OCTA 在糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變中的應(yīng)用價(jià)值

陳燁鋆，宋緒華，陳小燕，李 雷

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，海南 ?？?570102；2.海南愛爾新希望眼科醫(yī)院，海南 ?？?570102；3.海南省人民醫(yī)院眼科，海南 海口 570102）

糖尿?。―M）的患病率不斷增加，已然是一個(gè)嚴(yán)峻的全球健康問題。2019 年DM 全球患病率約為9.3%（約4.63 億人），2045 年將升至10.9%（約7億人）。中國(guó)約1.16 億人群罹患糖尿病，至2045 年將升至1.47 億人［1］。而糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是DM 在眼部微血管中最常見的并發(fā)癥。綜合我國(guó)近三十年DR 流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)未患DM 和DM人群中，DR 的總發(fā)生率分別為1.14%和18.45%［2］。DR 是工作年齡層人群致盲的主要原因，其中以DM性黃斑水腫和新生血管對(duì)視力的危害最大。有效預(yù)防和管理DM 對(duì)減少DR 致盲率、提升個(gè)人及社會(huì)生活質(zhì)量具有重大意義。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近年來飛速發(fā)展的一項(xiàng)非侵入性、新興的血管成像技術(shù)，是繼光學(xué)相干斷層掃描（OCT）后的又一重大突破。OCTA 無需注射造影劑，能夠在極短的時(shí)間內(nèi)檢測(cè)和量化不同層面的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流情況，對(duì)于眼部病變范圍及深度有著更為直觀、精確的成像效果。突破了眼底血管熒光造影術(shù)（FFA）因注射熒光素導(dǎo)致的過敏、感染等不良反應(yīng)及檢查時(shí)間長(zhǎng)等局限，彌補(bǔ)了FFA 僅能顯示視網(wǎng)膜的淺層血管，對(duì)DR 嚴(yán)重程度僅為定性評(píng)估的缺陷，是以從FFA 發(fā)展至OCTA 實(shí)現(xiàn)了定性到定量、侵入性至非侵入性、二維至三維的三大飛躍。本文將綜述OCTA 的基本原理及其在DR 的應(yīng)用，了解DR 不同的形態(tài)學(xué)改變，實(shí)現(xiàn)對(duì)DR 的早期篩查、監(jiān)測(cè)及評(píng)估治療效果。

1 OCTA 概述及優(yōu)勢(shì)

OCTA 是基于OCT 衍生的血管成像技術(shù)。其原理是通過在同一部位進(jìn)行連續(xù)B 掃描，探測(cè)流動(dòng)的紅細(xì)胞與周圍“靜態(tài)”組織之間形成的運(yùn)動(dòng)對(duì)比來獲得高分辨率的三維血管圖像［3］。此外，Jia 等［4］引入分譜振幅去相干血管成像技術(shù)消除了組織內(nèi)部軸向運(yùn)動(dòng)噪聲的影響，提高信噪比，清晰地顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管病變。OCTA 血流圖像可采取“最大強(qiáng)度投影”和“平均強(qiáng)度投影”兩種方法生成［5］。研究顯示最大強(qiáng)度投影對(duì)較小血管和微弱的血流敏感度高，對(duì)于深部脈絡(luò)膜血管更適合使用最大強(qiáng)度投影算法進(jìn)行掃描，且重復(fù)性高［6］。

OCTA 具有快速、安全、高分辨率、無創(chuàng)的特點(diǎn)，可逐層觀察視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的血流情況，清晰顯示被FFA 滲漏的熒光掩蓋的微小無灌注區(qū)或新生血管，實(shí)現(xiàn)多維度的精準(zhǔn)觀察。DR 的早期改變多先于視網(wǎng)膜周邊部位發(fā)生，廣域OCTA（WF-OCTA）的出現(xiàn)能有效地觀察周邊視網(wǎng)膜病變，有研究表明WF-OCTA 掃描6 mm×6 mm 可獲得約11.3 mm×11.3 mm 的方形視網(wǎng)膜血管圖像，掃描12 mm×12 mm 可獲得約16.7 mm×16.7 mm方形圖像［7，8］。這對(duì)于觀察糖尿病視網(wǎng)膜疾病早期周邊病變、無灌注區(qū)具有重要作用。此外，OCTA通過內(nèi)置地定量分析指標(biāo)等對(duì)DR 視網(wǎng)膜血管形態(tài)和密度等進(jìn)行量化分析，為描述和量化DR 血管變化、研究發(fā)病機(jī)制、研發(fā)新治療方法和評(píng)估治療效果創(chuàng)造可能性。

