基于玄府理論探討風(fēng)藥在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用*

崔丹梅,張效科,張敬雯,武會(huì)珠,趙倩

陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,由長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)所致的微循環(huán)障礙引起,以眼底出血、微血管瘤、視力下降等一系列改變?yōu)樘攸c(diǎn)[1],在糖尿病患者中的發(fā)生率約為 23.2%～48.3%[2]。中醫(yī)辨治DR具有一定優(yōu)勢(shì),諸多醫(yī)家將DR 納入中醫(yī)“消渴目病”范疇[3],認(rèn)為其病機(jī)多由實(shí)致虛、由虛致郁,乃虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)之證。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云:“三消久之,精氣虛虧則目無所見”,多認(rèn)為其因消渴日久,氣陰兩虛,瘀血痰濁致玄府閉塞而引發(fā)消渴目病。“玄府郁閉乃百病之根”[4],玄府開闔失司,無以出入升降而致目系脈絡(luò)瘀阻。本文試通過對(duì)玄府生理病理以及與目關(guān)系的闡述,以探析DR病機(jī)演變規(guī)律,并從風(fēng)藥“開玄通絡(luò)”論治,以期從中醫(yī)微觀層面上為DR的治療提供新方向。

1 玄府生理病理

1．1 玄府生理玄府以其微細(xì)幽玄不可見為主要特征,或汗液色玄,從孔而出,以汗聚于里,故謂之玄府。后有諸多醫(yī)家擴(kuò)充了玄府的內(nèi)涵,朱丹溪將玄府?dāng)U展為人體的細(xì)微結(jié)構(gòu)。劉完素提出 “玄微府論”,將玄府延伸為“極微極細(xì)、周布全身”的結(jié)構(gòu),乃人體各臟器組織氣液運(yùn)行、精血灌注、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的腠理門戶及基本通路,保證一切生命代謝過程都得以正常進(jìn)行[5]。現(xiàn)代學(xué)者基于生物學(xué)基礎(chǔ)對(duì)“玄府”的實(shí)質(zhì)進(jìn)行探索,鄭國(guó)慶等[6]從機(jī)體宏觀或微觀結(jié)構(gòu)入手發(fā)現(xiàn),“離子通道”“細(xì)胞間隙”與玄府有諸多相似之處,諸如存在分布廣、結(jié)構(gòu)微,流通氣液、離子交換以及通道開放和關(guān)閉的特性等等。有醫(yī)家認(rèn)為玄府承載了水氣津液的微循環(huán)系統(tǒng),《醫(yī)略十三篇》明確提出:“玄府者所以出津液也”,其意表明玄府竅隙流通氣津,并且實(shí)現(xiàn)了氣、津之間的密切關(guān)系,津因氣而運(yùn),氣因津運(yùn)而載[7]。劉完素認(rèn)為,五臟六腑、肌腠筋脈皆有玄府,而氣(津) 液流通于玄府中,若其開闔有利,則水精四布,氣(津) 液聚于腠理,通過汗孔開合排出體外,確保了氣血津液在體內(nèi)的正常流轉(zhuǎn)與輸布,同時(shí)陽(yáng)氣也隨之宣泄,因而氣血陰陽(yáng)運(yùn)化正常[8-9]。因此,玄府開闔通暢是保證人體正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。且從唐笠三所言“古人用針通其外……其理一而已矣”,可知盡管中醫(yī)的治療方法各不相同,然最終目的均為“開郁閉之玄府,暢達(dá)氣血津液”。

