整體性治理視域下我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革探究*

何佳楠,趙怡展 ,趙千芊,董晨雪,王俊華

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院,江蘇 蘇州 215123)

研究顯示,2030年我國失能老年人口將超過7765萬,失能老人將經(jīng)歷7.44年的失能期[1]。此外,70%以上的老年人患有一種以上慢性病,隨著失能和半失能、需進行慢病管理的老人逐年增多,老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老整合性的服務(wù)需求會日益增加[2]。為老年人提供無縫隙且非分離的整合型健康養(yǎng)老服務(wù)是我國未來老齡事業(yè)發(fā)展的根本路徑。在健康老齡化的戰(zhàn)略背景下,我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給涉及衛(wèi)生、民政、人社、發(fā)改委、財政等多個部門,各部門均給予了高度重視并出臺了一系列的政策措施以積極應(yīng)對人口老齡化。然而,要實現(xiàn)這一目標依然需要破解我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給“碎片化”這一問題,以期為我國健康養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供基本保障。

1 我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給“碎片化”的現(xiàn)實困境

1.1 供給主體“碎片化”,服務(wù)供給短缺或外溢

目前,我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給涉及民政、衛(wèi)健、人社等眾多主體,各供給主體在政策行動策略上維持表面一致,但是在實際運行中“貌合神離”,存在不同的利益訴求[3]。各部門合作中都伴隨著利益考量與博弈,進而導(dǎo)致健康養(yǎng)老服務(wù)利益“部門化”且供給“碎片化”,各部門以各自的部門利益而非老年人的利益來衡量其是否采取部門間的聯(lián)合行動,最終導(dǎo)致健康養(yǎng)老服務(wù)供給短缺或外溢。例如,衛(wèi)生部門很少選擇開展微利的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目,人社部門疑慮騙保套保風(fēng)險也對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相當謹慎[4],進而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需失衡。公共管理領(lǐng)域的“經(jīng)濟人”行為使得各部門追求自身利益或者效用的最大化,必然會導(dǎo)致“政府失靈”,而只有當主體合作引發(fā)正向的利益時,才可能激發(fā)主體互動熱情。對于健康養(yǎng)老服務(wù)而言,各部門有著相同的利益訴求直接關(guān)系著老年人利益的實現(xiàn)。各部門間相互獨立平行,工作側(cè)重點各有不同,健康養(yǎng)老服務(wù)供給的質(zhì)量與專業(yè)性也就難以保證,從而使得老年人的基本權(quán)益難以得到保障。

1.2 供給政策“碎片化”,服務(wù)供給質(zhì)量低下

自2011年起,國務(wù)院出臺的養(yǎng)老相關(guān)政策文件當中便已經(jīng)提及到要滿足老年人的康復(fù)護理需求,老年人的健康服務(wù)需求開始受到關(guān)注。隨著我國人口老齡化程度的進一步加深,老年人對醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源的融合發(fā)展提出了更為迫切的需求[5]。為此,國務(wù)院和其他相關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)的政策文件。如2014年,國家發(fā)展改革委、民政部、財政部等9個部門共同印發(fā)的《關(guān)于加快推進健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》(發(fā)改投資〔2014〕2091號),明確提出要加強健康服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。此后,有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)政策文件的發(fā)文機關(guān)開始由單一部門向多部門聯(lián)合發(fā)文轉(zhuǎn)變,健康養(yǎng)老服務(wù)供給政策“碎片化”的問題開始凸顯,“醫(yī)”和“養(yǎng)”的服務(wù)銜接路徑等重要的行為規(guī)范方面尚無詳盡的政策規(guī)定[6],供給政策不成體系。受社會公共問題的多樣性和資源稀缺等因素的影響,政府為了滿足某種利益最大化的需要會表現(xiàn)出一定的期望或預(yù)期表現(xiàn),即進行一定的價值排序從而產(chǎn)生政策偏好[7],這種政策偏好會受其自身自利性的影響。從本質(zhì)上看,衛(wèi)健部門與民政部門之間有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)的政策目標存在沖突。衛(wèi)健部門的政策目標以老年人的疾病治療與健康促進為核心,而民政部門的政策目標則以增進老齡福祉為核心,前者強調(diào)的專業(yè)性、特殊性與后者強調(diào)的公共性、普惠性引發(fā)的沖突往往會造成健康養(yǎng)老服務(wù)供給政策的“碎片化”[8],使得目前我國健康養(yǎng)老服務(wù)的政策體系并不完善,最終導(dǎo)致健康養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量低下。

