盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外治法治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病臨床研究進展*

劉紅蕓，王鵬

1 江西中醫(yī)藥大學 江西南昌 330006

2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

盆底功能障礙性疾病指各種原因?qū)е碌呐璧准∪狻⒔钅ぜ白訉m韌帶等盆底支撐結(jié)構(gòu)損傷、薄弱，盆底器官的承托力量減弱，導致盆腔臟器的功能或者位置異常的疾病。盆底功能障礙性疾病患者可有下腹墜脹，腰部酸痛，伴陰道異物感，摩擦后感外陰不適或疼痛；性功能障礙，或出現(xiàn)尿頻、排尿困難甚至尿失禁，慢性便秘等癥狀。流行病學顯示中國婦女PFD的患病率高達 24.52%[1]。目前尚未明確病因，大部分認為與妊娠、分娩、多產(chǎn)、肥胖等盆底肌損傷有關(guān)[2]。對于輕、中度盆底功能障礙性疾病，運用盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外治法，辨證施治，審證求因，創(chuàng)傷小，安全可靠?，F(xiàn)將近年來盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外治法治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的文獻綜述如下。

病因病機

中醫(yī)古籍中關(guān)于盆底功能障礙性疾病無具體病名，而是根據(jù)其癥狀，將壓力性尿失禁歸為“遺尿”“尿失禁”“小便不禁”等，盆腔器官脫垂則稱為“陰挺”“陰脫”“腸風”“陰菌”“產(chǎn)腸不收”等。陰挺這一病名首見于《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》：“婦人陰挺出，四肢淫樂，身悶，照海主之?！盵3]提出針灸照海治療陰挺，照海屬腎經(jīng)穴位，闡明了腎虛不固，帶脈失約致陰挺的發(fā)病機制?！吨T病源候論》[4]則明確指出陰脫的病因病機為產(chǎn)婦素體虛弱，中氣不足，產(chǎn)時用力過度耗氣，致固攝無力，氣虛下陷。

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合實際臨床驗對盆底功能障礙性疾病的病因病機作了不同的論述。夏桂成[5]認為PFD與房勞多產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)時用力太過及長期負重勞動有關(guān)，從而損耗氣血，不能收攝，致脾虛下陷、腎虛失固，脫出物日久繼發(fā)濕熱下注。故在治療上提出“虛者補之，陷者舉之，脫者固之，兼濕熱者治其標”的原則。楊靜等[6]提出PFD的發(fā)病以氣虛為本，肝郁氣滯為標，中氣下陷為綜合因素形成的結(jié)果，在治療上提倡調(diào)理氣機。蔡泳源[7]立足于三焦理論，提出PFD的發(fā)病與三焦膜腠損傷密切相關(guān)，女性產(chǎn)后盆底組織受損，導致氣化功能失司、津血不能散布，影響三焦膜腠組織修復，盆底組織器官支撐功能異常而致病。劉倩[8]認為產(chǎn)后PFD的主要病位在腎，腎居下焦，主封藏，主納氣，司二陰，腎氣虛則對前后二陰的收攝無權(quán)，提出腎虛不固為主要病機，在治療上主張補腎固脫。龔宇航[9]基于“治未病”的學術(shù)思想，認為盆底功能障礙與產(chǎn)后婦女氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)和血瘀體質(zhì)相關(guān)。

綜上所述，PFD的發(fā)病涉及與脾、腎、肝三臟，尤其與脾、腎密切相關(guān)，其病理機制多從脾虛下陷、腎虛失固出發(fā)，若素體肝經(jīng)夾有濕熱，或盆底組織器官脫垂日久可成濕熱下注。在治療上遵循“虛者補之，陷者舉之，脫者固之”基本原則，益氣升提，補腎健脾固脫，兼夾濕熱者，先清熱利濕治標，繼而升提固攝治其本。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)治法

盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)治法治療PFD在臨床上應用廣泛，通過查閱近5年相關(guān)臨床研究報道，筆者發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗，多將證候分為氣虛下陷證、腎虛失固證、濕熱下注證三種。針對不同證型的PFD，各位醫(yī)家采用不同的經(jīng)方或自擬方進行治療，治療上總以益氣升提固脫為大法，兼補腎固攝，清利濕熱等，所選藥物常用益氣升提類中藥，其藥物以溫、平、甘居多，藥性多升散，采用中藥湯劑、中藥復方及中成藥等多種中藥劑型，臨床效果良好。

