中期妊娠引產(chǎn)病人悲傷水平及告別儀式體驗的混合研究

鄒 婷,陳 云,黃美凌*,劉 冰,李曉林,李 瑤

1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東510010;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

隨著全面三孩政策的實施以及人們對高質(zhì)量生活水平的追求,優(yōu)生優(yōu)育的觀念則逐漸深入人心[1]。2021年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》中也明確提出要進(jìn)一步優(yōu)化生育政策[2]。中期妊娠引產(chǎn)是指妊娠13～27周[3-4],因母胎疾病因素或胎兒因素等原因須終止妊娠,能降低畸形兒的出生率,有利于優(yōu)生優(yōu)育的開展,從而提高人口素質(zhì)。常見的胎兒結(jié)構(gòu)和染色體異常往往在妊娠中期才能確診,這個時期的胎盤已經(jīng)形成,胎兒較大,骨骼變硬,娩出時需要充分?jǐn)U張子宮頸[3],婦女將不得不面臨生理上的疼痛,以及沉重的心理壓力[5]。大量研究表明,告別儀式能有效緩解婦女的悲傷[6]。國外的告別儀式在多年前已經(jīng)開始實施,有著完善的體系。目前,我國告別儀式有待廣泛開展,缺乏對個體化需求的研究。本研究采用混合研究方法中的解釋性順序研究,調(diào)查婦女悲傷程度及告別儀式方法選擇情況,再訪談其對告別儀式的了解及需求,通過混合研究方法探討悲傷程度與告別儀式需求的關(guān)聯(lián)性,從而為進(jìn)一步優(yōu)化該服務(wù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 量性研究

選取2021年3月—12月在廣州某三級甲等醫(yī)院行中期妊娠引產(chǎn)的140例病人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合中期妊娠引產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];2)意識清醒;3)知情同意,自愿接受問卷調(diào)查和評估;4)由于母體或胎兒的疾病因素需中期妊娠引產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)精神障礙,認(rèn)知功能障礙者;2)近期遭受其他創(chuàng)傷性事件者(如天災(zāi)人禍、感情變故等);3)病情危重不能配合研究者;4)研究中出現(xiàn)治療中斷、資料未收集完整者。140例病人一般資料見表1。

1.1.2 質(zhì)性研究

采用目的抽樣法,對圍產(chǎn)期悲傷量表(the Perinatal Grief Scale,PGS)得分≥91分且選擇告別儀式的病人進(jìn)行訪談,共訪談15例病人,其中2例不同意錄音,予以剔除,以資料達(dá)到飽和為原則來確定本次研究納入的訪談對象[7],最終納入13例病人。該研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn),審批號:醫(yī)倫專審〔2021〕第150號。13例中期妊娠引產(chǎn)病人的一般資料見表2。

表2 13例中期妊娠引產(chǎn)病人的一般資料

1.2 研究方法

本研究采用混合研究方法中的解釋性順序研究,先進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,分析病人的悲傷現(xiàn)狀及告別儀式選擇情況,后根據(jù)研究目的對PGS得分≥91分且選擇告別儀式的病人進(jìn)行質(zhì)性訪談,整理質(zhì)性結(jié)果,對量性結(jié)果進(jìn)行補充說明。

1.2.1 量性研究評估工具

1)一般資料調(diào)查表:研究者自行設(shè)計,包括年齡、學(xué)歷、孕周、孕產(chǎn)史、目前有無子女、本次引產(chǎn)的原因。2)PGS量表[8]包含現(xiàn)存悲傷、困難應(yīng)對及絕望3個維度,共33個條目。每個條目采用Likert 5級評分法進(jìn)行計分(非常同意計1分,同意計2分,既不同意也不否定計3分,不同意計4分,非常不同意計5分),除條目11及條目33正向計分外,其余條目均采取反向計分,總分為33～165分,得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越重,PGS得分≥91分表明悲傷反應(yīng)程度較重[9]。該量表適用于流產(chǎn)、死胎、異位妊娠、新生兒死亡等圍生期人群悲傷反應(yīng)的測量。該量表經(jīng)過信度評估后,量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.94,現(xiàn)存悲傷和困難應(yīng)對2個因子的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90和0.91,具有良好的信效度。

1.2.2 質(zhì)性研究方法

訪談開始前,研究者在閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上初擬訪談提綱,與2位婦產(chǎn)科護(hù)理專家針對本研究的訪談內(nèi)容進(jìn)行討論,并對2例病人進(jìn)行預(yù)訪談,最終確定訪談提綱,主要包含:1)中期妊娠引產(chǎn)帶給您的影響有哪些呢?2)您度過這些影響的方法有哪些呢?3)您以前有了解過告別儀式嗎?4)告別儀式帶給您的體驗是怎樣的呢?

