頸腰綜合征診斷及治療的研究進(jìn)展

李沛楨，劉汝專，班正濤，周華亮，陳曹華，馬濰珩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

頸腰綜合征是指脊柱至少兩個(gè)區(qū)域的椎管矢狀徑出現(xiàn)狹窄，最常見的區(qū)域?yàn)轭i椎、腰椎，并出現(xiàn)間歇性神經(jīng)源性跛行、進(jìn)行性步態(tài)障礙以及上下肢混合性脊髓病和多根性病變等復(fù)雜的臨床癥狀和體征的疾病。Teng 等[1]首次報(bào)道了12 例頸椎病合并腰椎病患者。Dagi 等[2]最先將其稱為“Tandem Spinal Ste‐nosis，簡(jiǎn)稱TSS”。而在國內(nèi)，最初則是由趙定麟將其命名為“頸腰綜合征”[3]。TSS 狹義上是指頸椎和腰椎同時(shí)出現(xiàn)椎管狹窄，廣義上則是指頸椎、胸椎及腰椎之間2 個(gè)或2 個(gè)區(qū)域以上同時(shí)出現(xiàn)椎管狹窄。臨床上常因TSS 復(fù)雜多樣的臨床癥狀和體征而發(fā)生誤診、漏診。本文從發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方案等方面來闡明TSS在國內(nèi)外研究的最新進(jìn)展。

1 TSS的發(fā)病情況

TSS發(fā)病率存在較大差異，主要是因流行病學(xué)研究方法的不同而導(dǎo)致。目前研究認(rèn)為，TSS的發(fā)病率為0.9%～60.0%，其主要好發(fā)于頸椎及腰椎[4-8]。Bajwa[6-7]等通過測(cè)量1072 份成人骨骼標(biāo)本的胸椎和腰椎椎弓根長度、間距及椎管矢狀徑、面積，將椎管面積低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差定義為椎管狹窄，發(fā)現(xiàn)頸椎狹窄同時(shí)合并胸椎狹窄的發(fā)病率為1%，腰椎狹窄同時(shí)合并胸椎狹窄的發(fā)病率為1.42%。Lee 等[8]同樣通過測(cè)量440份成人骨骼標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)TSS的發(fā)病率為0.9%至5.4%，頸椎狹窄與腰椎狹窄相互具有相關(guān)性。

Nagata等[9]通過MRI影像學(xué)，發(fā)現(xiàn)該病在人群中的發(fā)病率為11.0%，其中男性占14.1%，女性占9.4%，且在先天性椎管狹窄群體中的發(fā)病率比在原發(fā)性椎管狹窄群體更高。Adamova 等[10]通過MRI 檢查對(duì)有癥狀的腰椎椎管狹窄（LSS）患者進(jìn)行研究，其中16.7%的患者同時(shí)合并脊髓型頸椎?。–SM）。該研究認(rèn)為有癥狀的LSS 患者相比一般人群更易出現(xiàn)頸椎脊髓壓迫，且Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）較高的LSS 患者更容易出現(xiàn)有癥狀的CSM。Kong 等[4]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，12.3%的CSM 患者同時(shí)并發(fā)LSS。有學(xué)者認(rèn)為，頸腰椎TSS 的病理改變與椎體骨質(zhì)增生及椎間盤突出有關(guān)，而頸胸椎TSS 的主要病理改變與后縱韌帶骨化（OPLL）、黃韌帶骨化（OLF）和胸椎間盤突出（TDH）有關(guān)[11]。Chen 等[5]的研究顯示，胸椎OPLL在女性上發(fā)生率更高，OLF在男性上發(fā)生率更高，且OPLL、OLF、TDH 這3 種病理改變更常見于高齡人群。綜上，高齡、性別、OPLL、OLF、TDH、有頸椎狹窄或腰椎狹窄基礎(chǔ)是發(fā)生TSS 的重要因素。同時(shí)，隨著對(duì)頸腰綜合征的深入認(rèn)識(shí)，研究方式及研究對(duì)象的不同，TSS的發(fā)病率可能會(huì)不斷上升。

