由鳳鳴運(yùn)用角藥辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)*

李燕，李巧，周舒雯，任益鋒，付西，肖沖，2，祝捷，3，由鳳鳴，3

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610072

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤學(xué)教研室 四川成都 610075

3 成都中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所 四川成都 610075

目前隨低劑量螺旋CT的廣泛普及，肺結(jié)節(jié)檢出率呈上升趨勢(shì)，而西醫(yī)在肺結(jié)節(jié)治療方面處于如下困境：近半數(shù)良性率的術(shù)后病檢結(jié)果提示選擇手術(shù)存在過(guò)度治療的弊端[1]，長(zhǎng)期隨訪又存在錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，以辨證施治為核心的中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)治療方面具備獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。由鳳鳴教授為四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治腫瘤數(shù)十載，擅長(zhǎng)治療包括肺結(jié)節(jié)在內(nèi)的癌前疾病。由老師認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)是郁-痰-瘀-結(jié)的遞衍。針對(duì)此特性，臨證組方常聯(lián)用角藥，借其合縱連橫之陣，犄角合圍之勢(shì)，達(dá)透郁、剔痰、逐瘀、拔結(jié)之功，效果甚佳?，F(xiàn)將由老師運(yùn)用角藥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期拓展臨床治療肺結(jié)節(jié)的思路與方法。

肺結(jié)節(jié)的病機(jī)辨識(shí)

肺結(jié)節(jié)歸屬中醫(yī)“痰核”“肺積”“咳喘”等范疇，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶氣緊、胸痛等。由教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)形成以氣血津液代謝失調(diào)為因，以痰瘀互結(jié)為果，提倡分階段辨識(shí)肺結(jié)節(jié)病機(jī)：病之初，正虛邪侵，氣失調(diào)暢，郁滯由生，首及肝肺；病之變，肝肺氣郁，津液不行，聚飲停痰；病之漸，痰濁日久，阻氣礙血，瘀血自生；病之末，痰瘀膠結(jié)，壅塞肺絡(luò)，難去難解。氣郁、痰凝、瘀滯、結(jié)聚為肺結(jié)節(jié)病機(jī)演變?nèi)?，以上四階段病機(jī)常常并行。臨證厘清肺結(jié)節(jié)各階段病機(jī)，是立法遣方用藥的重要前提，亦是提升臨床療效的關(guān)鍵所在。

角藥特性

角藥介于中藥與方劑之間，獨(dú)立成方或作為方中主藥均扮演著效專力宏的角色。角藥與術(shù)數(shù)“三”關(guān)系密切，以“三”合藥，因“三”成勢(shì)，憑“三”去疾[2]，它是由3味中藥構(gòu)成的特殊配伍，具相互輔助、相互制約特性，其彰顯效專力宏的核心在于直抵病機(jī)。由教授基于肺結(jié)節(jié)郁-痰-瘀-結(jié)病機(jī)，臨證組方常運(yùn)用角藥達(dá)到疏肝宣肺，通利氣機(jī)以透郁；化濁理肺，利氣豁痰以剔痰；宣達(dá)氣血，活血化瘀以逐瘀；破瘀通絡(luò)，消痰散結(jié)以拔結(jié)的目的，現(xiàn)分述于下。

治療肺結(jié)節(jié)的常用角藥

1 透郁——疏肝理肺，通利氣機(jī)

氣郁是百病由生的根源所在，《心要·郁第十一》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。肺結(jié)節(jié)形成初期的關(guān)鍵病機(jī)亦是氣郁，且以肝肺氣郁為要。故法當(dāng)疏肝理肺，通利氣機(jī)以透郁。

1.1 柴胡、枳殼、白芍 臨床上對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)不足及隨訪帶來(lái)的心理壓力，成為加重氣郁的重要因素，導(dǎo)致患者常伴有情志不暢、胸脅脹滿等癥，甚則出現(xiàn)焦慮、抑郁。此階段突出病機(jī)為肝氣郁滯，由老師臨證常運(yùn)用柴胡、枳殼、白芍三藥以解肝郁。此組角藥出自《景岳全書》柴胡疏肝散，為疏肝理氣經(jīng)典名方。柴胡苦辛而微寒，氣味俱輕，入肝經(jīng)，調(diào)達(dá)肝主疏泄之氣，為疏肝解郁要藥。枳殼氣味苦辛，能助肝之用，《本草新編》言其“性緩而治高，高者主氣，治在胸膈”，亦能開胸中氣郁。白芍苦酸，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，能補(bǔ)肝之體。三藥合用，動(dòng)靜相伍，辛酸相合，使肝氣得升，肝郁自除。

