中醫(yī)扶正化瘀法抗肝纖維化機(jī)制研究進(jìn)展

陶純立，陶柏楠，王詠蘭，馮春艷

1 淄川區(qū)中醫(yī)院中藥房 山東淄博 255100

2 湖北民族大學(xué)風(fēng)濕性疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖北恩施 445000

3 淄川區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)室 山東淄博 255100

肝纖維化是一種慢性肝臟損傷炎癥等組織損傷后修復(fù)過程中的一種代償反應(yīng)，以慢性細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積反應(yīng)為主要表現(xiàn)，貫穿肝病發(fā)生發(fā)展過程的始終[1]。早期肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，晚期則會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝癌等危重疾病[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，肝纖維化主要由于肝臟長期瘀血內(nèi)結(jié)，肝臟失于濡養(yǎng)，氣陰不足，正氣虧虛。將基本病機(jī)歸為正虛血瘀，故而在治療上多運(yùn)用扶正化瘀法來治療肝纖維化。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，扶正化瘀法為指導(dǎo)下的中藥復(fù)方能有效干預(yù)肝纖維化，延緩肝纖維化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[3-5]。

抑制肝星狀細(xì)胞的激活增生

肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate cell，HSC）是肝臟內(nèi)的固有細(xì)胞，正常情況下，星狀細(xì)胞在肝細(xì)胞沒有活性，僅具有貯存維生素A的功能。HSC的激活，主要是在肝細(xì)胞受到外界各種刺激，導(dǎo)致肝臟內(nèi)細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transformi-ng growth factor-β1，TGF-β1）、表皮生長因子（Epidermal Growth Factor，EGF）、血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）和白介素 -1β（Interleukin-1β，IL-1β）等細(xì)胞因子而激活的[6]。當(dāng)HSC激活后，開始大量增殖，此時(shí)的星狀細(xì)胞失去儲(chǔ)存類維生素A的能力，開始產(chǎn)生促纖維化細(xì)胞因子，使自身大量轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細(xì)胞，致細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）堆積過度，進(jìn)而影響肝臟組織結(jié)構(gòu)，從而形成肝纖維化[7]。因此，抑制HSC活化與增殖是防治肝纖維化的關(guān)鍵[8]。

劉近明等[9]運(yùn)用扶正化瘀類中藥復(fù)方四逆軟肝方作用于肝星狀細(xì)胞（HSC），發(fā)現(xiàn)四逆軟肝方可以抑制人肝星狀細(xì)胞（LX-2）的增殖、促進(jìn)其凋亡和減少其活化，通過降低LX-2細(xì)胞活性，促使細(xì)胞外基質(zhì)降解，發(fā)揮逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的重要作用機(jī)制。余蕾等[10]研究發(fā)現(xiàn)肝蘇顆粒通過抑制TGF-β1/Smads信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)，抑制HSC的活化，減少Col-Ⅰ，α-SMA蛋白的水平，降低ECM的沉積。牛英才等[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)扶正化瘀類中藥復(fù)方當(dāng)歸補(bǔ)血湯能夠抑制抑制大鼠肝星狀細(xì)胞（HSC-T6）和膽汁淤積性肝纖維化大鼠肝臟組織HSC活化，來發(fā)揮抗肝纖維化作用。孟月等[12]研究發(fā)現(xiàn)一貫煎降低COL-I和COL-Ⅲ蛋白的表達(dá)，顯著阻滯細(xì)胞周期于S期和G2/M期，減少膠原蛋白合成，發(fā)揮抗肝纖維化的作用。以上提示，運(yùn)用扶正化瘀法通過抑制HSC的活化，對(duì)肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展具有重要作用。

抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成和沉積

肝臟發(fā)生損壞時(shí)，肝臟大量積聚ECM，過量的ECM堆積而無法自噬，引發(fā)一系列降解與合成等問題[13]。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蛋白如III型前膠原蛋白（type III collagen，III-C）、III型 前 膠 原（procollagen typeⅢ，PC III）、IV 型膠原蛋白（type Ⅳ collagen，IV-C）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物（TIMPs）、透明質(zhì)酸（hyaluronid ase，HA）、層粘素（laminin，LN）、N-Glycan蛋白等在纖維化過程中過度沉積。由活化的HSC產(chǎn)生的成纖維化成分主要由I型和III型膠原蛋白以及ECM蛋白為主，例如纖連蛋白，血小板反應(yīng)蛋白-1和蛋白聚糖組成。膠原纖維增生及假小葉形成，HA、LN、IV-C和PC III明顯增高[14]，肝臟出現(xiàn)纖維化。

