基本醫(yī)療保險政策價值的嬗變與抉擇

黃藝,王波,岳林琳,柳偉華,趙金鳴,王子慧

1.濰坊醫(yī)學院管理學院,山東 濰坊 261053;2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001

作為對全社會價值進行權威性分配的工具,公共政策反映了政府的偏愛,或者說集中體現了政府的價值取向[1]。不同時期,受政策環(huán)境的制約和影響,公共政策的價值取向也有所不同,凸顯了政府的施政方向和施政重點的階段性差異。建國以來,我國基本醫(yī)療保險政策歷經分離與整合的變遷之路,公平和效率作為政策價值內核的兩個維度,并未同步發(fā)揮導向功能,而是在不同時期的政策構建中有所偏重,體現出鮮明的時代特征。立足新發(fā)展階段,對基本醫(yī)療保險政策價值的嬗變和抉擇進行梳理和闡釋,有助于深刻理解我國基本醫(yī)療保險政策體系高質量發(fā)展的時代使命和優(yōu)勢所在。

1 建國后到改革開放前的政策價值抉擇:公平優(yōu)先,兼顧效率

1951年,政務院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》,隨后頒布《勞動保險條例實施細則》,建立起勞保醫(yī)療制度,保障對象為國有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬,縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)可參照執(zhí)行。1952年政務院頒布相關文件,建立起公費醫(yī)療制度,保障對象為國家機關、事業(yè)單位工作人員、傷殘軍人和高校學生等群體。1956年第一屆全國人民代表大會第三次會議通過了《高級農業(yè)生產合作社示范章程》,賦予了村集體介入農村居民疾病醫(yī)治的責任。自此,很多地方出現了自發(fā)舉辦的、以集體和個人共同出資、以互助共濟為目的的農村合作醫(yī)療形式。

這一時期的基本醫(yī)療保險政策分群體而保障,呈現出城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運行的特征。城鄉(xiāng)分割是指城鎮(zhèn)居民和農村居民被不同的基本醫(yī)療保險政策所覆蓋,制度保障的身份特征明顯;三元并立是指三種不同的基本醫(yī)療保險政策同時存在,制度碎片化特征明顯;封閉運行是指不同的基本醫(yī)療保險政策邊界具有剛性,不同身份的居民難以在三種不同的政策間進行轉換,尤其從農村合作醫(yī)療向勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的轉換。碎片化的政策設計,是在計劃經濟體制下平均主義[2]價值導向的背景下完成的。這種平均主義所體現的公平是不同群體內部的公平,不同群體之間并不公平。而且這種公平往往以犧牲效率為代價,效率只能在確保平均主義的“公平”之下被兼顧,有的時候甚至無法兼顧。因而,該時期基本醫(yī)療保險政策價值取向可概括為公平優(yōu)先,兼顧效率。

建國之初,百廢待興,通過基本醫(yī)療保險政策的制定,將相關群體納入到基本醫(yī)療保障范圍之內,是黨和國家關心人民健康和改善民生,全心全意為人民服務的體現。新中國成立前我國平均人口壽命為35歲,新中國成立后到1981年我國人均壽命已達到了67.9歲[3],這有力地證明了我國包括基本醫(yī)療保險政策在內的醫(yī)療衛(wèi)生政策效果十分明顯。但這種基于平均主義的主要以群體內部公平為價值取向的政策規(guī)劃,以兼顧效率為代價,也凸顯了明顯的內部缺陷:一是不同群體間醫(yī)療保障待遇水平差別較大,企業(yè)職工、機關事業(yè)單位工作人員和農村居民保障水平高低不一,制度的公平只體現在群體內部。企業(yè)職工和機關事業(yè)單位工作人員盡管在當時的環(huán)境下個人均不需要繳納醫(yī)療保險費用,但隨著企業(yè)發(fā)展過程中人員成本(如職工隊伍老化)加重和“文革”期間對醫(yī)療保險籌資機制破壞,勞保醫(yī)療待遇水平也逐漸與公費醫(yī)療待遇水平拉開了差距;而相比勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療,因缺失政府財政支持,農村合作醫(yī)療盡管意義重大,但農村居民的醫(yī)療保障水平無疑更低[4]。二是醫(yī)療資源浪費嚴重,企業(yè)和國家不堪重負。因缺乏對供需雙方有效的費用約束機制,醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療費用上漲不可避免,企業(yè)運行和國家財政均不堪重負。據統(tǒng)計,公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療只覆蓋了我國總人口的15%,卻占用36%的衛(wèi)生總費用和2/3的公共衛(wèi)生開支[5]。三是這種平均主義取向下政策價值中公平和效率的失衡,導致政策本身無法健康持續(xù)發(fā)展,為了追求公平,最終顯失公平,適當兼顧效率,變成了效率低下。這種分群體進行保障的醫(yī)療保險政策的內在缺陷歷經“文革”,更加積重難返,重新審視基本醫(yī)療保險政策的價值內涵,成為改革開放初期決策者迫在眉睫的任務之一。