1.2 麻黃、桂枝、細(xì)辛 肺結(jié)節(jié)核心病位在肺，《醫(yī)方考》載“肺是清虛之臟，纖芥不容”，肺受邪侵，肺氣宣降之能受損，則布津無(wú)力，氣郁于胸中。針對(duì)此肺氣之郁，由教授取材于專療“肺失宣降，寒飲內(nèi)?！敝C的小青龍湯[3]，以麻黃、桂枝、細(xì)辛構(gòu)成角藥，開宣肺氣。麻黃氣味辛溫，直達(dá)肺經(jīng)，宣肺利氣，助肺散津；桂枝氣味辛甘溫，《本草經(jīng)疏》載其“主利肝肺氣”；細(xì)辛氣味辛溫，歸肺、腎二經(jīng)，性善走竄，助氣行暢通。此組角藥可開通肺氣郁滯，令津液暢行無(wú)阻。其中細(xì)辛用量雖有“不過(guò)錢”之說(shuō)，但合理配伍及煎煮，可避免其毒性，由老師常用至12g。

2 剔痰——化濁理肺，利氣豁痰

《明醫(yī)雜著》載“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之末，在肺也，貯于肺”。肺脾腎三臟水液代謝異常，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，聚集于肺，是肺結(jié)節(jié)形成的中間環(huán)節(jié)。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣”，故欲除肺結(jié)節(jié)之痰，法當(dāng)化濁理肺，利氣豁痰。

2.1 半夏、薏苡仁、澤瀉 肺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)以有形之痰與無(wú)形之痰夾雜為特點(diǎn)，常出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸不暢等癥。針對(duì)“痰”，由老師借半夏、薏苡仁、澤瀉三藥所成犄角合圍之勢(shì)，疏達(dá)肺脾腎三臟，予已生之痰以出路及防生新痰。半夏氣平味辛，《本草經(jīng)解》言其“稟天秋燥之金氣，入手太陰肺”，能“消痰去濕”。薏苡仁味甘微寒，《長(zhǎng)沙藥解》載其“燥土清金，利水瀉濕……通壬水之淋瀝”，可燥脾中之濕、化肺中之濁、利腎中之水；配伍澤瀉，助腎行水瀉濁，以絕痰濁所生之源。三者為伍，各司其職，恢復(fù)肺脾腎三臟調(diào)節(jié)津液代謝之能，痰濁自除。

2.2 栝樓、薤白、白芥子 在肺結(jié)節(jié)的發(fā)病過(guò)程中，深藏窠囊之痰是重要的致病因素[4]。喻嘉言基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，提倡治氣以透窠囊、祛凝痰[5]。由教授沿用此論，臨證常選用栝樓、薤白、白芥子三藥為角藥，以利氣豁痰。《藥品化義》言：栝樓“借其滑潤(rùn)之力，以滌膈間垢膩，則痰消氣降，胸寬嗽寧，渴止津生”。薤白，辛苦溫，散滯泄?jié)M，為胸痹、滯下專藥，可通穢濁之氣?！兜门浔静荨费浴鞍捉孀?，辛，溫。入手太陰經(jīng)氣分。通經(jīng)絡(luò)，散水飲，除瘧癖，治喘嗽，痰在脅下皮里膜外，非此不達(dá)”。此組角藥重在從氣治痰，有大氣一轉(zhuǎn)，陰濁不留之功。

3 逐瘀——宣達(dá)氣血，活血化瘀

肺之絡(luò)脈密集、官腔細(xì)小、數(shù)量極多，故易瘀易滯，易積成形[6]，血行瘀滯無(wú)疑是的肺結(jié)節(jié)形成的重要因素。肺氣稍有郁滯，運(yùn)血無(wú)力，則血停為瘀，瘀血作為病理產(chǎn)物，又加重肺氣郁滯，形成惡性循環(huán)。因此在開宣肺氣的基礎(chǔ)上，須逐絡(luò)脈之瘀，法當(dāng)宣達(dá)氣血，活血化瘀。