1.2 玄府病理玄府理論為中醫(yī)深入認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)衍變以及治療提供了一個(gè)新的切入點(diǎn)。“百病之根源于玄府密閉”[10],劉完素從火熱論出發(fā),認(rèn)為火熱之氣怫郁以致玄府閉塞,諸病由作?！兜は畏ㄐ囊吩?“人身萬病皆生于郁”,玄府暢通無阻,氣血津液等物質(zhì)的輸布代謝過程才有所保障。因此,玄府宜開通、忌閉闔。如若玄府郁閉,使得衛(wèi)氣不達(dá)于外,以致肌表發(fā)熱;氣血津液不能升降出入,瘀滯夾雜為患,引發(fā)循環(huán)障礙[11];神機(jī)不得滋養(yǎng),則致人之眼耳舌鼻、身意神識(shí)閉塞不能為用[12];玄府“有所閉塞”亦會(huì)使小兒變蒸出現(xiàn)異常而引起發(fā)育障礙;燥熱太甚,玄府閉塞不通、水津不布則會(huì)發(fā)生消渴[10],如若控制不佳,腎絡(luò)阻滯、腎玄府開闔失常,則會(huì)繼發(fā)糖尿病腎病[13]。由此可見,玄府通利、氣液宣暢關(guān)系著人體活動(dòng)的正常進(jìn)轉(zhuǎn)。

2 玄府與眼科疾病的聯(lián)系

2.1 玄府與目的生理病理“玄府”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,玄府理論是中醫(yī)眼科學(xué)的重要內(nèi)容之一,乃中醫(yī)眼科的三大理論之一[14],因疾病發(fā)生部位的不同,又有“五官玄病”一說[15]。其中“眼科玄府”一概念首先由劉完素提出,直至現(xiàn)代才完善了其辨治體系:即目之玄府郁閉、目竅失養(yǎng)是多種目病的主要病機(jī)[16]?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)百科全書》載:“若玄府郁滯,則目失滋養(yǎng)而減明……[17]”《素問玄機(jī)原病式》亦云:“若目無所見……悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致氣液血脈……”龐贊襄提出“目病多郁論”,認(rèn)為人之眼耳鼻能為之用者,皆由升降出入通利也[18]。眼底視網(wǎng)膜血管、神經(jīng)組織密集,真氣推動(dòng)著精血津液濡養(yǎng)滋潤(rùn)眼底組織,若氣血凝滯,玄府壅滯,則神光郁遏,易導(dǎo)致多種眼底病[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,眼底血管乃終末血管,均以網(wǎng)狀分布在眼底,其結(jié)構(gòu)細(xì)小、交錯(cuò)縱橫,此結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與玄府及其類似[20]。汪輝[21]提出,眼玄府包含了眼部血液、房水循環(huán)系統(tǒng)等,若其發(fā)生循環(huán)障礙,則會(huì)嚴(yán)重影響眼睛的功能。因此,玄府郁閉是眼病發(fā)生的重要機(jī)制。

2．2 玄府與糖尿病視網(wǎng)膜病變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,眼底密集的視網(wǎng)膜血管共同構(gòu)成眼底的血液循環(huán)系統(tǒng),從視網(wǎng)膜中央的動(dòng)靜脈到分支毛細(xì)血管網(wǎng),各級(jí)血管里面運(yùn)行的血液傳送著各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。血管通暢無阻使得血流無處不到,視網(wǎng)膜血供充足、營(yíng)養(yǎng)豐富,則視物正常。病理上,如果微細(xì)血管阻塞,沒有形成灌注區(qū),那么視網(wǎng)膜就會(huì)出現(xiàn)缺血和缺氧,發(fā)展到增殖性病變[14]。李婷等[17]從機(jī)體宏觀或微觀結(jié)構(gòu)研究,提出了“玄府-細(xì)胞間隙假說”,“細(xì)胞間隙”與玄府有諸多相似之處,諸如存在分布廣、結(jié)構(gòu)微,流通氣液、離子交換以及通道開放和關(guān)閉的特性等。玄府貴開張通暢,忌郁結(jié)閉塞,是通達(dá)氣機(jī)、灌滲氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),而血糖屬人體精微成分,其分布取決于玄府暢通。目可視作玄府,若玄府通暢滑利,精微物質(zhì)通過脈管,逐次灌入支橫別出的絡(luò)脈,細(xì)化至系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò),連接成網(wǎng),其流溢之氣則可內(nèi)溉臟腑,外濡腠理,從而全面為機(jī)體供能。玄府郁閉為消渴目病之根,劉河間提出“玄府怫郁”學(xué)說,《三消論》亦認(rèn)為:“若目無所見,素有熱氣怫郁,玄府閉塞……[22]”人體正常的生理狀態(tài)是玄府充盈、張弛有度,若腸胃燥熱怫郁,氣機(jī)升降出入失常,水液不能布散,臟腑功能失調(diào),以致消渴。消渴日久導(dǎo)致氣血升降出入障礙,經(jīng)絡(luò)輸布受阻,氣血津液灌注失常,不能上行滋養(yǎng)于目,神光郁遏,目病由生。陳曉等[23]認(rèn)為,玄府郁閉貫穿DR病程始終,且其閉塞的程度決定著患者病情的進(jìn)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。玄府結(jié)構(gòu)細(xì)小迂曲,易滯易瘀,導(dǎo)致精微物質(zhì)瘀滯不通,痰、濕、瘀互結(jié),產(chǎn)生諸多變證[24],如血管不通,玄府(血管)閉塞,血流中斷,就可引起缺血性改變,則目昏、視歧、有色或瞻妄[14]。因此,在糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療上,開玄府的理論經(jīng)久不衰。