2 改革開放后到上世紀末的政策價值抉擇:效率優(yōu)先,兼顧公平

1978年黨的十一屆三中全會召開,標志著我國全面開啟改革開放新征程,黨和國家的工作重心轉移到如何實現經濟發(fā)展上來,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也進入了決策者的視野。1979年元旦,時任衛(wèi)生部部長的錢信忠接受新華社記者采訪時提出,“衛(wèi)生機構也要按經濟規(guī)律辦事!”[6]1979年4月,衛(wèi)生部等部門聯合發(fā)布《關于加強醫(yī)院經濟管理試點工作的意見的通知》,1981年3月,衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院經濟管理暫行辦法》,提出醫(yī)院要實行并加強經濟管理,落實以五定為主的管理制度。1985年4月,國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》,市場化取向的改革在醫(yī)療衛(wèi)生領域全面開展。該時期改革的基本手段是“只給政策不給錢”[7],即所謂的“建設靠國家、吃飯靠自己”[8]。

市場化取向的改革理念同樣影響著醫(yī)療保險政策的變革歷程。上世紀80年代初開始,以經濟手段對勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度進行祛弊興利的自發(fā)性改革開始在一些地方和企業(yè)出現:探索醫(yī)療費用與個人利益適當掛鉤、職工大病醫(yī)療費用和退休人員醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌,等等[9]。1993年,黨的十四屆三中全會明確要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔,實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔這一頂層設計,界定了個人在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費中的責任,有利于減輕國家和企業(yè)的經濟負擔,提高基本醫(yī)療保險的效率。自此,醫(yī)療保險政策價值取向開始發(fā)生轉變,從政府無限責任下追求不同群體內部的公平,開始向費用節(jié)約、責任分擔的經濟效率取向轉變。

1994年,國家出臺了《關于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見》,1995年進行了兩江試點,1998年,在進一步擴大試點基礎上,國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,我國傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療開始了正式的制度重構之路,兩項制度逐步向統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度轉變。與此同時,新構建的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度并沒有把職工家屬納入到保障范圍之內,農村地區(qū)則由于集體經濟的解體,依附于集體經濟之上的合作醫(yī)療制度也無法持續(xù)。因此,廣大城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農村居民就被排斥在了基本醫(yī)療保險的保障范圍之外。

醫(yī)療衛(wèi)生領域市場化取向改革取得很大成績,有效減輕了國家和企業(yè)的財政負擔,但也埋下一些隱患和風險。因為彼時的市場機制并不完善,無法有效調節(jié)由于醫(yī)療服務信息不對稱所致的醫(yī)療機構道德風險傾向[10]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務方面不合理激勵因素的引入,醫(yī)療機構創(chuàng)收積極性很高,但服務質量參差不齊,人們享受醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會不均等,低收入弱勢群體承擔了過多過重的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔[11]。此外,由于基本醫(yī)療保險制度變革中政府財政責任的部分缺失,新制度構建的同時,也把廣大城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農村居民排斥在制度保障范圍之外,城鄉(xiāng)居民看病貴等問題日益凸顯。數據顯示,改革開放后,我國私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重持續(xù)攀升,2001年達到了62.8%[12]。因而,該時期以經濟效率改造勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度、力圖在城鎮(zhèn)職工中保證基本醫(yī)療保險待遇公平的同時,也在不同群體間重新引發(fā)差距,較之效率取向,公平則變成了被兼顧、甚至暫時無法顧及的價值。