胡景春等[15]研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀類中藥復(fù)方加味軟肝飲能明顯緩解肝纖維化患者的病情，其機(jī)制主要在于此方藥對(duì)人體內(nèi)ECM的沉積的影響，結(jié)果顯示患者體內(nèi)Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN明顯降低。黃蘭蔚等[16]研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀方能減少小鼠的肝細(xì)胞外沉積，降低Col-Ⅰ、 α-SMA的表達(dá)水平，來緩解肝纖維化。李茜等[17]研究發(fā)現(xiàn)柔肝方通過抑制纖維化蛋白，MMP9、HA、LN、Col-Ⅰ等蛋白的表達(dá)，抗肝纖維化。王立業(yè)等[18]運(yùn)用益氣活血方，來減少大鼠體內(nèi)ECM沉積，通過線粒體途徑降低肝纖維化大鼠的HA、LN、Col-Ⅰ、α-SMA等纖維化蛋白的表達(dá)，來緩解肝纖維化。賴麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)仙珠化纖方聯(lián)合恩替卡韋，能夠降低肝纖維化患者體內(nèi)的纖維化蛋白Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN的表達(dá)水平，緩解肝纖維化。以上提示，運(yùn)用扶正化瘀法減輕肝臟內(nèi)ECM的沉積，可以延緩肝纖維化，對(duì)于肝纖維化的防治具有重要作用。

減少促纖維化生長因子的表達(dá)

在肝損傷期間壞死肝細(xì)胞釋放TGF-β1（轉(zhuǎn)化生長因子-β1）是激活靜止HSC的首批信號(hào)之一，導(dǎo)致HSC轉(zhuǎn)分化成肌成纖維細(xì)胞[20]。TGF-β1促進(jìn)HSC活化，并誘導(dǎo)HSC合成過量的ECM，如FN、I-C、III-C和 IV-C。此外，TGF-β1干擾基質(zhì)降解蛋白酶的產(chǎn)生并上調(diào)蛋白酶抑制劑，例如金屬蛋白酶（TIMP）[21]。TGF-β1通過三種機(jī)制促進(jìn)纖維化：首先，TGF-β1通過抑制MMP和促進(jìn)天然抑制劑TIMP來抑制ECM降解。其次，TGF-β1通過活化HSC誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞形成。第三，TGF-β1通過SMAD3依賴性或非SMAD相關(guān)機(jī)制誘導(dǎo)產(chǎn)生ECM[22]。TGF-β1是最有效的促纖維化細(xì)胞生長因子，以Smad2/3依賴的形式驅(qū)動(dòng)HSC激活，使HSC轉(zhuǎn)化為成肌纖維細(xì)胞并大量產(chǎn)生膠原纖維，從而導(dǎo)致肝纖維化。

安禎祥[23]等研究發(fā)現(xiàn)，使用扶正化瘀類中藥復(fù)方扶脾柔肝方對(duì)肝纖維化大鼠進(jìn)行灌胃治療后，能夠通過下調(diào)肝纖維化肝組織α-SMA蛋白及TGF-β1、Smad3、Smad4 mRNA及蛋白表達(dá)水平，上調(diào)Smad7 mRNA及蛋白表達(dá)水平，起到抗肝纖維化作用。周怡馳等[24]建立肝纖維化小鼠模型，使用柴芪益肝方后肝纖維化小鼠TGF-β蛋白表達(dá)降低，細(xì)胞外基質(zhì)MMP9減少，MMP組織抑制因子1（TIMP-1）蛋白表達(dá)增加，研究推斷柴芪益肝方通過抑制TGF-β蛋白表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解等因素來緩解肝纖維化。毛蘭芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)柴芪益肝方可以降低肝纖維化大鼠肝組織中TGF-β1表達(dá)，促進(jìn)ECM蛋白Col-Ⅰ、FN、α-SMA的降解，來起到抗肝纖維化作用。王宇亮等[26]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過服用香參抗纖顆粒后肝纖維化患者血清TGF-β1水平較對(duì)照組均顯著下降，起到了抗肝纖維化作用。以上提示，扶正化瘀類中藥復(fù)方靶向調(diào)節(jié)TGF-β1因子的表達(dá)，從而發(fā)揮減少ECM的沉積，延緩肝纖維化的作用。這充分展示了扶正化瘀類中藥復(fù)方在延緩肝纖維化進(jìn)展方面的重要作用。

