擔、增加并發(fā)癥和死亡風險,甚至導致永久性腦損傷;其與長期的認知障礙、日常活動能力和生活質量下降密切相關[3-4]。迄今為止,沒有確切的證據(jù)表明藥物治療(抗精神病藥)可預防或改善譫妄的臨床結局。有研究表明,采取積極非藥物干預(早期活動、按摩、芳香療法等)可有效預防ICU譫妄的發(fā)生,并且在譫妄早期階段完全逆轉[5]。盡管ICU病人譫妄發(fā)生率高且不良影響大,但臨床工作中常常被低估且治療不足[6]。2013年,美國《重癥監(jiān)護病房成年病人疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》強烈建議對ICU譫妄高危病人進行常規(guī)監(jiān)測[7]。本研究通過分析ICU病人譫妄的影響因素,建立列線圖預測模型,有利于醫(yī)護人員識別高風險病人并加強評估和預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年5月福建省腫瘤醫(yī)院ICU診治的病人。納入標準:1)ICU住院時間≥24 h;2)年齡≥18歲;3)首次入住ICU。排除標準:1)嚴重精神病史(入院時診斷為癡呆、精神錯亂或譫妄),2)因酒精中毒引起的譫妄入院;3)癌癥終末期;4)顱腦損傷等原因引起持續(xù)昏迷,無法評估譫妄;5)聽力、視力障礙。最終共納入247例病人,依據(jù)是否譫妄分為譫妄組和非譫妄組。

1.2 評估工具

1.2.1 ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method-ICU,CAM-ICU)

采用CAM-ICU評估譫妄。CAM-ICU由4個特征組成:精神狀態(tài)波動、注意力不集中、意識水平改變、思維混亂。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士在病人入住ICU第2天開始,每日2次(09:00和17:00)評估病人譫妄情況,根據(jù)病情變化酌情增加評估次數(shù)。在整個ICU治療期間出現(xiàn)一次陽性即可診斷譫妄。CAM-ICU是診斷ICU譫妄的“金標準”,敏感度和特異度分別為47%～100%和81%～100%[8]。

1.2.2 急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)

采用APACHE Ⅱ評估疾病的嚴重程度。APACHE Ⅱ包括年齡評分、急性生理評分和慢性健康狀態(tài)評分,將3項相加為總分,分值越高預后越差[9]。該量表具有設計簡單、容易實施、精確性高的優(yōu)點,目前是應用最廣泛的評分系統(tǒng)。本研究在病人入院ICU 24 h內(nèi)完成評估。

當滿足以下2項及以上情況時即可診斷膿毒血癥:1)體溫>38 ℃或<36 ℃;2)心率>90/min或呼吸頻率>20/min或二氧化碳分壓<32 mmHg;3)白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L[10]。

1.2.3 ICU病人基線資料

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0、R軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示。采用R軟件、glmnet程序包進行LASSO回歸,應用十折交叉驗證法判斷最佳風險預測因子。采用Logistic多因素回歸分析評估ICU譫妄的獨立危險因素,繪制列線圖預測模型、受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC),采用校準曲線以及決策曲線驗證列線圖的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU病人譫妄的發(fā)生情況及變量的降維

247例病人中譫妄的發(fā)生率為29.6%(73/247)。將ICU病人譫妄作為因變量,以基線資料及APACHE Ⅱ、膿毒血癥共28個參數(shù)作為自變量進行LASSO回歸分析,結果顯示隨著logλ的增大,變量逐漸減少;偏差最小λ0=0.033,logλ0=-3.325;距離均方誤差最小的1個標準誤λ1=0.069,logλ1=-2.752。在最佳λ0處篩選出5個變量作為潛在的預測因子,見圖1。

圖1 LASSO交叉驗證法分析臨床特征

2.2 ICU病人譫妄影響因素的多因素分析

表1 自變量賦值情況

表2 ICU病人譫妄影響因素的多因素分析

2.3 ICU病人譫妄列線圖的構建與驗證

采用R軟件對上述5個獨立危險因素建立ICU病人譫妄列線圖,見圖2。繪制ROC曲線下面積為0.799,95%CI為[0.734,0.863],見圖3。Hosmer-Lemeshow檢驗結果表明模型的擬合優(yōu)度好(χ2=4.837,P=0.680),校準曲線顯示預測概率和實際概率具有良好的一致性,見圖4。決策曲線表明列線圖的凈獲益率高,臨床實用性強,見圖5。

圖2 ICU病人譫妄的列線圖

圖3 ICU病人譫妄發(fā)生的ROC曲線

圖4 ICU病人譫妄發(fā)生的校準曲線

圖5 ICU病人譫妄的決策曲線

3 討論

ICU為重癥病人提供隔離場所、綜合治療服務以及優(yōu)質護理,以期達到最佳醫(yī)療效果。然而,疾病的不良癥狀、監(jiān)護儀器發(fā)出嘈雜噪聲、醫(yī)護人員頻繁打擾、治療使用的多種導管、缺乏家屬陪伴、肢體活動受限,導致病人出現(xiàn)睡眠障礙、認知異常、意識改變、精神紊亂[11]。本研究中,29.6%的ICU病人出現(xiàn)譫妄。不同文獻報道的ICU譫妄發(fā)病率差異較大,Gravante等[12]將165例ICU病人納入研究,發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生率為55.8%。一項前瞻性觀察研究表明,在1 083例無創(chuàng)通氣ICU病人中,196例(18.1%)出現(xiàn)譫妄[13]。一項多中心、回顧性研究顯示,8 878例ICU病人譫妄發(fā)生率為49.9%[14]。異質性大的原因考慮為各個研究采用的量表、ICU環(huán)境、疾病種類不同。早期識別譫妄高危病人并盡早提供預防措施是縮短譫妄持續(xù)時間、減輕嚴重程度、改善不良預后的關鍵因素[15]。

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