3.1 桔梗、牛膝、枳殼 肺絡(luò)若為瘀阻，常致胸悶、胸中刺痛且有定處，舌質(zhì)黯紅，脈澀等癥。針對(duì)已成之瘀，由老師常聯(lián)用桔梗、牛膝、枳殼三藥，此組角藥出自《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯，具行氣活血、化瘀止痛之功。仝小林等認(rèn)為此方可治療上焦心系及肺系疾病[7]。其中桔梗為肺經(jīng)專藥，《本草思辨錄》載其“能升能降，能散能泄”，可開提氣血，使氣機(jī)暢而瘀滯消。牛膝性味苦平，能破瘀通經(jīng)，引肺絡(luò)之瘀血下行。桔梗牛膝二藥相伍，使胸中氣機(jī)升降有序。枳殼善除氣滯，《珍珠囊》載其：“破氣，泄肺中不利之氣”。肺本為氣多血少之臟，三藥合用，重在行氣，有氣行則血行之效，能助絡(luò)中氣血暢達(dá)。

3.2 當(dāng)歸、川芎、赤芍 《靈素節(jié)注類編》載：“絡(luò)血為氣中之血”，而“氣溫則血滑，氣寒則血凝”。肺絡(luò)之瘀，由氣及血，欲逐其瘀，復(fù)其流通，須賴溫藥。當(dāng)歸辛溫，補(bǔ)血活血，《本經(jīng)疏證》言其“治陽(yáng)氣躓于血分”，故既能消肺絡(luò)瘀滯，又除氣行阻礙。川芎辛溫，《本草述》言其擅治“陽(yáng)陷于陰中及陽(yáng)不能暢陰之證”，故能助當(dāng)歸活血化瘀之力，二藥潤(rùn)燥相宜，當(dāng)歸可防川芎耗氣，川芎可制當(dāng)歸滋膩。藥理學(xué)研究證實(shí)當(dāng)歸及川芎所含阿魏酸，具有抗血小板凝集作用，川芎亦可擴(kuò)張血管、改善血液粘稠度[8-9]?！秳e錄》載赤芍：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣”。三藥為伍，主輔合力，袪瘀生新，又宣通陽(yáng)氣，故能逐絡(luò)中之瘀。

4 拔結(jié)——破瘀通絡(luò)，消痰散結(jié)

肺結(jié)節(jié)患者臨床表現(xiàn)出不同程度的瘀滯征象[10]，張景岳在《景岳全書·痰飲》中提出血?dú)馐浠?，即成痰涎。痰阻肺絡(luò)，則又生新瘀，痰瘀二者相生互化，經(jīng)久不治，則膠結(jié)于肺絡(luò)，成結(jié)生積，甚則釀生癌毒。故拔除肺結(jié)節(jié)，法當(dāng)破瘀通絡(luò)，消痰散結(jié)。

4.1 地龍、僵蠶、路路通 針對(duì)肺結(jié)節(jié)痰瘀膠結(jié)病機(jī)，由教授臨證重視痰瘀之偏重，若患者臨床以咳嗽、胸背痛為主證，伴舌質(zhì)黯紫苔稍膩，則辨證為瘀重于痰。由老師針對(duì)此證，常取地龍、僵蠶二味，合用路路通構(gòu)成角藥。絡(luò)中之瘀，久留不除，辛溫之藥無(wú)力宣通，必賴蟲藥，搜剔疏拔以破瘀。地龍、僵蠶二藥相伍，直達(dá)肺絡(luò)，借其“靈動(dòng)迅速”以“追拔沉混氣血之邪”，使絡(luò)中氣血暢行，有破瘀而不傷新之功。路路通，行瘀通絡(luò)，三藥相得益彰，使瘀血去，痰無(wú)所依。此組角藥成犄角之勢(shì)，能合圍攻滌痰瘀。