總體來看,該時期的醫(yī)療保險政策主要是為了解決計劃經濟時期倫理經濟模式下,因為平均主義價值取向所導致的政府和企業(yè)投入大、責任重,制度無法持續(xù)發(fā)展等問題,而作為國有企業(yè)改革的配套措施出現的。與經濟體制改革步伐一致,醫(yī)療保險政策變革也采取了市場化取向。從兼顧效率,到追求高效率發(fā)展,體現了黨和國家工作重心轉移以及制度創(chuàng)新層面的有益探索。醫(yī)療衛(wèi)生領域市場化取向的改革盡管存在爭議,但在當時的發(fā)展背景下,效率優(yōu)先、兼顧公平的政策價值取向可視為一種適應時代需求的理性抉擇。

3 本世紀初到十八大前的政策價值抉擇:效率取向下公平價值的逐漸回歸

市場化取向的變革在提高經濟效率的同時,也帶來了公平層面的諸多問題。本世紀初開始,看病難、看病貴曾連續(xù)多年成為兩會期間最熱門的話題之一。2003年非典的爆發(fā),讓醫(yī)療衛(wèi)生領域市場化取向改革的一些弊端也凸顯出來。2005年,國務院發(fā)展研究中心課題組發(fā)布的醫(yī)改研究報告認為,前期的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本是不成功的,其中政府投入不足是存在的主要問題之一。這實際上是對醫(yī)療衛(wèi)生政策過度關注效率而忽視公平價值的質疑。如何調整和完善既有醫(yī)療保險政策格局,重構公平與效率的關系,使醫(yī)療保險政策價值的兩個維度不顧此失彼,成為該時期醫(yī)療保險政策變革要直面的問題。

2002年,中共中央、國務院出臺《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》,要求各級政府要積極組織引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度。2003年,國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》,開始正式建立新型農村合作醫(yī)療制度,逐步將廣大農村居民納入基本醫(yī)療保險制度的保障范圍之內。2007年,國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》,開始在城市試點實施并建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。自此,我國基本醫(yī)療保險形成了三縱的制度格局:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。通過兩項基本醫(yī)療保險制度的重構,把廣大非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和農村居民納入到基本醫(yī)保的保障范圍之內,制度層面覆蓋全體國民的目標基本實現。

2007年10月,黨的十七大確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標,并強調“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質……強化政府責任和投入……建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務?！盵13]2009年3月,中共中央、國務院出臺《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,新醫(yī)改啟動。該《意見》明確指出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要“堅持公平與效率統(tǒng)一,政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合。”[14]這實際上是自頂層明確了我國今后包括基本醫(yī)療保險政策在內的醫(yī)療衛(wèi)生政策的價值取向,即既要講究效率,也要關注公平、公正,強調醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質和政府在其中的責任[15]。隨著基本醫(yī)療保險政策變革中公平價值取向的逐漸回歸,該時期我國醫(yī)療保險政策從低水平、廣覆蓋起步,逐步向廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的保障方針轉變,政策保障范圍不斷擴大的同時,保障水平也得以持續(xù)提升。但在政策實踐中仍然面臨諸多問題:不同醫(yī)保政策間的碎片化問題、政策內部的公平與效率問題、多部門管理的協調問題、基本醫(yī)保政策與其他醫(yī)療衛(wèi)生政策的銜接問題,等等。盡管仍有一些問題需要解決,但較之前兩個時期醫(yī)療保險政策價值在公平和效率兩個維度間的此消彼長,該時期無論從理論還是從實踐層面,都對醫(yī)療保險政策價值中的公平和效率維度的關系進行了反思和重構,即單純的平均主義取向的公平和單純的市場化取向的效率,均不是基本醫(yī)療保險政策價值的正確選擇。