1.3 供給監(jiān)管“碎片化”,服務(wù)監(jiān)管效率低下

健康養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量供給離不開高效監(jiān)管,然而由于其涉及的主體眾多且過程復(fù)雜,同樣也存在“碎片化”問題,監(jiān)管難度較大。制度經(jīng)濟學(xué)將政策體系中各類政策的關(guān)系稱之為制度結(jié)構(gòu),包括三種狀態(tài):制度耦合、制度沖突、制度真空。只有當政策體系的制度結(jié)構(gòu)是制度耦合狀態(tài)時,才能保證其良好的整體效應(yīng)[9]。但實際上,健康養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管政策體系的制度結(jié)構(gòu)并不總是處于耦合狀態(tài),而是相互分散、彼此沖突,具體表現(xiàn)為以下兩個方面:一方面是監(jiān)管制度真空。例如,我國目前尚未出臺全國統(tǒng)一的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等級評價制度,未建立起完整的健康養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管體系,進而導(dǎo)致地方政府在制定相關(guān)的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管制度時缺乏參考標準,具有較大的行政裁量權(quán),從而無法實現(xiàn)對當?shù)乇姸囵B(yǎng)老機構(gòu)的有效監(jiān)管。另一方面是監(jiān)管制度沖突。健康養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管涉及多部門,各部門監(jiān)管制度不能有效銜接,進而導(dǎo)致監(jiān)管的“部門化”與“碎片化”。例如養(yǎng)老機構(gòu)大多由民政部門監(jiān)管,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則由衛(wèi)生健康部門監(jiān)管,而醫(yī)療費用的報銷又涉及到醫(yī)保部門,多部門監(jiān)管職能重疊交叉、職責(zé)界定不明晰、監(jiān)管制度相互沖突、互相推諉扯皮,使得健康養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管處于“九龍治水”的局面,最終導(dǎo)致“人人監(jiān)管,人人不管”,監(jiān)管效率低下,阻礙健康養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2 我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革的理論邏輯與適用性

2.1 整體性治理為大部制改革提供了可行思路

2.2 基于整體性治理的健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革適用性分析

健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革需要引入整體性治理理念,這是實現(xiàn)大部制改革的關(guān)鍵。一方面,我國健康養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與整體性治理理念的基本要素基本吻合,其基本要素如下:(1)治理目標:以公民需求為價值導(dǎo)向,實現(xiàn)公共利益;(2)治理理念:強調(diào)整體性,整合整個公共部門;(3)治理手段:強調(diào)信息技術(shù),提供一站式服務(wù);(4)治理結(jié)構(gòu):體現(xiàn)等級性、協(xié)商性和多元性[11]。首先,整體性治理理念以取得公共利益和責(zé)任為治理目標,以期提供更低成本、更有效的公共服務(wù)。我國健康養(yǎng)老服務(wù)的目標是以滿足老年人的需求為基礎(chǔ),旨在為老年人提供優(yōu)質(zhì)高效的健康養(yǎng)老服務(wù),從這一點上來看,整體性治理的目標與我國健康養(yǎng)老服務(wù)的目標相契合。其次,整體性治理理論應(yīng)用成功的關(guān)鍵就在于對互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算等智能技術(shù)的掌握與應(yīng)用。整體性治理強調(diào)主體間信息和資源的共享,實現(xiàn)信息跨層級、跨部門流動。目前我國健康養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策文件中也一再強調(diào)加強健康養(yǎng)老服務(wù)的信息基礎(chǔ)建設(shè),推進養(yǎng)老服務(wù)智能化,推動各部門數(shù)據(jù)整合共享、供需對接。最后,整體性治理的效力發(fā)揮離不開多元主體通過協(xié)商機制最終達到協(xié)同,而我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給一直堅持以政府為主導(dǎo),市場、社會、個人等多元主體共進的基本原則,通過各部門的協(xié)商與互動,努力形成推進健康養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的強大合力。基于此,整體性治理所強調(diào)的多元化與協(xié)商的過程與我國健康養(yǎng)老服務(wù)的基本原則相吻合。

