伍大華治療腦鳴臨床經(jīng)驗(yàn)探析擷英*

林岸潮，伍大華，謝瑤

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院 湖南長(zhǎng)沙 410006

腦鳴是指患者自覺腦中有鳴響，可表現(xiàn)為蟬鳴、雷鳴、機(jī)器電流聲等復(fù)雜聲響，音調(diào)或高或低，發(fā)作可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，腦鳴可發(fā)于任何年齡段，多見于中老年人，常伴有眩暈、煩躁、耳鳴、頭痛、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦鳴的發(fā)病機(jī)制尚未明確，尚無明確有效的治療方法。一部分研究認(rèn)為腦鳴是因延腦的耳蝸神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)聽覺中樞的通路上的任何一個(gè)部位的病變所致[2]；一部分研究認(rèn)為，腦鳴的產(chǎn)生是顱內(nèi)血管出現(xiàn)狹窄、擴(kuò)張、非正常交通等異常結(jié)構(gòu)時(shí)，局部血流由層流變?yōu)闇u流或湍流，血液的勢(shì)能轉(zhuǎn)化為聲音所致[3]；亦有研究將腦鳴歸屬為腦供血不足，或神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂所致的神經(jīng)官能癥[4]。

伍大華教授是湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，湖南第二批省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，國家中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人。從事臨床、科研、教學(xué)30年，總結(jié)出了一套合理而科學(xué)的腦病診治理念機(jī)制，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者師從伍教授學(xué)習(xí)，總結(jié)歸納體會(huì)其治療腦鳴案例，現(xiàn)將伍教授治療腦鳴的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

審癥析病，探本求源

腦鳴，病名首見于《名醫(yī)別錄》：“去長(zhǎng)蟲，治風(fēng)頭痛，腦鳴，目淚出，益氣”。論述較早的見于《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》，稱本病為“天白蟻”，常伴耳鳴、目眩等癥。后《名醫(yī)類案》稱之為“頭響”，《證治準(zhǔn)繩雜病》中命名為“雷頭風(fēng)”[5]。伍大華教授認(rèn)為該病病位在腦，涉及腎、肝、脾，腦鳴與此三者臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，在此基礎(chǔ)上，病理因素痰、瘀、氣、火夾雜致病，關(guān)鍵病機(jī)為腦竅失榮或邪阻清竅。故臨床診治時(shí)，伍大華教授主張首辨臟腑虛實(shí)，再理痰瘀氣火。

1 辨臟腑虛實(shí)為綱

《素問·至真要大論篇》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……必先五臟，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！蔽榇笕A教授辨證腦鳴時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)臟腑辨證，主張腦鳴當(dāng)辨腎肝脾。

《靈樞經(jīng)·海論》曰：“腦為髓海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”腦鳴與腎虛存在緊密聯(lián)系。伍大華教授認(rèn)為，從組織結(jié)構(gòu)上看，“腎主骨，生髓，通于腦”，腎與腦通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，聯(lián)系緊密；從物質(zhì)基礎(chǔ)上看，“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，腦在腎精充沛、滋養(yǎng)腦髓的條件下發(fā)揮其正常功能[6]。先天腎精不足，或后天病后失養(yǎng)，恣情縱欲，傷及腎精，或年老腎精漸虧，均可導(dǎo)致腎精虧損，髓海空虛，不能循陽脈上營髓海清竅，復(fù)加無根之火上浮，引起腦中鳴響[7]。腎虛腦鳴可癥見腦鳴如潮水聲，時(shí)斷時(shí)續(xù)，伴有腰膝酸軟，頭暈眼花，盜汗，小便清長(zhǎng)，四肢欠溫，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)[8]。

肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣血運(yùn)行，主情志，肝經(jīng)走頭，這些特點(diǎn)及功能異常均可導(dǎo)致腦中轟鳴作響。肝藏血，腎藏精，精生血，血化精，精血相生，肝腎同源，肝陰不足，腎精化生失源，則髓海失養(yǎng)，故見腦鳴；或因肝血不足，不能制約陽氣，升發(fā)太過，腦神被擾，故腦鳴[9]。肝主疏泄，調(diào)暢氣血，主情志，一使氣運(yùn)血行，隨肝經(jīng)入頭部，肝血濡髓海，肝氣利腦竅開闔，故清寧安然；二使氣機(jī)調(diào)達(dá)，無以橫犯脾胃，中焦健旺，痰濕不生，水谷化精，腎髓得養(yǎng)；三使精神愉快，心情舒暢，氣和志達(dá)，血?dú)夂推?，以上反之則“脾濕腎寒，肝木郁陷，則魂虛無以濟(jì)神，而致神虛，故癥見五官昏朦，虛眩腦鳴……”（《麻瑞亭治驗(yàn)集·怔忡》）[10]。肝致腦鳴可癥見腦鳴聲如鳥鳴聲，伴有頭暈、脹痛，或視物模糊，或煩躁易怒，口苦目干，舌紅少苔，脈弦或弦數(shù)[8]。

脾的臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致腦鳴的病機(jī)有二[11]。其一，脾為后天之本，運(yùn)化水谷，化生精微，升清陽于腦竅。飲食不節(jié)，情志失和，思慮太過，稟賦素虛，或久勞久病，皆可損傷脾氣，使其運(yùn)化水谷、化生氣血、上升清陽的功能減退，從物質(zhì)基礎(chǔ)而言先天之精無以充源，從運(yùn)輸動(dòng)力而言升輸精微無力，故髓海腦竅失養(yǎng)，腦中鳴響。其二，脾主運(yùn)化水濕?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》 曰：“清陽出上竅，濁陰歸下竅?！碑?dāng)脾胃陽氣不足，運(yùn)化功能減弱，不能腐熟水谷，化生精微時(shí)，反而水濕不運(yùn)，聚濕生痰，阻滯中焦，甚則上犯頭部，故見腦鳴。脾虛導(dǎo)致痰濕的同時(shí)，痰濕亦進(jìn)一步加重脾虛，二者相互影響，互為因果。脾致腦鳴可癥見腦鳴如人勞累后張口喘息的聲音，伴有頭重如裹，體倦乏力，四肢沉重，喜臥，納差，便溏，舌胖大有齒痕，苔白膩，脈濡緩[8]。

2 辨痰瘀氣火為目

頭為諸陽之首，位高氣清，易受邪蒙竅，“外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣”[12]。伍大華教授在辨證腦鳴時(shí)主張?zhí)怠?、氣、火為腦鳴的主要病理因素，或單獨(dú)致病或雜合致病，導(dǎo)致清竅受擾，腦中鳴響。

痰是機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，或因臟腑氣血功能失調(diào)，津液不化，或因三焦氣化不利，決瀆失職，或因肺脾腎輸布水液失常，使得痰濁內(nèi)生，而痰邪致病，易上擾清陽，故見痰濁隨氣涌，上擾清空，蒙蔽清竅[13]，正如《張氏醫(yī)通·諸痛門》指出：“頭內(nèi)如蟲蛀響者……亦有因痰濕在上者?！彼焕麆t病血，血不利則病水，血與水生理互資互化，病理互為因果、交結(jié)為患[14]，可見瘀的形成與痰密切相關(guān)。痰為陰邪，易阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢則脈道血運(yùn)失常，且濁脂沉積從而阻塞脈道，障礙血行，進(jìn)而形成瘀血；痰濁、瘀血膠著互結(jié)于脈管致使脈道狹窄，氣血滯澀難行，則脈道失和，清竅不利[1]。此外，飲食邪氣、七情郁結(jié)等因素皆可使得氣機(jī)郁滯，氣機(jī)不暢則脈道血運(yùn)失常，血行受阻，進(jìn)而形成瘀血[15]。瘀血阻滯于脈管致使脈道狹窄，氣血滯澀難行，則脈道失和，清竅不利。除痰瘀之外，腦鳴的發(fā)生與氣的生成與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，尤其與肝脾二臟相關(guān)[16]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，七情失常，情志抑郁，或暴怒傷肝，致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，而肝經(jīng)循行巔頂，使致腦氣遏而不展，元神受阻，導(dǎo)致腦鳴，故見腦鳴，情志不舒，兩脅脹痛，時(shí)作太息，口干口苦，舌紅，苔少或薄黃，脈弦細(xì)；脾為水谷精微生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，脾虛則清陽不升，腦髓化生不足，氣血不運(yùn)，清竅失養(yǎng)。在上述基礎(chǔ)之上，肝郁化火、肝陽化風(fēng)、痰瘀化熱皆可內(nèi)生火熱之邪，使腦髓受擾，腦竅失利，則最終導(dǎo)致腦鳴發(fā)作[17]。