3 從風(fēng)藥論治糖尿病視網(wǎng)膜病變

3.1 治則治法《眼科闡微》云:“通明孔竅(目中玄府)閉塞……則諸病生焉[25]?！毕嗜站?五臟六腑皆虛,玄府閉塞乃DR發(fā)展過程中的基本病機(jī),應(yīng)確立開通玄府怫郁,暢達(dá)氣血精液為主的基本治則[26]。故朱丹溪在辨證基礎(chǔ)上選用幾味風(fēng)藥恢復(fù)玄府氣液宣通,從而提高臨床療效。風(fēng)藥是臨床中最有效的“開玄藥”,取其能散、能通、能動(dòng)的特性,開閉啟郁,并可引諸藥上達(dá)目中玄府,直達(dá)病所[16]。然DR屬宿病頑疾,病邪痼結(jié)難解,其多因郁,故臨床多采用辛溫、辛涼之品以開通玄府,如荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等。卓興衛(wèi)等[27]以葛根芩連湯為君方,多方配伍,多靶向治療糖尿病的諸多證候,方中風(fēng)藥葛根量達(dá)20～50 g,借用風(fēng)藥發(fā)散之性開通玄府取得了較好的效果。

3.2 風(fēng)藥開玄開通玄府為治目之綱,臨床開通玄府中尤其注重風(fēng)藥的開通作用,“風(fēng)藥之論”源于李東垣,其以“風(fēng)”冠名,性類風(fēng),質(zhì)薄,上行下達(dá),張?jiān)刂^之“風(fēng)升生”。以往認(rèn)為風(fēng)藥只有祛風(fēng)解表、疏肝暢氣之功,歷代醫(yī)家故將其廣泛應(yīng)用在內(nèi)傷疾病中,后在龐氏眼科“玄府理論”的指導(dǎo)下,取其風(fēng)藥能散、能通、能動(dòng)之性,以達(dá)開啟玄府腠理、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)竅道、調(diào)節(jié)眼部供血之功,并可引諸藥直達(dá)病所,這是風(fēng)藥發(fā)揮治目療效的重要因素[28]。清代龍之章評(píng)價(jià)風(fēng)藥:“治病須要兼風(fēng)藥,不兼風(fēng)藥不合作”,一是基于“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“傷于風(fēng)者,上先受之”。風(fēng)邪具有向上升發(fā)的特性,眼位居高,易受風(fēng)邪,再者,肝為風(fēng)木之臟,開竅于目,同氣相求,故風(fēng)邪在眼病的發(fā)病中居于主導(dǎo)地位;二是基于“風(fēng)藥為百藥之先”,風(fēng)藥具有開郁暢氣、辛溫通陽(yáng),搜剔經(jīng)絡(luò)玄府竅道之功,這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤(rùn)之”之理[29]。臨床常用風(fēng)藥有防風(fēng)、羌活、葛根、威靈仙、蟬蛻、升麻、柴胡等。高輝等[30]認(rèn)為,蟬蛻為疏肝解郁、通利玄府之佳品,對(duì)玄府郁閉不啟,熱郁阻絡(luò),脈絡(luò)失暢者,常用此藥治之,以開通閉塞玄府,恢復(fù)脈絡(luò)滲灌,使氣血津液上輸于目,而致目明。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明,風(fēng)藥具有促進(jìn)微循環(huán),抗氧化,降低血糖,舒緩血管等作用。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析,防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥可促進(jìn)循環(huán)、改善眼部血液灌注,是治療目疾的要藥。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,川芎中的主要活性成分川芎嗪可抑制視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生發(fā)展;僵蠶、地龍有利于視網(wǎng)膜出血及水腫的吸收,尤其通過吸收機(jī)化物以恢復(fù)視力;柴胡、葛根對(duì)視力突然降低造成的心神不定有一定的緩解作用[28];菊花對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞有抗炎、抗氧化的作用[20]。高輝等[31]發(fā)現(xiàn),羌活、防風(fēng)、蟬蛻等風(fēng)藥可明顯改善DR病人的血流動(dòng)力學(xué),增加視網(wǎng)膜的血流灌注,降低血管瘤的形成,進(jìn)而促進(jìn)眼底出血及滲出的吸收。