減輕炎性反應(yīng)

炎性反應(yīng)可導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生，是各種急慢性肝病的病理基礎(chǔ)和起始，其中白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子是誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子[27-28]。肝纖維化的起始階段的主要表征就是炎性細(xì)胞浸潤。其中，肝臟巨噬細(xì)胞枯否細(xì)胞（Kupffer cells，KCs）是肝臟釋放炎性因子的主要細(xì)胞，Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLR）是炎癥反應(yīng)的主要誘導(dǎo)因子，KCs在外界對(duì)肝臟產(chǎn)生刺激時(shí)激活，與受體TLR結(jié)合產(chǎn)生炎癥傳導(dǎo)，上調(diào)和誘導(dǎo)炎癥因子的表達(dá)，分泌大量的炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β和IL-6等，導(dǎo)致HSC的激活，促進(jìn)肝纖維化[29-30]。因此，調(diào)節(jié)KCs極化、下調(diào)TLR誘導(dǎo)的炎癥因子表達(dá)，減少炎癥因子的分泌，是防治肝纖維化的一個(gè)關(guān)鍵步驟。

陳文林等[31]研究發(fā)現(xiàn)正肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋可以降低乙肝肝纖維化患者炎癥因子IL-6、TNF-α的表達(dá)，以發(fā)揮治療肝纖維化的作用。段桂姣等[32]研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎肝纖維化患者經(jīng)過柔肝化纖顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療48周后，治療后患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α均較治療前顯著下降，治療組總有效率80%，有效安全的抗肝纖維化。章藍(lán)月等[33]通過建立大鼠肝纖維化模型，發(fā)現(xiàn)益氣化瘀柔肝方通過調(diào)控NLRP3炎性小體活性緩解，降低促炎性因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）水平，以緩解肝纖維化。牙程玉[34]研究發(fā)現(xiàn)化肝纖方能下調(diào)慢乙肝相關(guān)肝纖維化患者血清TGF-β1、IL-6等炎性因子，上調(diào)IL-10等抗炎因子有關(guān)，證實(shí)了化肝纖方具有延緩肝纖維化進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢。以上研究提示，扶正化瘀類中藥復(fù)方能夠減少炎癥因子的分泌，有效阻斷肝纖維化發(fā)生

減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)

氧化應(yīng)激（Oxidative stress，OS）是指人體細(xì)胞內(nèi)的活性氮（Reactive nitrogen species，RNS）和氧自由基（Reactive oxygen species，ROS）的產(chǎn)生與清除失衡，導(dǎo)致導(dǎo)致ROS和RNS在體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)蓄積，引起的細(xì)胞氧化損傷的一系列過程[35]。當(dāng)外界產(chǎn)生刺激，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，ROS過量產(chǎn)生并且無法清除，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、自噬、凋亡等機(jī)制發(fā)生壞死、死亡，進(jìn)一步導(dǎo)致急慢性肝損傷。當(dāng)ROS大量蓄積，會(huì)引起細(xì)胞生物膜磷脂中的多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，干擾了肝細(xì)胞的正常功能，導(dǎo)致KCs功能失調(diào)、HSC活化，從而使肝細(xì)胞ECM過度沉積，導(dǎo)致肝纖維化[36]。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是人機(jī)體內(nèi)固有的抗氧化系統(tǒng)的抗氧化酶，可促進(jìn)ROS清除，當(dāng)OS反應(yīng)加速，導(dǎo)致人體抗氧化能力不足，SOD活性下降，過氧化脂質(zhì)經(jīng)脂氧基的β斷裂可使醛類，如丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的生成增多，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，HSC活化，肝纖維化發(fā)生。研究表明，調(diào)節(jié)OS使SOD濃度升高，MDA濃度降低，可改善肝纖維化[37-38]。