2 OCTA 在DR 中的應(yīng)用

DR 根據(jù)不同眼底特征分為無明顯視網(wǎng)膜病變（NDR）、非增殖性DR（NPDR）和增殖性DR（PDR），其中NPDR 又可根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。目前DR 是OCTA 應(yīng)用研究最普遍、深入的疾病之一。OCTA 可以檢測(cè)DR 的眼底特征，包括微動(dòng)脈瘤、毛細(xì)血管無灌注區(qū)、黃斑中心凹無血管區(qū)、糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常和新生血管等。

2.1 OCTA 定量檢測(cè)DR 的形態(tài)學(xué)特征

2.1.1 OCTA 定量分析黃斑中心凹無血管區(qū) 人眼黃斑中心凹處有一片缺乏視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注的區(qū)域，稱為中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）。研究表明FAZ 的變化與視覺功能密切相關(guān)［9］。Choi 等［10］發(fā)現(xiàn)采用OCTA 觀察糖尿病患者的FAZ，結(jié)果顯示正常對(duì)照組、NDR 組、NPDR組和PDR 組的FAZ 最長(zhǎng)直徑平均值分別為（575±146）μm、（696±153）μm、（813±208）μm 和（1 150±165）μm。Ya 等［11］研究DR 臨床前期的FAZ面積變化，發(fā)現(xiàn)DR 臨床前期的患者淺層毛細(xì)血管層和深層毛細(xì)血管層的FAZ 面積較正常對(duì)照組增大。Krawitz 等［12］采用OCTA 測(cè)量糖尿病患者FAZ的圓度指數(shù)和軸比，發(fā)現(xiàn)圓度指數(shù)和軸比在糖尿病不同時(shí)期均發(fā)生變化，且與DR 的進(jìn)展顯著相關(guān)。以上研究說明在糖尿病早期FAZ 的大小和形狀均已經(jīng)開始發(fā)生改變，可能是篩查、監(jiān)測(cè)DR 早期改變的一個(gè)敏感指標(biāo)。也有研究認(rèn)為與FAZ 大小有關(guān)的參數(shù)（如直徑、面積等）比與FAZ 形狀相關(guān)的參數(shù)（如圓度指數(shù)、軸比等）變異性大，而且在健康人和糖尿病患者存在一定范圍的重疊［13］，因此與FAZ 形狀相關(guān)的參數(shù)可能是監(jiān)測(cè)DR 的FAZ 較好的參數(shù)。2.1.2 OCTA 定量分析視網(wǎng)膜微循環(huán) 有研究發(fā)現(xiàn)DR 臨床前期已存在黃斑旁中心凹淺層、深層毛細(xì)血管層及脈絡(luò)膜的血管密度下降的現(xiàn)象［14，15］。表明在DR 臨床前期已存在視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管損害的征象。Dupas 等［16］選擇了22 名1 型糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的淺層、中層、深層毛細(xì)血管層的血管密度均下降，以深層毛細(xì)血管層下降最明顯，并伴隨視敏度明顯下降。Tang 等［17］也同樣觀察了334 名糖尿病患者發(fā)現(xiàn)深層毛細(xì)血管層的血管密度降低與DR 進(jìn)展和視敏度下降顯著相關(guān)。這提示DR 的病理改變是一個(gè)首先開始于深層血管叢并逐漸向淺層血管叢進(jìn)展的過程，且糖尿病患者的視敏度主要依賴于深層血管層血管密度的改變，僅深層血管層血管密度降低就足以導(dǎo)致視功能障礙。因此縱向觀察深層血管層的血流指標(biāo)對(duì)監(jiān)測(cè)、跟蹤及預(yù)測(cè)DR 的進(jìn)展具有重大意義。