4 黨的十八大以來的政策價值:高質量發(fā)展下公平與效率的均衡

黨的十八大以來,我國進入新時代,高質量發(fā)展成為新時代經濟社會發(fā)展主題。習近平總書記強調:“走高質量發(fā)展之路,就要堅持以人民為中心的發(fā)展思想,堅持創(chuàng)新、協調、綠色、開放、共享發(fā)展?！盵16]為新時代基本醫(yī)療保險政策價值抉擇指明了方向,即新時代的基本醫(yī)療保險高質量發(fā)展,必須把公平的核心價值貫穿于發(fā)展過程始終。

2012年,黨的十八大報告提出,“要堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針,……全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。”[17]2016年1月,國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,推動新型農村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度按照六統(tǒng)一的要求整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。在此之前,已有部分省份(如山東省)完成了兩項制度的一體化整合。兩項制度整合之后,我國三縱的基本醫(yī)療保險制度格局變成了兩縱:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。近年來,很多地方又進一步打通了兩縱之間的制度壁壘,參保人可以以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限的方式,實現在兩項制度間自由選擇參保。除了兩縱,黨和國家進一步完善補充醫(yī)療保險政策和醫(yī)療救助政策,構建起三橫的多層次醫(yī)療保障政策體系。

2017年,黨的十九大報告提出,要“按照兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系?！盵18]2018年3月,國家醫(yī)療保障局成立,把分散在不同部門的醫(yī)保管理的相關職能進行整合,由醫(yī)療保障局統(tǒng)一行使,理順了基本醫(yī)療保險的管理關系,提升了基本醫(yī)療保險的管理效率。從基本醫(yī)療保險政策體系的運行來看,對外繼續(xù)推動三醫(yī)聯動協同治理,切實在發(fā)展中保障居民的就醫(yī)需求,以解決看病貴、看病難等問題;對內則通過完善基本醫(yī)療保險管理的具體環(huán)節(jié),繼續(xù)推動基本醫(yī)療保險在變革中趨向高質量發(fā)展。從具體數據來看,截至2021年底,我國基本醫(yī)保參保人數達到13.64億人,參保率穩(wěn)定在95%以上;25個原承擔醫(yī)保脫貧攻堅任務的省份共支出170多億元,資助8 500多萬人參加了基本醫(yī)療保險;各項醫(yī)保政策協同發(fā)力,1.23億人次農村低收入人口因此受惠,累計減輕醫(yī)療費用負擔1 100多億元;住院費用跨省直接結算定點醫(yī)療機構數量增至5.27萬家;自國家醫(yī)保局成立以來,通過連續(xù)多次醫(yī)保藥品目錄準入談判,累計將250種藥品新增進入醫(yī)保目錄,藥品價格平均降幅超過50%;醫(yī)保支付方式改革取得實效,全國30個按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市和71個區(qū)域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費試點城市全部進入實際付費階段,等等[19]。從廣覆蓋到全覆蓋、從低水平到保基本再到保障適度、從單一層次保障到多層次保障、從分群體保障到覆蓋城鄉(xiāng)居民、從關注經濟效率到高質量發(fā)展,我國基本醫(yī)療保險政策正在貫徹以人民為中心的發(fā)展思想中不斷協調效率與公平的價值取向關系。

回首過去,我國基本醫(yī)療保險政策從無到有,政策價值也歷經多次調整并產生了不同的政策結果?；踞t(yī)療保險政策價值嬗變過程中的每一個階段,都是特定歷史環(huán)境下黨和國家所做出的有益探索和理性抉擇。社會保障權是人權、是憲法規(guī)定的基本權利、是社會權[20],因而,公平是醫(yī)療保障永恒的理念,我國醫(yī)療保險政策價值經歷公平性缺失和再度回歸公平的過程[21],在這一過程中,效率價值從改革開放初期對公平價值的擠壓逐漸發(fā)展到今天兩大價值維度協同引導基本醫(yī)療保險政策走向以人民為中心理念下的高質量發(fā)展[22]。

利益沖突無