另一方面,整體性治理理念在西方一些國家的政府改革中已經(jīng)得到了成功的實踐。以英國為例,其協(xié)同政府改革不僅得到了布萊爾政府的青睞,而且很好地解決了英國政府“空心化”這一現(xiàn)實困境。如今在英國的國家健康服務(wù)等公共服務(wù)中,普遍應(yīng)用了協(xié)調(diào)與整合的方法,進而克服了公共服務(wù)供給碎片化這一弊端。此外,我國目前也已經(jīng)有了基于整體性治理的健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革的成功實踐,包括臺灣模式的衛(wèi)生福利部,蘇州模式的社會事業(yè)局以及民政和衛(wèi)生健康局。以此來看,整體性治理的治理理念與我國已有的健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革成功案例的整合性理念高度契合。

綜上所述,雖然整體性治理理論植根于西方,但經(jīng)過我國多年本土化的實踐探究,在我國已經(jīng)有了適合其生長的土壤。因此,將整體性治理理論與我國本土化的成功案例相結(jié)合,再學(xué)習(xí)與借鑒國外的經(jīng)驗作為理論支撐,形成具有中國特色的健康養(yǎng)老服務(wù)體系,以此來指導(dǎo)我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革是完全適用的。

3 我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革的實踐路徑探究

3.1 推行大部制改革的經(jīng)驗借鑒與啟示

有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)方面的大部制改革國內(nèi)外已經(jīng)進行了成功探索,并取得了一些先進的經(jīng)驗值得我們借鑒。例如2013年,臺灣衛(wèi)生署改制為衛(wèi)生福利部,其作為專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政組織,管轄范圍涵蓋醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老照護、全民健保及長照保險,通過整合統(tǒng)一、集中管理,最大化發(fā)揮服務(wù)效能;蘇州模式都是將民政與衛(wèi)生合并,如工業(yè)園區(qū)管理委員會成立的社會事業(yè)局,姑蘇區(qū)的民政和衛(wèi)生健康局,統(tǒng)籌推進全區(qū)的老年健康服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)融合工作;1988年日本厚生省進行了機構(gòu)改革,合并了老人保健部與社會福利課,1989年設(shè)立了老人保健局,切實推動了保健服務(wù)與福利服務(wù)的整合;1998年,新加坡政府專門設(shè)立了人口老齡化(跨部門)委員會,該委員會設(shè)有經(jīng)濟保障小組、就業(yè)小組、社會融入小組、健康護理小組、住屋小組、社會和諧小組六個小組,其在擬定老齡政策、綜合協(xié)調(diào)有關(guān)老齡工作和老齡問題方面發(fā)揮了重要的作用。

顯然,蘇州模式和日本厚生省模式實行的是嚴格意義上的大部門統(tǒng)一管理,從根源上克服了各部門間互相扯皮、管理碎片化的問題。而臺灣模式和新加坡模式則屬于“準大部門制”,這種模式并沒有將與健康養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的所有職能部門集中在一起,僅僅將相對比較重要的部門進行了有機整合,但也在一定程度上打破了部門壁壘,避免了服務(wù)供給“碎片化”的問題,促進了健康養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。從長遠來看,蘇州模式和日本厚生省模式是我們未來的發(fā)展趨勢,但從我國目前基礎(chǔ)國情和健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀來看,臺灣模式和新加坡模式的可行性較高。

3.2 成立我國“老年健康管理局”的思考與實踐路徑

本文以為,只有通過大部制改革,對我國健康養(yǎng)老服務(wù)部門分割所導(dǎo)致的服務(wù)供給“碎片化”問題進行有機協(xié)調(diào)與整合,不斷從碎片走向整合,才能為我國老年人提供無縫隙且非分離的整合型健康養(yǎng)老服務(wù)。

3.2.1 我國推行健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革的原則

在整體性治理的路徑下推行我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革要遵循以下三個原則:(1)總體統(tǒng)籌原則:總體統(tǒng)籌中央與地方的財權(quán)、事權(quán)和人權(quán)的權(quán)力關(guān)系配置;總體統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)發(fā)展的關(guān)系,大部制改革應(yīng)與我國當前經(jīng)濟社會發(fā)展情況相適應(yīng)[13]。(2)系統(tǒng)整合原則:整合與健康養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的各部門的職能、權(quán)責(zé)和運行機制,降低協(xié)調(diào)成本,提高行政效能。(3)循序漸進原則:在進行大部制改革的總體設(shè)計時,要形成中央和地方,近期和遠期的整體方案。此外,還要考慮大部制改革的現(xiàn)實可操作性,要循序漸進分步實施,盡可能減少改革所帶來的負面效應(yīng)和消極成本。