立法處方用藥特點(diǎn)

腦鳴的病因病機(jī)復(fù)雜多端，立法處方時(shí)應(yīng)遵守“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的基本原則，虛證以滋補(bǔ)肝腎或補(bǔ)中益氣為主，實(shí)證以化痰、祛瘀、理氣、瀉火為主，若虛實(shí)夾雜，則應(yīng)審癥析因，辨主次以分治。此外，總結(jié)伍大華教授臨床治療腦鳴的處方用藥，具有以下特點(diǎn)：

其一，肝腎同補(bǔ)。腦鳴虛證之肝腎虧虛者，注重肝腎同補(bǔ)，取“肝腎同源”之意，一方面腎生腦，腦髓得腎所充養(yǎng)，故補(bǔ)腎填精為治療腦鳴虛證的基礎(chǔ)療法[18]；另一方面，應(yīng)注重補(bǔ)肝調(diào)肝，使肝陰陽平衡，體陰用陽，進(jìn)一步維護(hù)腦的陰陽平衡，使腦髓得以榮養(yǎng)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精，肝藏血，精血同源，精能生血，血能養(yǎng)精，兩相得宜，益精填髓之效彌彰[19]，方中多用熟地、山茱萸、枸杞子、女貞子等。其二，補(bǔ)中寓疏。在上述基礎(chǔ)上，補(bǔ)益肝腎的藥物多見滋膩礙脾、壅中滯氣之弊，故伍大華教授處方用藥時(shí)，常適當(dāng)加入理氣醒脾之品，以資運(yùn)化而使補(bǔ)而不滯。方中多用陳皮。其三，清利頭竅?！夺t(yī)門法律·痰飲留伏論》載：“凡熱痰乘風(fēng)火上入，目暗耳鳴，多似虛證，誤行溫補(bǔ)，轉(zhuǎn)錮其痰，永無出路?！泵枋隽四X鳴之實(shí)證病因，多因痰熱風(fēng)火相互裹挾，上擾清竅而成，腦位高巔之上，唯風(fēng)藥可達(dá)，風(fēng)熱上壅，宜寒涼清散，故此采用輕清上浮而又涼散的藥物來清疏上焦頭部風(fēng)熱，以從其陽，以祛除其病邪[20]。多以方中多用薄荷、蔓荊子、蟬蛻等。其四，調(diào)情治神。臨床上患者常因腦中鳴響噪雜日久兼見情志失調(diào)或睡眠障礙，而情志失調(diào)或睡眠障礙可反之加重腦鳴，故伍大華教授認(rèn)為處方用藥時(shí)注重調(diào)情治神可輔助治療增強(qiáng)療效[21]。故方中多用柴胡、郁金、木蝴蝶等疏肝理氣、調(diào)暢情志；酸棗仁、夜交藤、百合等補(bǔ)血養(yǎng)心，安神助眠。