2.1.3 OCTA 定量分析微動(dòng)脈瘤 微動(dòng)脈瘤是DR最早出現(xiàn)的臨床病變特征，也是DR 嚴(yán)重分級(jí)的重要部分。此外，微動(dòng)脈瘤也被認(rèn)為是視網(wǎng)膜缺血的間接征象。微動(dòng)脈瘤在眼底彩照中多為邊緣規(guī)整、小而圓的深紅點(diǎn)，在FFA 主要表現(xiàn)為均一的點(diǎn)狀高熒光。組織病理學(xué)研究證實(shí)微動(dòng)脈瘤主要來源于內(nèi)核層及其內(nèi)外邊緣的毛細(xì)血管叢深部，呈局灶性隆起和囊狀、梭形擴(kuò)張［18，19］。Borrelli 等［20］運(yùn)用OCTA 發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤均可存在于視網(wǎng)膜淺、深層血管叢內(nèi)，但多位于深層血管叢，且呈囊樣、梭形局灶擴(kuò)張。這和組織病理學(xué)的研究結(jié)果相似。有學(xué)者就OCTA 對(duì)微動(dòng)脈瘤的檢測(cè)能力的問題進(jìn)行了研究，顯示約97.5% 的FFA 圖像可發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤，而3 mm×3 mm 和4.5 mm×4.5 mm 的掃頻OCTA 圖像檢出率分別為56%和65.8%［21］。Parravano 等［22］根據(jù)頻域OCT 上的反射率將微動(dòng)脈瘤分為低、中、高反射三個(gè)等級(jí)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)低反射的微動(dòng)脈瘤在OCTA 上的檢出率（66.7%）明顯低于具有中、高反射的瘤體（88.9%）。該現(xiàn)象與微動(dòng)脈瘤大小無關(guān)聯(lián)，這可能與微動(dòng)脈瘤血流呈湍流狀態(tài)或流速過低（小于0.3 mm/s）或瘤管內(nèi)僅含血漿而無流動(dòng)的紅細(xì)胞有關(guān)［23-25］。此外，OCTA 檢測(cè)到的微動(dòng)脈瘤也可能是毛細(xì)血管末端或垂直于視網(wǎng)膜分布的毛細(xì)血管。表明盡管OCTA 可充分描述微動(dòng)脈瘤形態(tài)并對(duì)其精確定位，但對(duì)其的檢測(cè)能力仍存在一定的不足。

2.1.4 OCTA 定量分析視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）是重度NPDR 的特征之一，在眼底彩照和FFA 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)迂曲、擴(kuò)張的血管、分流異常血管及視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管［26-28］。臨床可通過FFA 區(qū)分視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常和新生血管，但管壁異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管和除新生血管外的異常血管也可出現(xiàn)滲漏，而滲漏極少的新生血管也可能會(huì)被漏診。因此僅依靠FFA 滲漏仍不足以鑒別二者。與眼底彩照和FFA 相比，OCTA 對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的檢出率更高，更精確。這可能與異常血管的流速快有關(guān)。視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常在OCTA 上表現(xiàn)為起源于內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和神經(jīng)纖維層的無灌注區(qū)邊緣的視網(wǎng)膜靜脈端的異常血管，以視網(wǎng)膜內(nèi)高反射信號(hào)和局部?jī)?nèi)界膜隆起為特征［29］?？沙蕯U(kuò)張、環(huán)狀、豬尾狀、網(wǎng)狀和海扇形等形狀，且呈海扇狀的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常更容易突破內(nèi)界膜而發(fā)展為新生血管［30，31］。視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異?？蛇M(jìn)一步發(fā)展為新生血管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常存在時(shí)應(yīng)警惕有進(jìn)展為PDR 的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5 OCTA 定量分析新生血管 新生血管是PDR 的主要特征。視網(wǎng)膜長(zhǎng)期缺氧可導(dǎo)致新生血管形成，可突破內(nèi)界膜向玻璃體腔內(nèi)延伸生長(zhǎng)。廣域OCTA 檢測(cè)新生血管的特異性和敏感性分別為97%、100%，優(yōu)于超廣域眼底熒光造影的檢出率［32］。OCTA 通過觀察內(nèi)界膜的血流信號(hào)檢測(cè)新生血管，明確其起源、位置和血管形態(tài)。Carlo 等［33］運(yùn)用OCTA 觀察發(fā)現(xiàn)毗鄰無灌注區(qū)和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常處檢測(cè)到新生血管。視盤新生血管（NVD）源于視乳頭邊緣的視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈、睫狀后動(dòng)脈及脈絡(luò)膜血管［34］。Khalid 等［35］將OCTA 的玻璃體視網(wǎng)膜交界面的en face 圖像和斷層掃描圖像結(jié)合發(fā)現(xiàn)NVD 是在視盤附近的玻璃體視網(wǎng)膜交界面上突出于視網(wǎng)膜表面的高反射組織。Pan 等［30］利用OCTA 觀察PDR 患眼，根據(jù)新生血管起源及分支形態(tài)將其分為三型，1 型（42.67%）起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和神經(jīng)纖維層無灌注區(qū)邊緣的靜脈系統(tǒng)，形如樹枝狀；2 型（40%）起源于內(nèi)核層的無灌注區(qū)內(nèi)的毛細(xì)血管叢，在多個(gè)方向突破內(nèi)界膜，形如章魚狀；3 型（17.33%）源自內(nèi)核層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的無灌注區(qū)的異常微血管，形如海扇狀，可突破內(nèi)界膜向玻璃體腔生長(zhǎng)。Vaz-Pereira 等［36，37］采用OCTA研究新生血管的橫斷面形態(tài)，將其分為平坦形、向前隆起形或桌面形三種形態(tài)，且多數(shù)新生血管以向前隆起形為主。其中平坦形和桌面形未突破玻璃體后界膜，向前隆起形則突破玻璃體后界膜向前生長(zhǎng)。OCTA 可觀察PDR 新生血管的起源和形態(tài)，有助于視網(wǎng)膜新生血管的分類提供新的方向，更好地理解DR 病理生理機(jī)制。