鄔開會等[10]運用補中益氣湯聯(lián)合電刺激生物反饋治療初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病，B組單純采用電刺激生物反饋療法，C組單純口服補中益氣湯進行治療，結(jié)論顯示相較于其他兩組，補中益氣湯聯(lián)合電刺激生物反饋能有效改善盆底肌肌力和膀胱肌功能?？娧J[11]將金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋療法治療腎陽虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁作為治療組，與單純采用電子生物反饋療法的對照組相比，治療組在提高盆底肌肌力及改善患者癥狀方面優(yōu)于對照組。郭青戈[12]予補中益氣湯聯(lián)合穴位電刺激治療PFD，與單純使用電刺激療法的對照組對比，治療組盆底肌肌力明顯提高。劉水清清[13]予補中益氣顆粒聯(lián)合生物反饋盆底肌訓練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁患者，與單純使用生物反饋盆底肌訓練療法的對照組相比，治療組能夠有效改善盆底肌功能，提高尿動力學指標水平。沈萍[14]采用自擬中藥方聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療女性壓力性尿失禁，與單純使用雌激素療法的研究組相比，治療組在提升盆底肌功能，改善壓力性尿失禁癥狀等方面均優(yōu)于研究組。趙艷[15]予益氣升提固澀類中藥聯(lián)合生物電刺激治療女性壓力性尿失禁，對照組予常規(guī)盆底肌訓練治療，結(jié)論表明觀察組總有效率高于對照組。王桂梅[16]將采用口服補中益氣湯顆粒聯(lián)合盆底肌肉電刺激療法治療PFD患者作為觀察組，對照組單純使用電刺激療法，結(jié)果表明觀察組在恢復盆底功能，改善盆底肌力及提高患者生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對照組。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)外治法

1 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合針灸療法

針灸以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為原則，以經(jīng)絡學說為依據(jù)，通過針刺和艾灸的共同作用，疏通經(jīng)絡，溫經(jīng)扶陽益氣，在治療盆底功能障礙相關(guān)疾病方面具有獨特的優(yōu)勢。從所選經(jīng)脈來看，子宮與任脈、沖脈、督脈、帶脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)等密切相關(guān)，沖任二脈均起于胞中，調(diào)節(jié)胞宮氣血，維持胞宮功能。督脈為“陽脈之?！?，亦起于胞宮，主一身之陽，扶陽固脫。帶脈起到約束、維系胞宮位置，防止胞宮下垂的作用。腎為先天之本，藏精系胞，通過固攝功能維系胞宮位置。脾為后天之本，居中焦，為氣機升降樞紐。故治療子宮脫垂選穴多集中在任脈、沖脈、督脈、帶脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)等經(jīng)脈，穴位分布廣泛，起到補中益氣、益腎固攝、扶陽固脫等作用。

鄭卜通[17]取腎俞、膀胱俞、京門、中極等穴位針灸聯(lián)合盆底康復綜合療法治療腎氣虧虛型壓力性尿失禁，對照組采用盆底康復綜合療法，結(jié)果表明觀察組在收縮盆底肌、改善尿動力學方面均優(yōu)于對照組。臧曉明[18]運用帶脈鋪姜灸聯(lián)合盆底肌訓練治療女性輕中度壓力性尿失禁，對照組予盆底肌訓練法，結(jié)論顯示實驗組總有效率高于對照組。項秀麗[19]通過觀察盆底生物反饋電刺激療法聯(lián)合針灸百會穴、關(guān)元穴、足三里穴、子宮穴等穴位治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的效果，與單純采用盆底生物反饋電刺激療法的對照組進行對比，結(jié)果實驗組可有效提高盆底肌功能。劉艷香[20]取關(guān)元穴、氣海穴、三陰交穴、太溪穴等穴位進行針刺聯(lián)合盆底康復電刺激療法治療產(chǎn)后壓力性尿失禁患者，在改善盆底肌力及患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于單純給予電刺激療法的對照組。徐崇藝[21]取百會穴、支溝穴、足三里穴、關(guān)元穴、氣海穴等穴位針灸結(jié)合生物反饋治療盆底弛緩型便秘，對照組僅用生物反饋電刺激療法，結(jié)論證明觀察組總有效率高于對照組。周穎[22]通過總結(jié)近十年針灸治療女性盆底功能障礙性疾病的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)所分布經(jīng)脈最多的為任脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，選穴頻率最高的為關(guān)元。