驗(yàn)案舉隅

1 臟腑虧虛，腦竅失榮案

周某，男，76歲，2021年9月10日初診。腦鳴10余年，加重伴頭昏半年余?；颊?0余年起無明顯誘因出現(xiàn)腦鳴，起初遇嘈雜環(huán)境則誘發(fā)，安靜環(huán)境中無癥狀，左側(cè)鳴響明顯，半年前起腦鳴癥狀加重，夜間安靜時(shí)亦發(fā)作，發(fā)作頻率增加，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，伴有頭部昏沉，腰膝酸軟，身倦乏力，記憶力減退，食納欠佳，食后易腹脹，夜寐不安，盜汗多夢(mèng)，夜尿多，4～5次/晚，大便質(zhì)稀，偶見肛門墜脹感。1月前于外院神經(jīng)內(nèi)科就診完善頭部MRI提示腦萎縮，腔隙性腦梗死；外院耳鼻喉科就診未見明顯異常。體格檢查未見明顯異常，舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖，淺齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)緩。否認(rèn)其他病史。中醫(yī)診斷：腦鳴 肝腎虧虛，清陽不升，腦竅失榮證。治法：補(bǔ)益肝腎，益氣升清。處方用藥：益腎聰明湯加減，具體如下：熟地黃10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，五味子10g，益智仁10g，補(bǔ)骨脂 10g，黨參 15g，茯神 15g，北柴胡 10g，百合 10g，蔓荊子5g，蟬蛻10g，木蝴蝶5g，神曲10g。14劑，1劑/d，水煎服分兩次早晚溫服。

9月27日二診?；颊叻幒竽X鳴較前改善，鳴響聲音較前減小，發(fā)作頻率減少，身倦好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，便溏好轉(zhuǎn)，余大致同前。查舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)緩。仍守補(bǔ)益肝腎之法，繼續(xù)予以上方14劑，藥盡人安。

按：《素問·上古天真論篇》云：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！倍鹅`樞·經(jīng)脈》云：“精成而腦髓生?！惫誓I精虧虛則髓海不足而變生諸癥，正如《醫(yī)碥·健忘》云：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛?！北景富颊吣杲畔?，腎精虧虛，故髓海失充，髓減腦消，腦竅失榮，則苦腦鳴。然本案患者先天失充，后天亦不足。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，清氣不升，亦可導(dǎo)致髓海失養(yǎng)，腦轉(zhuǎn)空鳴。正《醫(yī)方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。”故本案為腦鳴虛證，責(zé)之肝腎脾虛，腦竅失榮。其腰膝酸軟、記憶力減退、夜尿頻多，乃肝腎虧虛，髓海、腰府失養(yǎng)，腎氣不固之故；其頭昏沉、身倦乏力、食納欠佳、大便質(zhì)稀，乃脾陽不足，清陽不升之故。故方中以熟地黃、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、五味子、益智仁、補(bǔ)骨脂等大補(bǔ)肝腎、益精填髓之品滋養(yǎng)髓海；以黨參、茯神、百合、神曲益氣健脾，養(yǎng)血安神；佐以北柴胡升舉元陽，疏肝理氣。此外，肝為風(fēng)木之臟，肝腎相資，腎水虧虛，水不涵木，則易生風(fēng)化熱，故以蔓荊子、蟬蛻、木蝴蝶疏散風(fēng)熱，清利頭目。全方以補(bǔ)法為主，補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)脾之陽，補(bǔ)心之血，兼見清法、消法，清利頭目，理氣解郁，共使腦竅清靈得養(yǎng)，腦鳴自止。

2 肝郁脾虛，痰瘀化熱，邪阻腦竅案

樊某，女，44歲，2022年 1月 23日初診。腦鳴伴失眠4月余。患者4月前因工作壓力大，熬夜等原因出現(xiàn)反復(fù)突發(fā)腦中鳴響，呈“嗡嗡”聲，每日發(fā)作數(shù)次，情緒激動(dòng)或環(huán)境嘈雜時(shí)可誘發(fā)，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，無明顯聽力下降，伴有失眠，心煩易怒，面紅目脹，溲黃便結(jié)，口干口苦，食少納差，經(jīng)期提前，周期長(zhǎng)，量多，經(jīng)期乳房脹痛。末次月經(jīng)：2022年1月10日。體格檢查未見明顯異常，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。否認(rèn)其他病史。輔助檢查：頭部MRI、純音電測(cè)聽、聲阻抗未明顯病變。中醫(yī)診斷：腦鳴 肝郁脾虛，痰瘀化熱，邪阻腦竅證。治法：疏肝健脾安神，清熱化痰祛瘀。處方用藥：逍遙散合溫膽湯加減，具體藥物如下：柴胡10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，法半夏 20g，陳皮 10g，竹茹 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，首烏藤30g，酸棗仁 30g，合歡花 10g，龍骨 30g，生牡蠣 30g，制遠(yuǎn)志 10g，蟬蛻 10g，木蝴蝶 10g。14劑，1劑 /d，水煎服分兩次早晚溫服。囑其調(diào)暢情志，合理飲食，適當(dāng)鍛煉。