2.2 OCTA 評(píng)價(jià)DR 的療效

前面已闡述了DR 的形態(tài)學(xué)特征在OCTA 上的表現(xiàn)。OCTA 也可用于觀察和評(píng)價(jià)DR 接受玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物和類固醇激素、視網(wǎng)膜激光光凝治療后的反應(yīng)程度、療效和預(yù)后。

2.2.1 OCTA 用于評(píng)價(jià)DME 的療效 微動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)并非一成不變。消退被認(rèn)為是DR 預(yù)后良好的征兆［38］。目前已有大量研究證實(shí)微動(dòng)脈瘤和糖尿病性黃斑水腫（DME）的關(guān)系。有研究證實(shí)糖尿病性黃斑水腫患者中，微動(dòng)脈瘤多數(shù)存在于囊腔附近，只有10%～20%突出到囊腔內(nèi)［39］。Pongsachareonnont 等［40］觀察糖尿病患者接受抗VEGF 治療前后黃斑水腫的變化，結(jié)果顯示治療前，淺層和深層毛細(xì)血管層微動(dòng)脈瘤的總數(shù)目分別為5.24±2.67 和18.72±4.04，中心黃斑厚度為（397.64±91.17）μm；治療后1 個(gè)月，淺層和深層毛細(xì)血管層微動(dòng)脈瘤的總數(shù)目分別為2.26±1.90 和12.67±3.84，中心黃斑厚度為（364.59±84.3）μm。上述數(shù)據(jù)顯示經(jīng)抗VEGF 治療后微動(dòng)脈瘤的數(shù)目明顯減少，黃斑水腫減輕。盡管如此，Parravano 等［41］觀察微動(dòng)脈瘤的特征并進(jìn)行為期一年的隨訪后，發(fā)現(xiàn)OCTA 觀察到在黃斑區(qū)深層血管層的微動(dòng)脈瘤的數(shù)目多于淺層血管層；呈高反射信號(hào)的微動(dòng)脈瘤流速快，可能引起血管炎癥反應(yīng)，參與血-視網(wǎng)膜屏障損傷和血管通透性增加，視網(wǎng)膜細(xì)胞外液積累的過程，導(dǎo)致或加重視網(wǎng)膜厚度增加、水腫，認(rèn)為其數(shù)目增加可能引起DME 和促進(jìn)DME 的進(jìn)展；而且高反射信號(hào)的微動(dòng)脈瘤對(duì)抗VEGF 和類固醇激素治療的反應(yīng)佳，可以減輕DME 的水腫程度。而呈低反射的微動(dòng)脈瘤由于很少引起上述炎癥反應(yīng)和視網(wǎng)膜損傷和水腫的過程，對(duì)抗VEGF 和類固醇激素治療的效果較差。因此微動(dòng)脈瘤的特征可以作為預(yù)測(cè)對(duì)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療的反應(yīng)、黃斑水腫的嚴(yán)重程度和DR 的進(jìn)展的生物標(biāo)志物。