1.2.3 告別儀式

病人在確定中期妊娠引產(chǎn)后,研究人員與病人進(jìn)行會談,了解其情緒狀態(tài),并向其介紹告別儀式的內(nèi)容;在病人去產(chǎn)房引產(chǎn)前,指導(dǎo)病人根據(jù)其意愿選擇留取胎兒附屬物(如臍帶、胎發(fā)、拍照、腳印等),研究人員在信封表面貼上病人的姓名、住院號,并及時與產(chǎn)房助產(chǎn)士進(jìn)行溝通,確保胎兒附屬物的留取成功;選擇祈?？ê图恼Z卡片的病人,在研究人員的指導(dǎo)下完成書寫,并存放在信封當(dāng)中;根據(jù)病人意愿是否將信封帶回,未帶回的信封則由研究人員送往醫(yī)院附近寺廟,為胎兒進(jìn)行祈福;此外研究人員還需添加病人微信,研究人員將送往寺廟為胎兒祈福的照片拍下并發(fā)給病人,以確保該項措施已落實。

1.2.4 資料收集方法

調(diào)查前征求醫(yī)院相關(guān)部門和科室的同意與支持,通過醫(yī)院的倫理委員會審批,審批號:醫(yī)倫專審〔2021〕第150號,嚴(yán)格按照研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對象。調(diào)查時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,向病人解釋說明本次調(diào)查研究的目的、意義、內(nèi)容及問卷保密原則,征求病人同意后,面對面指導(dǎo)病人填寫問卷,問卷填寫完畢后當(dāng)場檢查回收。由2名研究人員在病人引產(chǎn)前對告別儀式進(jìn)行介紹,出院前對PGS得分≥91分且選擇告別儀式的病人進(jìn)行訪談,19:00～20:00在科室安靜的談話間進(jìn)行,為開放、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談。經(jīng)病人同意后進(jìn)行現(xiàn)場錄音,將錄音工具放置在婦女不易察覺之處,盡量避免因錄音造成病人的緊張。時間30～40 min。訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)化為書面文字資料,進(jìn)行分類編碼,回憶訪談情形,準(zhǔn)確記錄婦女的語氣語調(diào)、面部表情、肢體行為。本次調(diào)查共發(fā)放問卷148份,回收有效問卷140份,有效率94.6%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中期妊娠引產(chǎn)病人PGS得分

140例中期妊娠引產(chǎn)病人PGS各維度條目均分:困難應(yīng)對為(2.29±0.63)分、現(xiàn)存悲傷為(3.21±0.71)分、絕望為(2.47±0.75)分。PGS總分為(86.41±21.52)分,高于西方常模[11]。60例(42.9%)病人PGS得分≥91分,其中接受了告別儀式的36例病人PGS得分為(94.06±23.70)分。根據(jù)病人的選擇滿足其需求,其中30例留取腳印和祈?？?6例僅留取祈?？?4例要求觀看胎兒,沒有病人選擇拍照片、擁抱和留取胎發(fā);此外,在研究期間1例未納入研究的非洲引產(chǎn)婦女要求留取胎兒腳印,并拍照留念。這也體現(xiàn)了國內(nèi)外引產(chǎn)婦對告別儀式接受程度的差異性。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 負(fù)性情緒

2.2.1.1 負(fù)罪感

引產(chǎn)的婦女情緒敏感、脆弱,常常伴有內(nèi)疚自責(zé)、悲傷、焦慮的負(fù)性情緒[12]。P2表示“在孕期我該注意的都注意了,飲食啊,睡眠啊,都有注意,結(jié)果這樣子,我當(dāng)時聽到醫(yī)生說因臍血流異常導(dǎo)致胎停了,我真的太難受了(哭泣),是不是我不好,寶寶才要離開我?！盤7表示“我這已經(jīng)是第6次懷孕了,沒有1次成功,這次我也注意了很多,多休息,是不是那2次產(chǎn)檢我因為一些原因沒有按時去,所以這樣了,我還是沒保住我的孩子,我真的很不合格(痛哭)。”P8表示“沒留住寶寶,我感覺自己都是罪孽,把他帶來,卻沒能讓他看一眼這個世界(哭泣)”。