2月7日二診?；颊叻幒笤V耳鳴發(fā)作頻率較前較少，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，無面紅目脹、溲黃便結(jié)等癥狀，口干口苦緩解，仍見經(jīng)期提前，但經(jīng)量較前減少，經(jīng)期乳房脹痛，納食轉(zhuǎn)佳，夜間炒熱盜汗，余大致同前。舌淡，苔薄黃，脈弦。根據(jù)患者當(dāng)前癥狀及舌脈得知，痰濁消盡，郁熱未除，故治以疏肝解郁，健脾和血，清熱安神。處方用藥：丹梔逍遙散加減，具體方藥如下：柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，茯神 30g，蟬蛻10g，白術(shù) 10g，陳皮 10g，薄荷 6g，首烏藤 30g，酸棗仁30g，龍骨 30g，牡蠣 30g，合歡花 18g，百合 10g，牡丹皮10g，炒梔子10g。予方14劑，藥盡人安。

按：此案患者為中年女性，因工作壓力大，情志內(nèi)傷，臟腑氣機(jī)紊亂，肝氣郁結(jié)，然肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，又為將軍之官，其性剛勁，七情過用，則肝旺木而乘脾土，脾虛則濕盛，濕盛氣郁而化火，煉液成痰，痰阻血停，瘀血內(nèi)生，肝風(fēng)挾痰挾瘀挾熱上擾清竅，清竅邪阻則腦鳴，正如《名醫(yī)類案·首風(fēng)》云：“頭鳴耳鳴，頂疼目?！瓪鈯A肝火?！背踉\時(shí)患者痰火之象顯盛，痰火之因，系于肝郁脾虛，痰瘀化火所致，故癥見腦鳴失眠、食少納差、心煩易怒、面紅目脹、溲黃便結(jié)、口干口苦等癥，而其月經(jīng)先期，責(zé)之氣郁而化火，熱傷沖任，迫血妄行之故?？偨Y(jié)此案根本病機(jī)為情志內(nèi)傷肝脾，疏泄運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，郁而化熱，邪阻腦竅。故以逍遙劑疏肝健脾，合溫膽劑清熱化痰祛瘀，方中以柴胡、郁金、木蝴蝶疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)血，法半夏、陳皮、竹茹、石菖蒲清熱化痰，首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神，龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，制遠(yuǎn)志祛痰安神，合歡皮疏郁活絡(luò)，蟬蛻清利頭目，全方以逍遙劑為統(tǒng)領(lǐng)，兼以溫膽劑清熱化痰，佐用安神之品定心調(diào)神，取標(biāo)本兼治之意，共奏清靈腦竅之效。二診患者痰濁已凈，耳鳴、失眠等癥雖皆好轉(zhuǎn)，但仍未痊愈，責(zé)其肝郁脾虛，郁熱未清之故，遂方以丹梔逍遙散清郁熱，疏肝郁，健脾氣，輔以首烏藤、酸棗仁、龍骨、牡蠣養(yǎng)心安神，合歡花、百合疏肝養(yǎng)心解郁，蟬蛻清利頭目，陳皮健脾理氣，共奏清熱化痰、寧神止鳴之功。

小 結(jié)

伍大華教授認(rèn)為腦鳴與肝脾腎關(guān)系密切，病理因素圍繞痰、瘀、氣、火四端展開，關(guān)鍵病機(jī)為腦竅失榮或邪阻清竅，辨證上以首辯臟腑虛實(shí)，再理痰瘀氣火為基本思路，治療上采用多臟調(diào)燮，綜合調(diào)治，攻補(bǔ)并重，處方用藥時(shí)注重肝腎同補(bǔ)、補(bǔ)中寓疏、清利頭竅、調(diào)情治神，故診療腦鳴則思辨清晰，療效頗佳。此外，伍大華教授在臨床診療腦鳴的過程中，亦重視借助神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查并結(jié)合現(xiàn)代手段明確排除腦內(nèi)是否有原發(fā)病灶，以免貽誤病情。