2.2.2 OCTA 用于評(píng)價(jià)IRMA 的療效 Shimouchi等［42］研究顯示重度NPDR 和PDR 比較了全視網(wǎng)膜激光光凝前后視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的形態(tài)變化。將其描述為 （1）不變型；（2）簇回歸型；（3）再灌注型；（4）惡化型；（5）混合型五種類型，且不變型和再灌注型表明視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管有一定的重塑能力。同樣，Sorour 等［31］觀察PDR 患眼接受了抗VEGF 治療后視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的轉(zhuǎn)歸，OCTA發(fā)現(xiàn)部分異常微血管分支正?；也⑷胫車?xì)管床、無灌注區(qū)縮小，但也出現(xiàn)異常微血管分支增多或閉塞、無灌注區(qū)范圍擴(kuò)大的現(xiàn)象，并將這些異常微血管的轉(zhuǎn)歸概括為4 種情況：改善（31%）、保持不變（44%）、進(jìn)展（13%）及完全閉塞（11%）。上述研究均提示無論是采取視網(wǎng)膜激光光凝或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療，視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管在治療后都具有向正常血管轉(zhuǎn)化的潛能，對(duì)防治其進(jìn)一步發(fā)展具有積極的意義。

2.2.3 OCTA 用于評(píng)價(jià)PDR 的療效 目前VEGF導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血的機(jī)制尚不清楚。有報(bào)道稱血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平上調(diào)后導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附因子-1 表達(dá)增加，隨后活化單核細(xì)胞和粒細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞。視網(wǎng)膜缺血后進(jìn)一步釋放更多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，形成視網(wǎng)膜缺血加重和無灌注區(qū)增大的惡性循環(huán)［43-45］。Alagorie 等［46］觀察PDR 患者接受玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物治療后黃斑區(qū)血管密度的變化。發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜淺、深層血管網(wǎng)和脈絡(luò)膜的血管密度較治療前均無明顯降低。因此推測(cè)抗VEGF 藥物在治療過程中并不會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血進(jìn)一步加重，無灌注區(qū)進(jìn)行性增大的現(xiàn)象，對(duì)PDR 的治療具有積極的作用。Figueira 等［47］采用OCTA 對(duì)比了聯(lián)合雷珠單抗+PRP 與PRP 單獨(dú)治療PDR 12 個(gè)月后的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組中約43.9%患眼的新生血管完全消退，而單獨(dú)PRP 組為25.0%。HE 等［48］也比較了單獨(dú)PRP 與聯(lián)合PRP+康柏西普治療PDR 6 個(gè)月后的療效。結(jié)果顯示與治療前相比，兩組新生血管的大小和所占面積均明顯減少和最佳矯正視力在一定程度上提高，而聯(lián)合治療組比單獨(dú)PRP 組變化得更顯著。兩組研究均表明無論是視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合抗VEGF 藥物治療還是單獨(dú)視網(wǎng)膜激光光凝治療PDR 均能有效促進(jìn)新生血管消退，控制PDR 的進(jìn)展，且聯(lián)合治療比單獨(dú)視網(wǎng)膜激光光凝治療的效果更佳，可以減少注射抗VEGF 藥物的次數(shù)和視網(wǎng)膜激光光凝的次數(shù)和能量，因此對(duì)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者可采用聯(lián)合治療的方案。

3 OCTA 應(yīng)用于糖尿病脈絡(luò)膜病變

脈絡(luò)膜是眼內(nèi)富含血管的組織，血流豐富，分為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層、Sattler 血管層和Haller 血管層。脈絡(luò)膜循環(huán)是脈絡(luò)膜和外層視網(wǎng)膜（包括色素上皮層和光感受器）供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要來源。糖尿病脈絡(luò)膜病變是指由糖尿病引起的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管脫落、微動(dòng)脈瘤、血管迂曲、Bruch 膜上玻璃膜疣樣物沉積和脈絡(luò)膜新生血管等病變［49］。盡管吲哚菁綠血管造影是觀察脈絡(luò)膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其自身的局限性，仍無法精確地觀察脈絡(luò)膜血流細(xì)微的變化，而OCTA 的出現(xiàn)使之成為可能。