2.2.1.2 羞恥感

引產(chǎn)婦女不僅面對生理的疼痛,還要承受他人的嘲諷和消極評價,進(jìn)而加強了婦女的消極情緒[13],P3表示:“因為這(引產(chǎn))本身不是什么好的事情,病友是來生小孩的,而我是來引產(chǎn)的,有些人會覺得這不是很好的東西吧,就會比較忌諱?！盤6表示:“在產(chǎn)房時我旁邊是一個順產(chǎn)的媽媽,當(dāng)時挺怕她說我晦氣(無奈,搖頭)?！盤7表示:“我這是第6次懷孕了,一個都沒保住,家婆對我已經(jīng)有了偏見,感覺我是不祥之人”。

2.2.1.3 焦慮感

引產(chǎn)婦女的焦慮主要來自對信息的缺乏[14]。P6表示:“我不知道我該做些什么,對流程不清楚,就會焦慮的睡不著?！盤9表示:“我好擔(dān)心我到時候排不干凈怎么辦,要是再次清宮,我會好崩潰。”P11表示:“我明天就要出院了,可還不知道寶寶為什么會這樣,就會害怕懷孕了?！?/p>

2.2.2 應(yīng)對方式

2.2.2.1 社交逃避

引產(chǎn)婦女不愿提及引產(chǎn)事件,對于胎兒的喪失采取逃避的消極態(tài)度[15]。P3表示“引產(chǎn)本來就不是什么好事,我不想和別人說,別人也不能理解?！盤6表示“這種事發(fā)生了,承認(rèn)就好了,孩子出現(xiàn)畸形,我不想別人討論我的孩子?！盤13表示“我是個老師,我很怕學(xué)生和同事知道,會避免提及這件事(引產(chǎn))?！?/p>

2.2.2.2 社會支持

引產(chǎn)婦女渴望與家人進(jìn)一步的情感交流[13],但因缺乏相關(guān)信息,婦女獲得的更多僅為口頭安慰。P6表示:“我老公陪著我,他怕我傷心,就什么也不敢提,能和你傾訴說出來我反而沒那么壓抑了?！盤10表示:“因為我高血壓沒辦法要這個孩子,我家人沒有怪我,給了我很大安慰?！盤11表示:“我把自己心里話會給我媽說,我媽就一直和我說沒事的,還年輕什么的?！?/p>

2.2.2.3 積極面對

引產(chǎn)這一創(chuàng)傷性事件,讓婦女更加珍愛生命,形成更加重視健康的生活態(tài)度。P2表示“我現(xiàn)在也就認(rèn)了,就是現(xiàn)在年齡還不算大,我有內(nèi)分泌方面的疾病,那就聽醫(yī)生的,治好這個先?！盤11表示“我以后一定要注意,做好備孕,把自己的身體調(diào)養(yǎng)好,等待我的寶寶再次回到我的身邊,其實我不求他聰不聰明,只要健康就好,聰明這個后天可以培養(yǎng)?！盤12表示“這次對于我的身體危害也挺大的,這次醫(yī)生也是考慮到我的身體健康,才建議我這個寶寶不要繼續(xù)留著了,就是以后吧,我把身體先養(yǎng)好,在考慮備孕方面的事情?！?/p>

2.2.3 告別儀式

2.2.3.1 認(rèn)知不足

受訪者中6例病人有引產(chǎn)經(jīng)歷,通過訪談得知,病人對于哀傷輔導(dǎo)中的告別儀式了解甚少,之前引產(chǎn)的醫(yī)院尚未開展胎兒附屬物留取等告別儀式。P5表示“我之前引產(chǎn)過1次,就進(jìn)去弄完就出院了,沒有和寶寶有任何溝通,也沒有留下寶寶的任何東西?！盤8表示“我沒有聽過,之前引產(chǎn)都不知道還可以留取寶寶的東西?！盤13表示“我們有1個病友群,里面就是我們這種基因異常的,我和她們講你們醫(yī)院開展的告別儀式,她們說以前都沒有聽過在醫(yī)院可以進(jìn)行?！?/p>