2 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合推拿按摩法

推拿按摩法作為中醫(yī)特色外治法之一，通過推拿按摩產(chǎn)婦的腰腹部的肌肉及穴位，既能夠促進肌肉收縮和局部血液循環(huán)，改善產(chǎn)婦盆底組織的功能，也可刺激穴位起到溫腎助陽、補虛固脫的作用，結(jié)合盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法治療PFD效果較好。王鐵剛[23]運用棒擊推拿聯(lián)合生物反饋電刺激療法治療女性壓力性尿失禁作為治療組，對照組使用電刺激生物反饋療法，結(jié)論顯示治療組能夠有效提高盆底肌肌力，改善患者尿失禁癥狀。楊志娟[24]采用電刺激生物反饋結(jié)合手法按摩治療慢性盆腔痛，對照組予電刺激生物反饋療法，觀察組在改善患者疼痛程度及盆底功能方面均優(yōu)于對照組。徐丹丹[25]采用盆底康復訓練結(jié)合太極推拿治療產(chǎn)后壓力性尿失禁，結(jié)果表明推拿組在提高盆底肌肌力，改善患者漏尿癥狀等方面均優(yōu)于采用常規(guī)治理的對照組。姚珊珊[26]將自我按摩配合生物反饋電刺激療法治療盆腔肌筋膜疼痛作為實驗組，對照組為單純生物反饋電刺激療法，結(jié)論證明實驗組總有效率高于對照組。耿莉[27]采用生物反饋電刺激聯(lián)合手法按摩治療產(chǎn)后慢性盆腔痛，對照組單純使用手法按摩，結(jié)果表明觀察組能明顯改善盆底肌功能，抑制炎癥反應，有效緩解患者疼痛程度。

3 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中藥熏洗法

中藥熏洗法治療盆底功能障礙性疾病，是通過采用益氣升提類藥物透皮吸收進入體內(nèi)發(fā)揮作用，中藥熏洗時，皮膚在溫熱環(huán)境中更易于吸收，且直接作用于疾病部位，起到益氣升提、升陽固本的作用。王慧麗[28]采用益氣升提固澀類中藥熏蒸聯(lián)合盆底康復療法治療產(chǎn)后壓力性尿失禁，與單純使用盆底康復療法的對照組相比，觀察組有效恢復盆底肌肌力，減少漏尿量。林洪萍[29]運用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合微波炮制中藥熏蒸治療女性盆底肌功能障礙，與中藥熏蒸組、電刺激組進行比較，聯(lián)合組能夠有效提高盆底肌收縮力，改善患者臨床癥狀。謝京紅[30]應用中藥熏蒸療法配合生物反饋電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙初產(chǎn)婦，與單純使用生物反饋電刺激治療的對照組相比，觀察組可改善盆底肌肌力及癥狀。石海燕[31]運用中藥熏蒸聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性產(chǎn)后盆底肌功能障礙，對照組采取生物反饋電刺激治療，聯(lián)合組在增強盆底肌肌力方面優(yōu)于對照組。

4 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中藥穴位貼敷法

中藥穴位貼敷治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病，直接作用于人體經(jīng)絡，既有益氣固攝類藥物對穴位的刺激作用，又有藥物本身的作用，藥物對人體局部氣血進行調(diào)整，穴位刺激配合藥物外敷增加了藥物本身的功效，二者相輔相成，改善盆底肌功能。張穎[32]將穴位貼敷聯(lián)合生物電反饋治療產(chǎn)后子宮復舊不良的患者作為研究組，對照組予常規(guī)療法，結(jié)果表明研究組能有效恢復盆底功能，促進子宮復舊。鄒亞波[33]采用中藥穴位貼敷療法聯(lián)合盆底康復治療產(chǎn)后壓力性尿失禁，對照組予盆底康復治療，臨床研究結(jié)果表明觀察組總有效率高于對照組，能夠改善盆底功能及尿失禁癥狀。王秀華[34]采用穴位敷貼配合盆底肌功能鍛煉治療產(chǎn)后盆底功能障礙，在增強盆底肌肌力及改善尿失禁方面均優(yōu)于單純使用電刺激療法的對照組。陳瑩瑩[35]將中藥穴位敷貼聯(lián)合仿生物電刺激治療產(chǎn)后壓力性尿失禁患者作為研究組，單純電刺激療法為對照組，研究組總有效率高于對照組。