3.3 分期辨證,各有側(cè)重西醫(yī)治療DR,多在血糖控制平穩(wěn)基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥以對(duì)癥處理,遠(yuǎn)期療效不佳,且易反復(fù)發(fā)作[1]。黃曙文等[32]運(yùn)用Meta分析研究表明,中醫(yī)藥在DR的治療上展現(xiàn)出良好的療效,以開玄通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)臟腑為基本治則,藥物選擇應(yīng)在整體辨證的基礎(chǔ)上 重視風(fēng)藥的應(yīng)用,以達(dá)到宣發(fā)郁結(jié)、開通玄府的目的,使玄府開、絡(luò)脈通、瘀痹除,諸癥皆罷,同時(shí)可改善視網(wǎng)膜循環(huán)、增加視網(wǎng)膜灌注區(qū)、減少視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏。談鈺濛等[21]將DR劃分為三個(gè)階段:前期玄府郁閉不甚加之陰虛燥熱,治以宣通玄府,滋陰清熱為主;中期玄府郁阻伴有氣陰兩虛、水濕痰凝,治以通利玄府,養(yǎng)陰益氣為主;后期玄府閉塞兼邪毒內(nèi)伏、陰陽(yáng)兩虛,通玄的同時(shí)應(yīng)扶正祛邪,陰陽(yáng)雙補(bǔ)[21]。如若玄府郁閉日久者,則需益氣滋陰,補(bǔ)腎益精,通玄明目,可加用全蝎、地龍、黨參、生地黃、何首烏等,收效頗豐[16]。因此,DR不論處于哪一階段,均以玄府郁閉失用為基本病機(jī)。

4 小結(jié)

綜上所述,DR是糖尿病最常見的臨床并發(fā)癥之一。中醫(yī)認(rèn)為,濕、瘀、郁是DR發(fā)病的重要病理因素,而玄府為維系全身氣血津液有序運(yùn)行的微觀結(jié)構(gòu),是目睛維持功能活動(dòng)的重要生理結(jié)構(gòu),也是瘀、痰、熱產(chǎn)生的關(guān)鍵病位。追本溯源,DR 應(yīng)屬“玄府”病變,玄府開闔失司為其病機(jī)之實(shí)質(zhì)。明確風(fēng)藥通過“開通玄府怫郁,暢達(dá)氣血精液”引諸藥上達(dá)目中玄府,可為DR的臨床治療開辟新思路。DR病機(jī)復(fù)雜,病程日久,臨證應(yīng)明辨兼夾,常加變通而化裁方藥,不可拘于定方定見。