2 TSS的臨床表現(xiàn)及診斷

TSS 是各種因素導(dǎo)致頸椎、腰椎同時(shí)出現(xiàn)椎管狹窄，椎管矢狀徑嚴(yán)重縮小，使得中央椎管、神經(jīng)根孔或側(cè)隱窩逐漸變窄，脊髓、神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生一系列癥狀，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、進(jìn)行性的步態(tài)失調(diào)及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的混合性癥狀[2、12-13]。其上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，或先、后出現(xiàn)。因TSS 最常見于頸椎、腰椎，其癥狀主要表現(xiàn)為頸椎和腰椎椎管狹窄癥狀[14]。LSS最常見的臨床癥狀是間歇性跛行，而頸椎椎管狹窄（CSS）則以脊髓病和/或神經(jīng)根病為主，如手部活動(dòng)不靈活、肢體麻木、肌肉萎縮、行走不穩(wěn)、踩棉花感、大小便功能障礙[15]。TSS 患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，還可因不同區(qū)域的狹窄程度不同，使上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀和體征互相掩蓋而僅表現(xiàn)為CSS或LSS癥狀。

Dagi等[2]提出TSS的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①頸椎椎管矢狀徑≤10mm，且可見造影劑回流受阻。②腰椎矢狀徑減少≥50%，硬膜囊因椎板肥厚、黃韌帶增生或者小關(guān)節(jié)擠壓而變形。其他的診斷學(xué)檢查還包括電生理檢查，其也有助于排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，同時(shí)可以明確主要受累節(jié)段。由于TSS 的臨床表現(xiàn)與脊髓側(cè)索硬化征和其他形式的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病相類似，還可通過頭顱MRI 排除脊髓側(cè)索硬化征及頸椎MRI 排除纖維肌痛綜合征[16]。目前TSS 仍未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，TSS 患者的臨床表現(xiàn)也常非典型，臨床上診斷TSS 仍較為困難。全脊柱MRI檢查是診斷TSS 重要手段，詳細(xì)的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體也必不可少[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)典型的TSS 癥狀時(shí)，應(yīng)通過完善全脊柱MRI 檢查以明確診斷。同樣，若患者癥狀和體征與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時(shí)，也應(yīng)進(jìn)一步完善全脊柱MRI檢查以排查TSS[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，TSS患者普遍存在OPLL，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸椎狹窄或腰椎狹窄患者中存在OPLL時(shí)，也應(yīng)高度懷疑可能存在TSS[11，18]。

3 TSS的主要治療方法

TSS 治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于TSS 患者，若初期以LSS 癥狀為主，則最初可行非手術(shù)治療，若初期以CSS 癥狀為主，則主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，以免發(fā)生進(jìn)一步的神經(jīng)功能損害[17]。

3.1 非手術(shù)治療

最常見的非手術(shù)治療包括背部功能鍛煉、急性期臥床休息、佩戴腰椎支具、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及麻醉止痛藥、硬膜外注射激素，以及通過物理治療等維持心血管功能，肌肉力量，和骨密度以緩解癥狀。中醫(yī)藥還可通過針灸、推拿手法及牽引治療改善患者癥狀。非手術(shù)治療可在一定程度上緩解主要癥狀、延緩病情，但其短期效果欠佳，且有相當(dāng)一部分患者在后續(xù)治療中接受了手術(shù)治療[16]。