2.2.3.2 個體化需求大

引產(chǎn)婦女根據(jù)個體對不同宗教的信仰及自身哀傷的調(diào)適能力,選擇不同的告別儀式。P9表示“能讓我留下寶寶的腳印,我覺得挺好的,可以給我留一個紀(jì)念,因為我自己也不敢去看,我老公把腳印拿著,他不給我看,怕我傷心,(哭泣)?！盤10表示“我不需要這些,你們幫我處理,我不要帶回去留念”。P11表示“留個腳印就好了,只要是寶寶的東西就好,祈?？ㄎ蚁Ｍ芙o他祈福,在醫(yī)院做的,會更有儀式感?！盤13表示“拍照我接受不了,我怕我忘不掉,我就寫張祈?？ň秃昧?這也是跟我們那里的風(fēng)俗有關(guān),就是走了的人走了就好了,留個念想就行,東西就一起帶走就好了,就是讓逝者安息吧”。

2.2.3.3 體驗良好

用有儀式感的方式與寶寶道別,讓引產(chǎn)婦女對這段經(jīng)歷真正地釋懷。P8表示“會讓我不至于每天都去想(哭泣),就是我已經(jīng)做了我能夠做的,幫寶寶祈福,心里會好受很多,能讓他下輩子投胎也好,投個好的媽媽(哭泣)?！盤9表示“這種儀式感,讓我感覺很好,讓我給寶寶做一個告別,我得到很好的慰藉,希望他真的能夠到達(dá)極樂世界,成為一個健康的寶寶(哭泣、微笑)。”P11表示“留取卡片、小孩腳印,就是一種結(jié)束的方式,就還會讓我們自己或者交給你們?nèi)テ砀?我也會覺得我們也是有選擇的,有被尊重到(微笑),感覺這個做法很人性?！盤13表示“我覺得挺好的,會給心里帶來一些慰藉,讓我的寶寶受到了尊重,就希望你們以后能一直做下去。”

2.3 混合方法研究結(jié)果的聯(lián)合展示

中期妊娠引產(chǎn)病人存在悲傷情緒,分析PGS得分≥91分且選擇告別儀式的13例病人對告別儀式的體驗與需求,兩者共同闡明對于悲傷程度高的婦女有必要提供告別儀式服務(wù)。量性研究與質(zhì)性研究結(jié)果分別在體驗、需求上相互驗證、相互補充說明中期妊娠引產(chǎn)病人的需求。

3 討論

本研究中的中期妊娠引產(chǎn)病人面對中期妊娠引產(chǎn)這一應(yīng)激事件的應(yīng)對方式具有差異性,護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行個體化分析,提供針對性的應(yīng)對策略,本研究中量性調(diào)查顯示,中期妊娠引產(chǎn)病人普遍存在悲傷,且對告別儀式有著較強的需求,而質(zhì)性訪談也同時證明了告別儀式能夠有效緩解病人的悲傷情緒。

3.1 重視死亡教育,幫助婦女正確應(yīng)對負(fù)性情緒

本研究通過調(diào)查和訪談得知中期妊娠引產(chǎn)病人普遍存在悲傷,有著強烈的負(fù)性情緒,常因自身面對中期妊娠引產(chǎn)時無能為力而內(nèi)疚自責(zé)[5]。本研究中,通過告別儀式能夠讓病人更好地意識到胎兒的逝去。因此,護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃劳鼋逃?了解其告別儀式需求,也可通過講授、影片欣賞、體驗教育等[16]進(jìn)行干預(yù),通過正確討論死亡,給予婦女精神上的寄托,減輕其悲痛的情緒[17]。