OCTA 通過觀察毛細(xì)血管血流密度、血管密度和血流不足的面積等參數(shù)了解DC 的血流。Yang等［50］運(yùn)用OCTA 觀察DR 患者3 mm×3 mm 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、無DR 組、輕度NPDR 組、中度NPDR 組、重度 NPDR 組和PDR 組的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度值分別為65.66（0.50）、63.50 （0.61）、62.07 （0.67）、58.13（1.04）、57.31 （1.13）、53.79 （0.67）。無黃斑水腫組和黃斑水腫組的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度平均值為62.39（0.58）、53.98 （0.60）。提示DR 早期已存在脈絡(luò)膜血流下降的跡象，這種跡象隨著DR 進(jìn)展逐漸嚴(yán)重，其中DME 患者脈絡(luò)膜血流下降更為明顯，即使擴(kuò)大觀察范圍至6 mm×6 mm 仍支持上述結(jié)論。Dai等［51］使用OCTA 發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，無DR 患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流灌注減少。提示脈絡(luò)膜灌注情況可能成為無DR 患者的早期檢測(cè)指標(biāo)。Ra等［52］采用OCTA 進(jìn)一步研究視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血管密度，發(fā)現(xiàn)隨著DR 進(jìn)展，視網(wǎng)膜淺、深層血管網(wǎng)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血管密度降低，而脈絡(luò)膜大血管層的血管密度反而增加，表明脈絡(luò)膜大血管層受DR 嚴(yán)重程度的影響較小，猜測(cè)脈絡(luò)膜較大血管的血管密度增加可能成為糖尿病患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管密度減少的補(bǔ)償機(jī)制。

視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)主要由脈絡(luò)膜循環(huán)供應(yīng)，尤其是黃斑區(qū)橢圓體帶。脈絡(luò)膜微循環(huán)受損可能影響視覺功能。Ro-Mase 等［53］采用OCTA 觀察DR 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流變化和視覺功能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示與健康對(duì)照組和無DR 組相比，DR 組黃斑區(qū)血流不足的面積增大和視網(wǎng)膜敏感度下降顯著相關(guān)。表明DR 的脈絡(luò)膜缺血更易引起黃斑的視覺功能障礙。綜上，OCTA 被證實(shí)是研究脈絡(luò)膜血流和功能的一個(gè)全新、有效的檢測(cè)手段，對(duì)探索DR 的脈絡(luò)膜病理生理機(jī)制具有重大意義。

4 OCTA 應(yīng)用于DM 視神經(jīng)損傷

糖尿病性視網(wǎng)膜病變并不能簡(jiǎn)單地被認(rèn)為是一種微血管病變，與慢性高血糖狀態(tài)下的氧化應(yīng)激反應(yīng)、谷氨酸水平升高、Müller 細(xì)胞激活和膠質(zhì)細(xì)胞在腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的過度表達(dá)有關(guān)［54］。

許多研究已對(duì)DR 微血管損傷進(jìn)行了廣泛報(bào)道，也證實(shí)隨著DR 嚴(yán)重程度增加，視網(wǎng)膜各層血管密度均有所下降。盡管如此，關(guān)于神經(jīng)損傷、變性和神經(jīng)炎癥在糖尿病發(fā)生發(fā)展中的作用仍在探索階段。目前認(rèn)為糖尿病神經(jīng)變性是視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞層的進(jìn)行性、退行性病變過程，早期階段已出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。組織學(xué)上主要表現(xiàn)在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的神經(jīng)凋亡和膠質(zhì)細(xì)胞激活［55］。OCTA可觀察黃斑等部位的微循環(huán)和神經(jīng)元之間的變化。Kim 等［56］采用OCTA 檢測(cè)155 例DR 患眼發(fā)現(xiàn)NDR和NPDR 患者黃斑區(qū)的血管密度和灌注指數(shù)較健康人群下降，并與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及內(nèi)叢狀層（mGC/IPL）的厚度變薄有關(guān)。由此可見在糖尿病早期已發(fā)生黃斑區(qū)微血管和神經(jīng)元的損傷。但有文章指出目前為止，由于成像困難，視盤周圍放射狀毛細(xì)血管叢的微血管變化在DR 中的重要性仍未得到廣泛研究［57］。

