認(rèn)知圖式健康教育聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)二尖瓣成形術(shù)后患者的影響

王小艷,袁 慧,楊 麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全是心血管外科常見(jiàn)病,二尖瓣成形術(shù)是治療該病的常用手段,與置換術(shù)比較,更好避免人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥,保留左心室功能,雖然效果顯著,但仍是創(chuàng)傷性操作,圍術(shù)期若得不到科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù),可能影響整體恢復(fù)效果,因此需注重護(hù)理方案選擇[1]。心臟康復(fù)是二尖瓣成形術(shù)恢復(fù)關(guān)鍵環(huán)節(jié),在社會(huì)效益、疾病改善中均具有重要意義[2]。呼吸訓(xùn)練是康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容,通過(guò)縮唇、吹氣球、腹式等呼吸訓(xùn)練,能夠有效提高患者的咳嗽、咳痰能力,清除氣道內(nèi)分泌物,改善心肺功能[3]。認(rèn)知圖式健康教育能夠通過(guò)整合、理解、選擇外界信息,并結(jié)合記憶中的先驗(yàn)圖式進(jìn)行相應(yīng)理解,將護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行圖譜化、圖形化、流程化、清晰化,從而幫助患者理解疾病的相關(guān)知識(shí),糾正認(rèn)知偏差,改善疾病預(yù)后[4]。兩者聯(lián)合能夠從理論、認(rèn)知、實(shí)踐等方面出發(fā),更好提高患者的疾病認(rèn)知水平,促進(jìn)病情盡快康復(fù),但目前應(yīng)用效果仍處于探索階段?；诖?本研究進(jìn)一步分析認(rèn)知圖式健康教育模式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練優(yōu)勢(shì),探討在二尖瓣成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院102例二尖瓣成形術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合手術(shù)適應(yīng)證;②年齡≥20歲,依從性較好,能夠配合相關(guān)調(diào)查工作;③簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并中風(fēng)史,伴后遺癥、嚴(yán)重三尖瓣反流者;②精神疾病、意識(shí)不清等溝通障礙者;③合并大血管疾病者。采用便利抽樣法選取2022年1月1日～6月30日接受常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)的51例二尖瓣成形術(shù)患者作為對(duì)照組,男29例、女22例,年齡(52.68±3.22)歲;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)18例;原發(fā)病:機(jī)械斷裂與創(chuàng)傷21例,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎15例,退行性病變15例。選取2022年7月1日～12月31日接受認(rèn)知圖式健康教育模式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的51例二尖瓣成形術(shù)患者作為觀察組,男27例、女24例,年齡(52.35±3.11)歲;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)20例;原發(fā)病:機(jī)械斷裂與創(chuàng)傷19例,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎16例,退行性病變16例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。

1.2.1.1 常規(guī)健康教育 根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及臨床患者常見(jiàn)需求介紹疾病相關(guān)知識(shí),如疾病機(jī)制、治療方法、日常生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。

1.2.1.2 呼吸訓(xùn)練 ①腹式呼吸:術(shù)后第2天開始,指導(dǎo)患者站立位或臥位,手放于腹部,呼氣時(shí)收縮腹肌,吸氣時(shí)感覺(jué)腹肌隆起,3次/d,每次10～15 min,重復(fù)6個(gè)循環(huán),訓(xùn)練需循序漸進(jìn)。②縮唇呼吸訓(xùn)練:術(shù)后第2天開始,用鼻吸氣,呼氣時(shí)縮唇呼出,嘴巴呈吹口哨狀態(tài),呼氣時(shí)胸廓收縮,呈前傾狀態(tài),呼吸訓(xùn)練時(shí)吸呼比為1∶2,鍛煉深吸氣時(shí)需緩慢,感到不費(fèi)力為宜,3次/d,每次10～15 min,根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。③吹氣球訓(xùn)練:準(zhǔn)備直徑5 cm、彈性良好、不漏氣的氣球,患者先做深呼吸,一次性吹大氣球,力度以氣球直徑約10 cm為宜,重復(fù)此動(dòng)作數(shù)次,術(shù)后1周開展訓(xùn)練,每隔2 d更換1次氣球,訓(xùn)練后叩背,促進(jìn)排痰。④六字訣呼吸操:根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行六字訣訓(xùn)練,患者雙手緩慢抬起,五指并攏,手掌向上,如棒物狀,抬至膻中穴,兩手臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn),掌心向外,同時(shí)做吸氣動(dòng)作,再向左右擴(kuò)胸展臂,推掌,張嘴呼氣讀“呬”,呼氣時(shí)雙臂自然垂下,術(shù)后7 d逐漸增加訓(xùn)練量。⑤使用呼吸訓(xùn)練器幫助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練:首先向患者展示呼吸訓(xùn)練器的正確方法,包括使用方法、流程,讓患者了解呼吸訓(xùn)練器并可以獨(dú)立使用;其次為患者詳細(xì)講解正確使用方式,3次/d,每次10 min。