4.2 皂莢、牡蠣、海蛤殼 肺結(jié)節(jié)日久未除，痰瘀膠著，盤踞肺絡(luò)，血行遲滯，其惡性概率隨之增加。若患者臨床表現(xiàn)以咳嗽痰多，胸悶為主癥，且舌黯紅苔濁膩，則為痰重于瘀。由教授臨證組方常合用皂莢、牡蠣、海蛤殼，以消痰散結(jié)。皂莢祛痰散結(jié)之力極強(qiáng)，《藥籠小品》載其：“性極尖利，搜風(fēng)泄熱，通關(guān)竅，涌痰涎，宣壅導(dǎo)滯”。牡蠣、海蛤殼二藥以介殼之體攻堅(jiān)散結(jié)，以其味咸軟堅(jiān)散結(jié)。二藥具沉潛之性，配伍兼具散結(jié)潤(rùn)腸之能的皂莢，可予痰瘀穢濁出路。三藥配伍，散結(jié)之力倍增。介殼類藥物用量宜大，有傷脾胃之弊端，由老師臨證時(shí)常搭配焦三仙等顧護(hù)脾胃。

病案舉隅

某男，44歲。2020年12月19日初診。主訴：偶有氣緊、胸背部刺痛，陣發(fā)性干咳，時(shí)有口干口苦，納眠可。大便成形，2～3次/d，小便調(diào)。舌黯紅，苔黃膩，脈沉。輔助檢查：2020-10-23胸部CT：雙肺共見11枚小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)，最大直徑6mm。西醫(yī)診斷：肺部結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺積，氣郁痰凝，瘀熱內(nèi)生。治法：理氣清熱，化痰消瘀。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼 15g，葛根 15g，半夏 15g，澤瀉 15g，薏苡仁 30g，桔梗 15g，牛膝 15g，紅花 15g，赤芍 10g，當(dāng)歸 15g，川芎 15g，梔子 10g，黃芩 5g，牡蠣 30g，桔梗 15g，生甘草5g。12劑，1劑/d，水煎，早晚分服。

2021年1月9日復(fù)診。陣發(fā)性干咳消失，余癥減輕20%～30%，現(xiàn)以氣緊為主癥。舌黯紅，苔白，脈轉(zhuǎn)為沉弦。處方：上方去梔子、黃芩、葛根，加薤白15g，栝樓20g，桂枝15g?；颊咴V服藥4劑后，諸癥皆消。2021年1月26日復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉后段、右肺下葉前基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，大者約4mm，炎性結(jié)節(jié)可能。報(bào)告提示肺中結(jié)節(jié)數(shù)量減少，最大結(jié)節(jié)直徑縮小。后患者繼服中藥以鞏固療效。

按：本案肺結(jié)節(jié)患者，以肝肺氣郁，致津行無(wú)力聚而成痰，痰阻血行而生瘀血，痰瘀搏結(jié)于肺絡(luò)，日久則化熱，故而出現(xiàn)諸證。方中以4組角藥為主藥，以柴胡、白芍、枳殼，疏肝理氣，使一身之氣隨之暢達(dá)；輔以葛根，助津液上行，又能生津止渴。以半夏、澤瀉、薏苡仁，剔除肺中稠痰，又能助肺宣肅之能。以桔梗、牛膝、枳殼，通行肺絡(luò)，宣達(dá)氣血，當(dāng)歸、川芎、赤芍，活血化瘀，除肺絡(luò)之瘀。輔以黃芩、梔子，清解痰瘀所化之熱。以牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，生甘草調(diào)和諸藥，化痰清熱。諸藥合用，疏達(dá)肝肺，消痰逐瘀，使肺氣宣降得宜，胸部刺痛自去，標(biāo)本同治，肺結(jié)節(jié)得以消減。

結(jié) 語(yǔ)

目前，中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)診治方面呈現(xiàn)眾說(shuō)紛紜的局面，療效參亦差不齊。由鳳鳴教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)是氣郁、痰凝、瘀滯、結(jié)聚的遞進(jìn)過(guò)程，具有階段性、復(fù)雜性、相兼性，用藥謹(jǐn)守病機(jī)，組方常聯(lián)用角藥，以達(dá)藥專力宏之效。臨證中，由教授針對(duì)氣郁病機(jī)，常選用柴胡、枳殼、白芍；麻黃、桂枝、細(xì)辛。針對(duì)痰凝病機(jī)，常選用半夏、澤瀉、薏苡仁；栝樓、薤白、白芥子。針對(duì)瘀滯病機(jī)，常選用桔梗、牛膝、枳殼；當(dāng)歸、川芎、赤芍。針對(duì)結(jié)聚病機(jī)，常選用地龍、僵蠶、路路通；皂莢、牡蠣、海蛤殼。文章總結(jié)由教授運(yùn)用角藥治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療肺結(jié)節(jié)的組方譴藥提供了參考。