利用角色動畫表現(xiàn)這樣一種引領(lǐng)式的交互方式將設(shè)計理念中重要的部分呈現(xiàn)出來，當進入到室內(nèi)環(huán)境中，角色的任務(wù)也就此完成，從而讓用戶成為唯一的角色。

3.2.2 成立我國“老年健康管理局”的路徑探究

充分借鑒國內(nèi)外健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革的實踐經(jīng)驗,針對我國健康服務(wù)供給“碎片化”這一現(xiàn)實困境,本文認為按照精簡、統(tǒng)一、效能的原則,由國家衛(wèi)生健康委員會老齡健康司牽頭,進行大部制改革。通過成立“老年健康管理局”一類的機構(gòu),由國家衛(wèi)生健康委員會管理,整合民政、衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)改委、住房等各部門有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)的職能、責(zé)任和行動路徑,專門管理老年人的健康與養(yǎng)老方面的工作及相關(guān)制度保障等一系列的問題,滿足老年人全生命周期內(nèi)多樣化、多層次的需求,優(yōu)化健康養(yǎng)老服務(wù)的供給。貫徹落實基本健康養(yǎng)老服務(wù)均等化、普惠化,確保基本健康養(yǎng)老服務(wù)的可及性與適配性,努力構(gòu)建起全覆蓋、全生命周期、全過程、全方位的健康養(yǎng)老服務(wù)體系,以保障老年人的基本權(quán)益得以實現(xiàn),為老年人提供無縫隙且非分離的整合型健康養(yǎng)老服務(wù)。

首先,推行我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革,要以滿足老年人的需求為公共價值導(dǎo)向,以為老年人服務(wù)為基本準則。由“老年健康管理局”統(tǒng)籌配置健康養(yǎng)老服務(wù)資源,搭建全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺,對所有老年人進行專業(yè)的老年人生活能力評估,根據(jù)老年人不同生命周期的身體狀況將其分為不同的類型,如生活全自主型、生活半自主型、專業(yè)護理型和持續(xù)照護型,并為每一位老年人建立一份電子健康檔案,實現(xiàn)“一人一檔”。此外,通過定期和不定期走訪、家庭醫(yī)生簽約等形式對老年人的健康狀況適時進行動態(tài)調(diào)整,及時根據(jù)老年人當下的身體狀況為其制定健康管理政策,做到“一人一策”,提供與老年人當下身體健康狀況最適配的養(yǎng)老服務(wù),優(yōu)化配置稀缺的養(yǎng)老服務(wù)資源,真正做到精準供給,以解決健康養(yǎng)老服務(wù)供給主體“碎片化”所導(dǎo)致的服務(wù)供給短缺或外溢的問題。其次,要科學(xué)合理擬定健康養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)規(guī)劃、政策并組織實施,更加注重醫(yī)療安全和醫(yī)療及時性,不斷完善我國健康養(yǎng)老服務(wù)政策體系。包括:制定全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)范與管理制度,制定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)內(nèi)容的國家示范文本,明確“醫(yī)”和“養(yǎng)”的服務(wù)銜接路徑,如轉(zhuǎn)診標準、護理內(nèi)容(陪護時間、配備護理人員數(shù)量等)、拒絕轉(zhuǎn)診處理辦法等,通過采取以上一系列的措施以應(yīng)對健康養(yǎng)老服務(wù)供給政策“碎片化”所造成的健康養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量低下這一現(xiàn)實困境。

再次,健全健康養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行監(jiān)督、信息反饋及成效考核體系,包括:全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管標準、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量等級評價制度、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)的準入與準出標準、健康養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員的上崗標準、失能老年人生活能力評估標準等。與此同時,可以在不增加編制的前提下,在“老年健康管理局”這一大部門之外建立一套監(jiān)督體系,整合原有的紀檢、監(jiān)察、審計監(jiān)督類機構(gòu),由這一套監(jiān)督體系派出分支機構(gòu)實施監(jiān)督,充分利用和整合現(xiàn)有的監(jiān)督資源,組成“大監(jiān)督”部門,持續(xù)提高健康養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管效率。最后,“老年健康管理局”還應(yīng)專門成立負責(zé)老年人醫(yī)療及長期護理服務(wù)的支付部門,將原先各職能部門的相應(yīng)資金進行整合形成健康養(yǎng)老服務(wù)專項賬戶,其中包含老年人的慢病管理經(jīng)費、家庭病床的診療項目經(jīng)費、居家養(yǎng)老服務(wù)補貼等等,以形成統(tǒng)一、集中和相對獨立的健康養(yǎng)老服務(wù)保障基金[14],同時還應(yīng)建立健全符合健康老齡化需求且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的健康養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費保障機制,以確保健康養(yǎng)老服務(wù)財政資金的依法、依規(guī)、高效使用,提高資金的使用效率,促進我國健康養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