3.2 加強同理心,提供信息支持

引產(chǎn)被看作為重大的家庭悲劇[18],看到正常的妊娠,中期妊娠引產(chǎn)病人會引起極大的痛苦和不安[19],此時往往需要得到關(guān)懷,醫(yī)護(hù)工作者的同理心受到婦女一致的認(rèn)可[20-21]。訪談中發(fā)現(xiàn),日常工作中,醫(yī)護(hù)人員的同理心有待提高,中期妊娠引產(chǎn)病人獲得關(guān)懷欠佳。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),如使用警示貼紙[20],交班時注意提醒,尊重病人的選擇[21],將病人安排在單獨或安靜的病房,以避免無意中增加病人的悲傷。此外,訪談中病人對于信息的需求也較大,而上網(wǎng)是婦女獲取引產(chǎn)相關(guān)知識的主要途徑[14],但網(wǎng)上信息的準(zhǔn)確度難以甄別,對于信息的不確定性,一方面增加婦女的焦慮[22],另一方面還會降低病人對醫(yī)院的滿意度[21]。因此,應(yīng)落實病人入院后的住院流程、相關(guān)疾病的健康宣教[23]。此外,病人迫切想知道的引產(chǎn)原因[14],應(yīng)以正式的方式告知以及做好喪親支持,如支持小組[24]、原因談?wù)揫25]等。

3.3 提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù),幫助婦女重返社會

有研究表明,引產(chǎn)后會出現(xiàn)長期負(fù)面心理,這種負(fù)面情緒往往會持續(xù)到下次懷孕[26]。訪談中參與告別儀式的婦女多數(shù)希望和醫(yī)護(hù)人員建立出院后的聯(lián)系,希望能夠通過電話隨訪或微信溝通的方式,提供引產(chǎn)后的健康教育及備孕相關(guān)知識的指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理有效地提高了病人的自我管理水平及生活質(zhì)量[27],有家庭成員參與的護(hù)理團(tuán)隊還能降低婦女的悲傷[14,28]。因此,護(hù)士應(yīng)結(jié)合目標(biāo)人群文化層次、年齡等不同特點,有針對性地開展多種形式的延續(xù)性護(hù)理,并識別出悲傷程度較高的人群,定期微信或電話隨訪,進(jìn)行以家庭為中心的指導(dǎo)[29],提供同伴支持[30],引導(dǎo)其保持積極心理。

3.4 提供告別儀式的選擇,尊重個體差異性

告別儀式被認(rèn)為是悲傷嚴(yán)重程度和悲傷持續(xù)時間的重要影響因素[31]。觀察并擁抱死亡嬰兒的父母悲傷程度較低,且多數(shù)父母希望能參與到此項決定當(dāng)中[6],但此方式在不同國家存在著差異性[32]。訪談發(fā)現(xiàn),中期妊娠引產(chǎn)病人對于告別儀式的了解甚少,告別儀式的需求也不盡相同。病人表示,孩子的離去已不可挽回,而告別儀式能讓自己與過去進(jìn)行鄭重地道別,用積極的方式去應(yīng)對胎兒的喪失,以此心靈獲得慰藉。因此,護(hù)理人員應(yīng)提供科學(xué)、本土化的告別方式,幫助婦女喚起對生命的全新認(rèn)識。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)解釋性順序研究法,開展量性與質(zhì)性研究,共同探討中期妊娠引產(chǎn)病人對告別儀式的需求,發(fā)現(xiàn)大部分病人的體驗良好,但尚存在一定的阻礙因素。研究發(fā)現(xiàn)中期妊娠引產(chǎn)病人普遍存在悲傷情緒,容易被忽視,訪談中,接受告別儀式的中期妊娠引產(chǎn)病人能夠得到較好的心理慰藉,這提醒護(hù)理工作中,對于接受程度較高的引產(chǎn)病人,應(yīng)鼓勵其擁抱、拍照等,接受程度低的則鼓勵留取腳印、書寫祈福卡、寄語卡片等。國外的告別儀式已得到充分的認(rèn)證,能有效幫助父母降低心理負(fù)擔(dān),而我國尚缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn),且我國的醫(yī)療護(hù)理當(dāng)中,對于病人的心理重視欠缺,因此可借鑒國外做法,結(jié)合文化地域差異性以及婦女的意愿,幫助婦女順利度過引產(chǎn)后的悲傷階段,提高其社會適應(yīng)能力。

此外,在未來的研究中,考慮采用縱向研究的方法調(diào)查不同時間中期妊娠引產(chǎn)圍產(chǎn)期悲傷的變化趨勢,以期了解不同階段的悲傷情況及告別儀式應(yīng)用后悲傷的變化趨勢,從而有針對性地幫助其提供情緒釋放方式,盡快回歸日常生活中。