3.2 手術(shù)治療

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床，目前認(rèn)為TSS 的手術(shù)指征[19-20]為：①TSS 診斷明確，影像學(xué)檢查提示存在頸椎及腰椎管狹窄，且與臨床癥狀、體征相符合。②非手術(shù)治療無效或效果不佳，癥狀反復(fù)且明顯影響日常生活。③脊髓損傷或神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重，或伴有二便功能障礙。④一般狀況良好，可耐受手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.1 一期手術(shù) 一期手術(shù)方式普遍為先行頸椎手術(shù)，然后在頸托保護(hù)下再行腰椎手術(shù)[21-22]。劉學(xué)鵬等[23]對(duì)15 例TSS 患者行一期手術(shù)，隨訪后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）較術(shù)前顯著改善，認(rèn)為一期手術(shù)能明顯改善TSS 患者癥狀，提高生活質(zhì)量，具有顯著的臨床效果。Eskander 等[24]的研究同樣表明一期手術(shù)能顯著改善患者JOA或ODI評(píng)分。而患者年齡＞68歲、術(shù)中失血量≥400mL 和手術(shù)時(shí)間≥150 分鐘則會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響手術(shù)預(yù)后。Singrakhia 等[25]的研究則認(rèn)為，高齡、術(shù)前疾病持續(xù)時(shí)間和頸椎狹窄程度對(duì)術(shù)后的最終結(jié)果有顯著影響，而手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有相關(guān)性。該研究同時(shí)提出，相比于手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量，對(duì)椎管及神經(jīng)根管充分減壓、適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定、手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后的最終結(jié)果更為關(guān)鍵。雷濤等[22]的研究認(rèn)為，術(shù)者可以通過嚴(yán)格把握一期手術(shù)患者的年齡、基礎(chǔ)狀況、手術(shù)指征以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一期手術(shù)能顯著改善患者癥狀，且具有避免重復(fù)麻醉，最大限度減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，能使患者更早進(jìn)行功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)[21]。但對(duì)術(shù)者的操作水平及患者的耐受能力要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此在開展一期手術(shù)前術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)指征、評(píng)估患者一般情況，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 分期手術(shù) 目前大多數(shù)研究都推薦分期手術(shù)。目前主要認(rèn)為分期手術(shù)順序需依據(jù)患者的臨床癥狀而定，對(duì)臨床癥狀最嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行優(yōu)先減壓[2、16]。張濤等[26]將39 例TSS 患者根據(jù)其癥狀主次分為2組，分別行頸椎減壓術(shù)和腰椎減壓術(shù)，術(shù)后平均隨訪3.5 年發(fā)現(xiàn)2 組患者JOA 評(píng)分均較前改善，均未行對(duì)次要部位行二期手術(shù)。Li 等[27]回顧性分析了222 例根據(jù)其主要癥狀分別先行頸椎手術(shù)和先行腰椎手術(shù)的TSS 患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)先行頸椎減壓組相比于先行腰椎減壓術(shù)，其JOA 較術(shù)前得到有效改善，且再手術(shù)率更低，從而認(rèn)為先行頸椎手術(shù)更為安全有效。有學(xué)者認(rèn)為，頸椎減壓術(shù)可以使腰椎神經(jīng)束在通過頸椎狹窄段得到減壓，從而使LSS 癥狀得到改善[15、28]，因此先行頸椎減壓術(shù)可能更為合適。Felbaum 等[29]對(duì)6例以LSS癥狀為主的TSS患者行頸椎手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)5名患者的LSS癥狀得到顯著改善或完全消退。認(rèn)為頸椎減壓術(shù)可以在臨床上有效緩解LSS 癥狀，當(dāng)患者的LSS 癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時(shí)可考慮先行頸椎減壓術(shù)。Inoue 等[28]的研究對(duì)64 例伴有LSS癥狀的TSS患者行頸椎減壓術(shù)，術(shù)后隨訪2年后發(fā)現(xiàn)44 例（69%）患者下肢及腰部癥狀得到持續(xù)改善，并認(rèn)為頸椎減壓術(shù)后其LSS 癥狀的改善程度可能與CSS 臨床癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)。Cao 等[21]回顧分析了118例行分期手術(shù)的TSS患者，其中先行頸椎減壓術(shù)為C 組，先行腰椎減壓術(shù)為L 組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)C 組中61.80%的患者因先前的LSS癥狀加重而行二期腰椎減壓術(shù)，L 組中89.66%的患者因先前的脊髓壓迫癥狀加重而需行二期頸椎減壓術(shù)。認(rèn)為在分期手術(shù)中先行頸椎減壓術(shù)能明顯降低對(duì)二期腰椎減壓術(shù)的需求。

筆者認(rèn)為，先行頸椎手術(shù)更為安全有效，當(dāng)對(duì)TSS患者行分期手術(shù)時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮頸椎減壓術(shù)，術(shù)后再根據(jù)癥狀的緩解程度決定是否進(jìn)行另一部位手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為侵入性較低且安全性更高，且能使患者在手術(shù)間隔期間得到恢復(fù)，并根據(jù)其癥狀緩解情況決定是否進(jìn)行二期手術(shù)，但其缺點(diǎn)為增加了住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

3.3 一期手術(shù)與分期手術(shù)的療效對(duì)比與選擇策略

目前TSS 手術(shù)方案主要分為同期手術(shù)、分期手術(shù)，無論哪種手術(shù)方式，其手術(shù)目的均為徹底解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[13、21-22、24]，對(duì)于分別行同期手術(shù)與分期手 術(shù)的TSS 患者，其術(shù)后JOA-C、JOA-L 的改善程度無顯著差異，表明同期手術(shù)與分期手術(shù)均能取得滿意的臨床效果。但對(duì)于手術(shù)方案的選擇，目前仍存在爭(zhēng)議。