3.3 成立我國“老年健康管理局”的可行性分析

3.3.1成立我國“老年健康管理局”的政治可行性分析

“十四五”時期,我國老年人口將突破3億,這意味著我國將從輕度老齡化社會步入中度老齡化社會,健康養(yǎng)老形勢不容樂觀。中度老齡化社會的到來勢必會對未來我國經(jīng)濟和社會發(fā)展帶來巨大的困難與挑戰(zhàn)。老齡化的快速增長不僅使社會保障面臨更大的壓力,加大了中央的財政支付壓力,而且加重了家庭的養(yǎng)老負擔(dān),進而會引發(fā)一系列家庭社會矛盾,不利于整個社會的和諧穩(wěn)定。面臨如此嚴峻的形勢,國家將健康老齡化定為了我國未來發(fā)展的戰(zhàn)略目標之一,并出臺了一系列的政策,如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)、《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》(國發(fā)〔2021〕35號)、《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃(2021-2025年)》(工信部聯(lián)電子〔2021〕154號)等。其中由國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部等15部門聯(lián)合印發(fā)的《“十四五”健康老齡規(guī)劃》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕4號)指出,應(yīng)協(xié)同推進健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略,不斷滿足老年人健康需求,穩(wěn)步提升老年人健康水平。基于此,為促進實現(xiàn)健康老齡化,實現(xiàn)我國健康養(yǎng)老服務(wù)供給一體化,成立我國“老年健康管理局”符合國家政治意志,具有一定的政治可行性。

3.3.2 成立我國“老年健康管理局”的行政可行性分析

2018年3月24日,國務(wù)院正式對外公布了《國務(wù)院關(guān)于機構(gòu)設(shè)置的通知》(國發(fā)〔2018〕6號)及《國務(wù)院關(guān)于部委管理的國家局設(shè)置的通知》(國發(fā)〔2018〕6號),本次國家機構(gòu)改革涉及健康領(lǐng)域的舉措分別是組建了國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局及國家醫(yī)療保障局。其中,國家食藥監(jiān)局2013年從原衛(wèi)生部分離出來,經(jīng)歷5年的國家食藥監(jiān)總局時代,最終調(diào)整為國家藥監(jiān)局。此外,國家醫(yī)保局的成立調(diào)整了新的組織架構(gòu),將原來分散在發(fā)改委、人社部、衛(wèi)計委、民政部等涉及醫(yī)保基金、藥品耗材及醫(yī)療服務(wù)價格管理等職能并入新成立的國家醫(yī)保局,被業(yè)界稱為“超級醫(yī)保局”。

根據(jù)已有的實踐經(jīng)驗,成立我國“老年健康管理局”一方面要明確大部制改革的主導(dǎo)機構(gòu),另一方面,要明確我國“老年健康管理局”的組織架構(gòu)。本文以為,可以由國家衛(wèi)生健康委員會老齡健康司牽頭,進行大部制改革,而“老年健康管理局”則可以作為二級局統(tǒng)籌規(guī)劃健康養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)的各項事宜,由國家衛(wèi)生健康委員會管理。此外,中央層面的機構(gòu)改革會牽扯過多的政治因素,相比之下,地方層面的改革則更容易推行。如河北省滄州市渤海新區(qū)黃驊市于2022年8月成立了衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障局,通過整合兩個部門的職能有效降低了服務(wù)成本,提高了行政效率。因此,為確保我國健康養(yǎng)老服務(wù)大部制改革可以平穩(wěn)推行,各地可以先進行試點,對各試點城市試點期間出現(xiàn)的問題及時進行修正,總結(jié)成敗得失,不斷完善改革方案,在試點城市取得了一定的成效后再在全國大范圍內(nèi)推行,為各地改革提供可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法。