1.2.1.3 心理干預(yù) 根據(jù)患者病情特點(diǎn)、心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施認(rèn)知圖式健康教育聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練方法同對(duì)照組。認(rèn)知圖式健康教育內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建健康教育小組 成立認(rèn)知健康教育小組,成員包括4名責(zé)任護(hù)士、1名主管護(hù)師、1名心理咨詢師、1名康復(fù)醫(yī)師、1名心外科專家,小組成員均具備專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐能力,臨床工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)3年,持有資格證書。

1.2.2.2 前期準(zhǔn)備 開展護(hù)理前,小組通過(guò)分析學(xué)習(xí)二尖瓣成形術(shù)后康復(fù)知識(shí)手冊(cè),查閱教科書、權(quán)威文獻(xiàn)、心臟康復(fù)指南,了解患者基本資料、心理狀態(tài)以及對(duì)知識(shí)的需求情況,綜合上述信息篩選認(rèn)知圖式內(nèi)容,將健康教育內(nèi)容按各級(jí)主題關(guān)系排列,通過(guò)圖文、圖式形式進(jìn)行知識(shí)講解。如根據(jù)患者受教育程度選擇不同種類認(rèn)知圖式健康教育,高中及以上患者給予二尖瓣成形術(shù)相關(guān)示意圖,告知術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng);初中及以下患者不僅給予二尖瓣簡(jiǎn)單彩圖,還需配備模型,為患者多方位講解二尖瓣成形術(shù)過(guò)程、優(yōu)勢(shì)以及術(shù)后影響,盡可能采用通俗易懂的語(yǔ)言。隨后將整個(gè)護(hù)理流程分為4個(gè)步驟,即建立信任關(guān)系激活記憶圖式、運(yùn)用現(xiàn)有圖式解決問(wèn)題、調(diào)整原有認(rèn)知偏差、建立嶄新圖式正確認(rèn)知,共12個(gè)課時(shí),根據(jù)呼吸訓(xùn)練內(nèi)容,秉持循序漸進(jìn)的原則,將健康教育主題與患者接受程度、訓(xùn)練時(shí)間連接,力求全面科學(xué)、簡(jiǎn)單明了呈現(xiàn)出適合認(rèn)知的圖式,具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 認(rèn)知圖式健康教育12個(gè)課時(shí)內(nèi)容

1.2.2.3 健康教育知識(shí)培訓(xùn) 前研究人員接受心臟康復(fù)措施、圖式理論、心理護(hù)理等知識(shí)培訓(xùn),確保掌握認(rèn)知圖式健康教育內(nèi)容、目的、次數(shù)。健康教育分為集體健康教育、個(gè)體健康教育兩種。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)。使用RADIOMETER ABL90型號(hào)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者護(hù)理前后的氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)。②比較兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)。使用飛利浦EPIQ 7C型號(hào)彩超檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT):在走廊內(nèi)設(shè)計(jì)30 m的距離,兩端放置一把椅子,便于患者休息,計(jì)算患者6 min內(nèi)步行距離。③比較兩組手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評(píng)分。MMSE包括語(yǔ)言、回憶、計(jì)算力、記憶力、定向力等項(xiàng)目,最高分30分,分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能越好。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、胸腔積液、譫妄、急性呼吸衰竭、瓣周漏。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

人體二尖瓣由腱索、乳頭肌、瓣葉、瓣環(huán)4個(gè)部位組成,其中二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全是一種常見(jiàn)病,當(dāng)二尖瓣任意一個(gè)部位發(fā)生功能性失調(diào)或結(jié)構(gòu)異常時(shí),均可誘發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)癥狀。臨床常采用二尖瓣成形術(shù)治療,能夠修復(fù)二尖瓣附屬結(jié)構(gòu),恢復(fù)單向閥作用,促進(jìn)機(jī)體良好血液流動(dòng),但該項(xiàng)術(shù)式對(duì)心肺功能影響大,因此需注重術(shù)后有效護(hù)理指導(dǎo),促進(jìn)心肺功能恢復(fù)[6-8]。常規(guī)護(hù)理雖也注重術(shù)后肢體功能訓(xùn)練,能夠促使術(shù)后心功能恢復(fù),但整體效果并不理想,可能與患者依從性、康復(fù)訓(xùn)練方案等因素有關(guān)[9]。