李璐璐等[39]研究發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者經(jīng)過服用膈下逐瘀湯合六君子湯治療后，患者總抗氧化能力、SOD及谷胱甘肽過氧化物酶水平明顯提升，以實(shí)現(xiàn)抗肝纖維化作用。楊悅等[40]研究發(fā)現(xiàn)肝豆扶木湯減輕TXJ肝纖維化小鼠氧化應(yīng)激損傷，恢復(fù)線粒體功能，其機(jī)制與抑制JNK信號(hào)通路及其下游因子表達(dá)有關(guān)，通過提升SOD功能，降低MDA濃度，延緩肝纖維化進(jìn)展。黃大偉等[41]研究發(fā)現(xiàn)，抗纖軟肝顆粒含藥血清可通過Hedgehog通路調(diào)控Bcl-2，上調(diào)Bax，上調(diào)Bax/Bcl-2，以促進(jìn)HSC凋亡，發(fā)揮抗肝纖維化作用。陳文玲等[42]研究發(fā)現(xiàn)，健脾軟肝方可增加大鼠肝臟內(nèi)SOD活性，降低ROS、MDA濃度，實(shí)現(xiàn)抗大鼠肝纖維化作用。以上研究提示，提高SOD的活性、降低MDA濃度，發(fā)揮抗氧化作用，有助于延緩肝纖維化進(jìn)展。

結(jié) 語

近年來扶正化瘀法防治肝纖維化的機(jī)制研究主要集中在5個(gè)方面。①抑制HSC活化：HSC活化是肝纖維化產(chǎn)生的關(guān)鍵，扶正化瘀類中藥可通過抑制HSC的活化，發(fā)揮抗肝纖維化的作用。②減少ECM的沉積：ECM在肝細(xì)胞外沉積是導(dǎo)致肝纖維化的重要原因，扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內(nèi)ECM蛋白產(chǎn)生和表達(dá)，延緩肝纖維化進(jìn)展。③調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)：扶正化瘀類中藥通過調(diào)節(jié)細(xì)胞生長因子TGF-β1，抑制肝HSC活化，減少ECM沉積，阻止肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展。④減輕炎癥反應(yīng)：扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內(nèi)TLR介導(dǎo)的TNF-α、IL-1β和IL-6等炎癥因子的表達(dá)，減少肝臟炎癥細(xì)胞浸潤，抑制肝纖維化。⑤抗氧化應(yīng)激反應(yīng)：扶正化瘀類中藥通過提高SOD的活性、降低MDA濃度，發(fā)揮抗氧化作用，防治肝纖維化。以上表明，扶正化瘀法指導(dǎo)下的中醫(yī)藥從多靶點(diǎn)、多途徑防治肝纖維化。

但目前的研究仍存在不足。①目前有關(guān)扶正化瘀法防治肝纖維化的研究主要集中在分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等組學(xué)研究較少。②本文主要對(duì)具有扶正化瘀功效的中藥進(jìn)行歸納與總結(jié)，由于中藥成分多樣，中藥防治肝纖維化具體化學(xué)結(jié)構(gòu)與具體有效的化合物成分尚未明確，未形成過于系統(tǒng)和科學(xué)化的體系。③目前研究以基礎(chǔ)研究為主，臨床研究較少，缺乏臨床數(shù)據(jù)循證依據(jù)，不利于推動(dòng)中醫(yī)藥在臨床上的推廣和作為臨床有效性的理論依據(jù)。

在今后有關(guān)中醫(yī)藥防治肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)繼續(xù)深入，借助現(xiàn)代先進(jìn)的科技手段從蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因?qū)用娴榷喾矫孢M(jìn)行研究，從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)闡釋中醫(yī)藥防治肝纖維化的機(jī)制。研究中藥具體成分和機(jī)制，形成科學(xué)化藥效理論體系，闡明其作用于肝纖維化的靶點(diǎn)。大力推動(dòng)科研與臨床相結(jié)合，推動(dòng)科學(xué)研究為臨床上中醫(yī)藥的運(yùn)用提供有效依據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。