3.3.3 成立我國“老年健康管理局”的經(jīng)濟可行性分析

基本養(yǎng)老保險、企業(yè)(職業(yè))年金及商業(yè)養(yǎng)老保險是我國養(yǎng)老保險的三大支柱。截至2021年末,我國養(yǎng)老金第一支柱基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)達10.3億人,規(guī)模為6.8萬億元,第二支柱企業(yè)年金和職業(yè)年金參保人數(shù)7200萬人,年金總規(guī)模為4.5萬億元[15]。根據(jù)以上數(shù)據(jù)可以看出,我國養(yǎng)老金體系對由城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險共同構(gòu)建的第一支柱依存度頗高。長期以來,我國基本養(yǎng)老保險金的統(tǒng)籌一直是由各縣市“統(tǒng)收統(tǒng)支”,統(tǒng)籌層次較低。直至2018年《國務(wù)院關(guān)于建立企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金中央調(diào)劑制度的通知》(國發(fā)〔2018〕18號)決定建立中央調(diào)劑制度,提出制定全國統(tǒng)籌的時間表,并決定于2020年全面實現(xiàn)養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌[16]。雖然近年來參保人數(shù)逐年增多,但已經(jīng)出現(xiàn)了當期養(yǎng)老保險基金收不抵支的狀況,養(yǎng)老金赤字越來越大,需要依靠財政補貼彌合。例如2019年全國社?；鹗罩в?441.35億元,但若扣除當年中央財政補貼收入,則2019年全國社?；鸬膶嶋H收支虧空高達10691.77億元[17]。而中央調(diào)劑制度解決了區(qū)域間基金結(jié)構(gòu)性失衡的問題,在一定程度上緩解了各級財政壓力,2018～2021年平均財政補貼為5000億～6000億元,明顯低于2017年的8004億元,財政補助占當年養(yǎng)老金支出比重從2017年的峰值(21%)分別降至2018年的12%,2019 年的11%和2020年的12%[18]。

由此可見,中央調(diào)劑制度是實現(xiàn)養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌的關(guān)鍵一步,而成立我國“老年健康管理局”,由其運用行政的強制力量對基本養(yǎng)老保險進行科學(xué)安排、合理統(tǒng)籌,則可以早日實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。成立“老年健康管理局”實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”不僅可以提高資金的可持續(xù)性和抗風(fēng)險能力,而且可以統(tǒng)一費率、費基及待遇項目,統(tǒng)一制定基金收支管理制度,實現(xiàn)精準投入使得異地養(yǎng)老有所保障,在一定程度上可以促進勞動力的自由流動。此外,由“老年健康管理局”整合福利彩票、中央財政轉(zhuǎn)移支付等用于健康養(yǎng)老服務(wù)的資金,實現(xiàn)?？顚Ｓ?可以減少各部門間的博弈成本,節(jié)約管理成本,更加合理配置稀缺的健康養(yǎng)老服務(wù)資源,實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。最后,當資金總量擴大有結(jié)余后,可以構(gòu)建全民統(tǒng)一的基本養(yǎng)老保險制度,實現(xiàn)全人群全覆蓋,更有利于改善低收入老年群體的健康狀況,保障老年人的生命健康權(quán)。

3.3.4 成立我國“老年健康管理局”的技術(shù)可行性分析

信息技術(shù)被視為治理碎片化的重要工具,整體性治理理論也強調(diào)公共服務(wù)從碎片化走向整體化要依賴于互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算等智能技術(shù)的支持[19]。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為例,2019年6月,國家醫(yī)療保障局開工建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,在各級醫(yī)保部門的共同努力下,截至2022年3月底,國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團上線。這標志著,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成,歷時2年11個月。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建設(shè),實現(xiàn)了平臺系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更加有利于數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)安全,同時提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量,更有利于醫(yī)保的宏觀管理。而推行我國健康養(yǎng)老服務(wù)的大部制改革,成立“老年健康管理局”同樣也離不開全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老服務(wù)信息平臺的支持。建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺并不容易,不但要滿足全國各地的需求,還要打破不同地區(qū)信息系統(tǒng)相互獨立的格局。在此可以學(xué)習(xí)借鑒全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成的信息技術(shù)與成功經(jīng)驗,實現(xiàn)全國健康養(yǎng)老服務(wù)信息的標準統(tǒng)一及數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一。此外,還應(yīng)實現(xiàn)國家、省、市、縣四級有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)的跨區(qū)域信息共享和跨部門的信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享,打破“數(shù)據(jù)壁壘”和“信息孤島”。通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù),助力提高全國健康養(yǎng)老服務(wù)的標準化、智能化和信息化水平。與此同時,推進數(shù)據(jù)治理,持續(xù)提升治理和服務(wù)水平,提高行政效率,優(yōu)化服務(wù)效能。