健康教育是護(hù)理順利開展的關(guān)鍵,有效健康教育能夠規(guī)范心臟康復(fù)干預(yù)和心臟康復(fù)知識(shí)了解。常規(guī)健康教育常通過(guò)宣傳手冊(cè)、口頭健康教育方式為患者傳授疾病基礎(chǔ)知識(shí),但缺乏系統(tǒng)性,難以形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò),不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,需探索更有效的健康教育方式[10]。圖式是通過(guò)建立概念間相互聯(lián)系,構(gòu)成具有彼此聯(lián)系、邏輯的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。認(rèn)知圖式健康教育是指借助圖式功能,融合心臟疾病治療方案、發(fā)病機(jī)制、不良反應(yīng)等健康教育內(nèi)容,將其清晰化、圖譜化、圖形化、流程化,從而幫助患者正確運(yùn)用知識(shí)圖式,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,提高患者的疾病認(rèn)知水平[11]。由于認(rèn)知圖式健康教育模式是基于認(rèn)知圖式理論開展的健康教育,優(yōu)勢(shì)在于借助圖式功能,將二尖瓣疾病及手術(shù)知識(shí)傳遞給患者,并根據(jù)患者不同認(rèn)知程度,給予相應(yīng)的圖式健康教育,針對(duì)性更強(qiáng);分為12個(gè)課時(shí)開展健康教育,能夠?qū)⒔】到逃齼?nèi)容循序漸進(jìn)傳遞給患者,更利于患者接受、配合,從根本上提升患者的疾病認(rèn)知水平,糾正認(rèn)知偏差,營(yíng)造良好護(hù)患氛圍,提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分有所降低,可能與手術(shù)、麻醉、疾病本身等因素有關(guān),可引起大腦氧供耗失衡,發(fā)生認(rèn)知功能障礙[12];而兩組接受相應(yīng)護(hù)理后7 d,MMSE評(píng)分有所升高,說(shuō)明護(hù)理干預(yù)能夠減輕對(duì)認(rèn)知功能影響,盡早恢復(fù)日常生活;觀察組護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明認(rèn)知圖式健康教育模式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能有效促使術(shù)后心肺功能康復(fù),改善當(dāng)前免疫功能狀態(tài),提高術(shù)后生存質(zhì)量。分析原因:認(rèn)知圖式健康教育能夠幫助患者簡(jiǎn)單明了、富有邏輯、搭建規(guī)律的認(rèn)知圖譜,利于組建有邏輯的知識(shí)網(wǎng)絡(luò),為患者康復(fù)打下良好基礎(chǔ);圖式健康教育相較于傳統(tǒng)健康教育,更注重理解功能、整合記憶、計(jì)劃功能、編碼檢索等多個(gè)方面,從而建立新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)式,糾正以往錯(cuò)誤認(rèn)知,樹立正確疾病認(rèn)知、態(tài)度、習(xí)慣,以促進(jìn)患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù);不斷進(jìn)行認(rèn)知健康教育的同時(shí)開展呼吸訓(xùn)練,更好提高患者依從性,有利于康復(fù)訓(xùn)練順利開展,擴(kuò)充肺泡、胸廓,增強(qiáng)呼吸肌力量和耐力,增加肺通氣/血流比,強(qiáng)化肺泡攝氧水平及通氣量,改善氧合狀態(tài);本研究進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、六字訣呼吸操以及吸訓(xùn)練器訓(xùn)練,增強(qiáng)了患者心肌收縮力,為心肌提供充分氧供,改善心功能[13-14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),從而進(jìn)一步驗(yàn)證了認(rèn)知圖式健康教育模式更好促使病情恢復(fù),改善預(yù)后。分析原因:認(rèn)知圖式健康教育模式通過(guò)強(qiáng)化對(duì)疾病、手術(shù)的認(rèn)知,改變錯(cuò)誤認(rèn)知,提高治療配合性和依從性,為康復(fù)訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ),有效幫助患者逐步恢復(fù)肺功能和心功能,降低譫妄、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述,實(shí)施認(rèn)知圖式健康教育聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能夠從二尖瓣成形術(shù)患者的生理、心理兩方面出發(fā),更好促使患者病情恢復(fù),改善心功能和血?dú)庵笜?biāo),提高生活質(zhì)量?；诒狙芯烤窒扌?需在以后研究中通過(guò)增強(qiáng)樣本代表性、擴(kuò)大抽樣范圍進(jìn)行深入探索。