視盤周圍放射狀毛細(xì)血管叢是由位于視神經(jīng)纖維內(nèi)層淺表的毛細(xì)血管組成，主要由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供應(yīng)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈自視乳頭中央穿行而出后不斷分成細(xì)小分支形成視網(wǎng)膜內(nèi)五層血管結(jié)構(gòu)，視乳頭周圍血管結(jié)構(gòu)最厚、最緊密［58］。推測(cè)當(dāng)位于供血末端的黃斑區(qū)出現(xiàn)血管密度下降時(shí)，視乳頭血管密度很可能也會(huì)出現(xiàn)下降。Cao 等［59］運(yùn)用OCTA 研究發(fā)現(xiàn)DM 患者的視乳頭內(nèi)及其周圍全周血管密度較正常組下降均有差異，而視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度則以鼻側(cè)和上方象限變薄為主。李海東等［60］同樣發(fā)現(xiàn)DM 組全周和各象限RPCP 血流密度均顯著下降，而RNFL 厚度則以上、下方的區(qū)域下降得更為明顯。均提示DR 臨床前期即出現(xiàn)視乳頭微循環(huán)和神經(jīng)病變的征象，視乳頭微循環(huán)改變可能早于神經(jīng)纖維層的改變，且兩者均存在區(qū)域性改變可能。推測(cè)視乳頭血流變化與視神經(jīng)纖維丟失之間缺乏直接相關(guān)性，神經(jīng)損傷不能簡(jiǎn)單地被認(rèn)為是繼發(fā)于視網(wǎng)膜微血管損傷。神經(jīng)元和血管結(jié)構(gòu)雖然在功能上相互聯(lián)系，但可能存在不同的病理機(jī)制。這些機(jī)制可能以不同方式和在不同時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管損傷和神經(jīng)元的丟失。綜上，DR 中微血管損傷與視乳頭神經(jīng)元的確切關(guān)系尚無定論，其早期發(fā)病機(jī)理尚未闡釋。故針對(duì)導(dǎo)致微血管功能障礙的信號(hào)通路的治療策略對(duì)于預(yù)防DR 的發(fā)展和阻止神經(jīng)退行性變可能具有重要意義。

5 總結(jié)及展望

OCTA 作為一項(xiàng)非侵入性的血管成像技術(shù)。由于其具備視網(wǎng)膜血管定性、定量分析的特性，相比FFA 和ICGA 能更精確地可視化及量化視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管，有利于橫向和縱向觀察視網(wǎng)膜疾病。目前廣泛用于如DM 性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑囊樣水腫、脈絡(luò)膜新生血管等疾病血管形態(tài)及血流變化情況的研究。OCTA 對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常和新生血管的檢出率均優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查手段，有助于提高PDR的檢出率和診治率。還可通過檢查FAZ 的大小和形狀、循環(huán)密度、血管密度等量性指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)臨床早期的DR 病變。然而不可避免地存在OCTA 的共性問題。首先觀察視野局限、屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁、各類偽影的限制（投影偽影、遮蔽偽影、運(yùn)動(dòng)偽影）、分割誤差等問題都可影響圖像的清晰度。其次，OCTA 成像受到血流速率和分辨率隨成像范圍的擴(kuò)大而下降的影響，可能出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤的檢出率低和高估無灌注區(qū)范圍的現(xiàn)象［61］。隨著時(shí)代的發(fā)展，各種如蒙太奇技術(shù)、去偽影技術(shù)、眼動(dòng)跟蹤技術(shù)等技術(shù)層出不窮，不僅降低對(duì)患者固視的要求，也提高了OCTA 圖像的質(zhì)量，更好地觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管變化。綜上，盡管OCTA 現(xiàn)階段仍有不足，但仍然期待其能不斷發(fā)展，突破桎梏，為眼科疾病診治和隨訪提供更佳的檢測(cè)手段。

作者貢獻(xiàn)度說明：

陳燁鋆：文章相關(guān)文獻(xiàn)的查閱、總結(jié)；全文撰寫；陳小燕：技術(shù)指導(dǎo)；宋緒華：提供科研課題支持，技術(shù)指導(dǎo)；李雷：技術(shù)指導(dǎo)。

所有作者不存在利益沖突關(guān)系。