5 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中藥灌腸法

中藥保留灌腸療法是通過藥物的直腸吸收局部作用于人體，同時鍛煉盆底肌肉的持續(xù)收縮力，提高盆底肌肌力，有效治療盆底功能障礙性疾病?？聲孕齕36]運用中藥保留灌腸聯(lián)合盆底肌肉訓練治療產(chǎn)后盆底功能障礙，對照組予盆底肌肉康復療法，結(jié)論表明研究組可明顯改善盆底肌肌力及尿失禁癥狀，提高患者性生活質(zhì)量。高淑芳[37]觀察盆底磁刺激聯(lián)合中藥灌腸治療慢性盆腔疼痛，對照組予中藥灌腸治療，結(jié)果顯示實驗組能夠明顯緩解患者疼痛程度，改善盆底功能。

6 盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合電針法

電針法治療PFD立足于經(jīng)絡學說，將毫針刺入腧穴，得氣后再通入脈沖電流，利用電流對穴位進行持續(xù)刺激從而達到補中益氣升提的治療效果。蘇同生[38]將電針與盆底肌訓練治療女性壓力性尿失禁進行多中心隨機對照試驗，對照組采用盆底肌訓練，結(jié)果表明治療組在緩解患者尿失禁癥狀方面優(yōu)于對照組。汪小瑞[39]運用電針聯(lián)合盆底肌訓練治療女性盆腔器官脫垂，與單純采用盆底肌電刺激療法的對照組相比，治療組能恢復盆底功能，提高盆底肌肌力。宋淑敏[40]將電針聯(lián)合康復訓練治療女性盆底功能障礙的患者作為觀察組，對照組予康復訓練治療，結(jié)論表明觀察組治療滿意度為 93.75%，高于對照組的 79.17%。

其他療法

其他醫(yī)家提出運用中藥外敷、中醫(yī)氣功、中藥封包、穴位埋線、導引練功、臍療、耳穴、心理干預等多種治法，臨床研究表明對于盆底功能障礙性疾病均有一定治療效果，在此不作詳述。

結(jié) 語

PFD根據(jù)盆底臟器的脫垂程度及臨床癥狀分為輕、中、重度，重度脫垂常采用西醫(yī)手術(shù)治療，輕、中度PFD采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，創(chuàng)傷小，安全性高，操作方便，經(jīng)濟實惠，臨床療效較好。盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法作為保守治療的手段之一，通過電極刺激盆底神經(jīng)肌肉的興奮性，使盆底肌肉被動收縮、放松，同時促進局部血液循環(huán)，達到增強盆底肌肌力的目的。中醫(yī)則運用內(nèi)外治法，結(jié)合患者臨床癥狀、平素體質(zhì)及舌脈象進行辨證論治，調(diào)節(jié)患者整體機能及免疫力，增強體質(zhì)，起到補中益氣，固腎防脫的作用，為機體接受電刺激療法提供基礎(chǔ)，對電刺激治療起鞏固作用，二者相輔相成，相互影響，發(fā)揮協(xié)同作用。

筆者通過查閱近年來的相關(guān)臨床文獻研究，現(xiàn)階段盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外治法治療PFD仍存在一些問題。①治療時機及療程長短尚未形成統(tǒng)一定論，產(chǎn)前產(chǎn)后進行治療的效果是否具有差異，療程長短是否影響效果，因此，選擇合適的治療時機，治療療程及強度以達到最優(yōu)效果，還需進一步完善。②PFD病因病機復雜，各醫(yī)家對辨證分析有差異，各醫(yī)家使用經(jīng)驗方、自擬方判定療效以臨床觀察為主，缺乏統(tǒng)一權(quán)威標準的療效判定標準。③我國PFD的發(fā)病率較高，但就診率呈現(xiàn)較低的狀態(tài)，受經(jīng)濟條件、疾病認知及社會心理等因素影響，患者就醫(yī)意愿及依從性較低，除此之外，目前醫(yī)院治療PFD的診療方案尚未統(tǒng)一，缺乏診療完整性及權(quán)威性也是重要原因之一。在今后相關(guān)臨床研究中，如何建立統(tǒng)一的診療方案及療效標準，提高患者依從性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療PFD的優(yōu)勢，仍需進一步深入研究。