結(jié)合文獻(xiàn)分析，術(shù)前可根據(jù)Kang 等[30]和Lee等[31]的分級(jí)系統(tǒng)以分別評(píng)估頸椎和腰椎狹窄程度。對(duì)于年齡小于60歲，改善生活質(zhì)量訴求較高，CSS及LSS癥狀均較重,頸椎椎管狹窄≥2級(jí)及腰椎椎管狹窄＞3 級(jí)的患者可選擇行同期手術(shù)。對(duì)于年齡大于60歲，身體狀況較差、手術(shù)耐受力較低的患者則應(yīng)選擇行分期手術(shù)。

在選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)以術(shù)者操作水平及患者體質(zhì)耐受能力進(jìn)行判斷，為了減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，筆者認(rèn)為應(yīng)首選分期手術(shù)。目前認(rèn)為，分期手術(shù)應(yīng)首先對(duì)癥狀最為嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行減壓，術(shù)后再根據(jù)其癥狀緩解程度決定是否對(duì)另一節(jié)段行二期手術(shù)[2、16]。對(duì)于中重度脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病而LSS 癥狀較輕，頸椎椎管狹窄≥2 級(jí)而腰椎椎管狹窄≤2 級(jí)，MRI 上頸脊髓伴高信號(hào)改變者應(yīng)選擇先行頸椎減壓手術(shù)。對(duì)于伴有間歇性跛行、頑固性下肢根性疼痛、馬尾綜合征等下肢癥狀而CSS 癥狀為輕度或非典型，腰椎椎管狹窄≥3級(jí)而頸椎椎管狹窄≤2級(jí)的患者，則應(yīng)首先進(jìn)行腰椎手術(shù)。對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，難以確定主要責(zé)任區(qū)域的患者，可在術(shù)前行電生理檢查，明確主要受累節(jié)段以制定手術(shù)計(jì)劃[14]。Luo 等[32]通過 對(duì)47 例TSS 患 者進(jìn) 行研 究，根據(jù)其癥狀最嚴(yán)重的狹窄節(jié)段分別行一期頸椎和腰椎減壓，發(fā)現(xiàn)先行頸椎減壓術(shù)可明顯降低對(duì)二期腰椎減壓術(shù)的需求。若對(duì)先行腰椎減壓術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)CSS 癥狀會(huì)急劇惡化而行二期手術(shù)。其癥狀惡化的原因可由多種因素造成。首先，CSS 或LSS 均可以導(dǎo)致下肢麻木和疼痛，而在部分TSS 患者中，被認(rèn)為是LSS 的癥狀和體征實(shí)際上可能是由于脊髓壓迫和早期脊髓型頸椎病引起[18]。其次，腰椎手術(shù)麻醉時(shí)過伸位或意外過伸位可引起頸椎狹窄處脊髓急性受壓，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[33]。因此在分期手術(shù)中先行頸椎減壓術(shù)可能更為合適。Pennington等[34]對(duì)803例TSS患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)先行腰椎減壓術(shù)可改善患者癥狀及生活質(zhì)量，認(rèn)為先行腰椎減壓術(shù)對(duì)改善長期生活質(zhì)量的不利影響較小。值得注意的是，該研究中先行腰椎減壓術(shù)的患者為以LSS 癥狀為主而無脊髓壓迫的TSS 患者。這意味著當(dāng)對(duì)以LSS 癥狀為主要表現(xiàn)的患者先行腰椎減壓術(shù)，則應(yīng)首先排除存在脊髓壓迫的可能,警惕由于脊髓壓迫引起的CSS 癥狀惡化。在術(shù)前通過全面的體格檢查和病史采集確定其臨床癥狀是否與上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)癥狀相匹配。必要時(shí)還應(yīng)對(duì)頸椎進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[18]。

4 小結(jié)

隨著人口的老齡化，頸腰綜合征也并非罕見，且由于其臨床癥狀互相混合、表現(xiàn)復(fù)雜，目前仍未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床診斷TSS 較為困難，漏診誤診時(shí)有發(fā)生。因此對(duì)于椎管狹窄的患者，均應(yīng)考慮存在TSS 的可能，進(jìn)行全面的病史采集和體格檢查。TSS 患者的治療方案應(yīng)結(jié)合術(shù)者操作水平和患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行制定。對(duì)于年齡較小、手術(shù)耐受力強(qiáng)且對(duì)改善生活質(zhì)量意愿強(qiáng)烈的患者可行一期手術(shù)。年齡較大、手術(shù)耐受力較弱的患者可行分期手術(shù)。分期手術(shù)建議優(yōu)先行頸椎減壓手術(shù)以早期緩解脊髓壓迫癥狀，同時(shí)根據(jù)LSS 癥狀改善程度決定是否行二期手術(shù)。為了減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，首選分期手術(shù)更為安全可行。