針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究進(jìn)展*

俞佳煒，裴 迅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）是指甲狀腺細(xì)胞由于在局部異常生長(zhǎng)所引起的組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，臨床表現(xiàn)為頸前局部腫大或隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)的腫塊[1]。根據(jù)近年的流行病學(xué)研究顯示，使用現(xiàn)代高分辨率超聲（US）可以在多達(dá)76%的健康人中檢測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)，且在30～50 歲女性人群中高發(fā)[2]。隨著環(huán)境、飲食、體檢的廣泛普及等原因，甲狀腺結(jié)節(jié)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)多優(yōu)選定期隨訪和激光消融術(shù)，但其發(fā)病率高，且隨著體積增大，極易出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，逐漸引起了學(xué)術(shù)界高度的關(guān)注，因此目前當(dāng)務(wù)之急是尋找更有效的醫(yī)療干預(yù)策略和方法。

針灸為我國(guó)的文化寶藏，是極具中國(guó)特色的一種治療方法，可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療甲狀腺結(jié)節(jié)，具有療效高、成本低、不良反應(yīng)少、無(wú)成癮性等優(yōu)勢(shì)，日益受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[3]。鑒于此，本文從單純針刺、針?biāo)幝?lián)合、其他針?lè)ㄈ齻€(gè)方面，對(duì)近年來(lái)針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

1.1 概述 甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中可以歸于“癭病”的范疇，臨床表現(xiàn)有喉前頸部腫大，自覺(jué)頸前脹悶，咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等癥狀。中醫(yī)對(duì)“癭”的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！惫湃司鸵呀?jīng)發(fā)現(xiàn)癭病的發(fā)生主要與情志因素密切相關(guān)。晉代嵇康《養(yǎng)生論》云：“頸處險(xiǎn)而癭，水土之使然也。”前人已注意到了癭病與地域環(huán)境相關(guān)。南宋·陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》云：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長(zhǎng)者，名氣癭?！惫湃藢`病提出了明確的分類，參考其描述的臨床表現(xiàn)，有醫(yī)家認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多歸屬于“氣癭”的范疇，但甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名仍有許多爭(zhēng)議，陳如泉教授立足臨床，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料確立中醫(yī)病名，并創(chuàng)造性地將“癭結(jié)”與“結(jié)癭”用于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的命名[4]。

1.2 病因病機(jī) 關(guān)于本病病因病機(jī)的描述，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》就提出癭病“婦人多有之”，認(rèn)為該病與體質(zhì)因素密切相關(guān)。隋·巢元方《諸病源候論》曰“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，指出水土與情志是導(dǎo)致癭病的主要因素。因此，許多古代醫(yī)家認(rèn)為體質(zhì)、情志、水土等因素，導(dǎo)致氣郁、痰濁、血瘀結(jié)于頸部，是形成甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)家中，多個(gè)學(xué)者認(rèn)為該病與肝脾腎密切相關(guān)，但在認(rèn)識(shí)該病的著重點(diǎn)不一樣，治療的角度也略有差異。路波教授根據(jù)甲狀腺半表半里位置，病程持久，發(fā)病與氣滯、痰濕、瘀血相關(guān)，當(dāng)屬陰證，故甲狀腺結(jié)節(jié)可歸屬為半表半里陰證，即為厥陰病[5]。蘇鳳哲教授則認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多因脾胃升降失常，水液運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)停所致[6]。高思華教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病過(guò)程中肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀是首要的致病因素；而肝旺乘脾或肝虛脾侮致使脾運(yùn)不利，濕滯成痰，痰瘀互結(jié)于頸前是其至關(guān)重要的病機(jī)[7]。因此，氣滯、痰凝、血瘀既是癭病的基本病機(jī)，本病又由于憂思郁怒，肝氣郁結(jié)，氣滯水停，水濕困脾，脾失健運(yùn)，釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前而成癭病。

2 經(jīng)絡(luò)理論與甲狀腺

經(jīng)絡(luò)是人體中氣血運(yùn)行的通道，可以聯(lián)絡(luò)臟腑形體五竅，溝通上下，聯(lián)系內(nèi)外。經(jīng)絡(luò)將人體的臟腑四肢、臟器孔道及皮膚、肌肉、骨骼等組織連結(jié)為一個(gè)有機(jī)的整體。經(jīng)絡(luò)不僅能夠反映人體的生理病理變化，而且能指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治和針灸治療疾病[8]。《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！比梭w十二經(jīng)脈與氣血運(yùn)行密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)血?dú)膺\(yùn)行通暢，則百病不生。若經(jīng)絡(luò)不暢，氣化受阻，形成瘀結(jié)，結(jié)于頸前，則成癭病。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》就提到“癭，天窗及臑會(huì)主之。瘤癭，氣舍主之”，癭病的發(fā)生與氣機(jī)運(yùn)行不暢密切相關(guān)。根據(jù)手太陰肺經(jīng)的“上膈屬肺，從肺系，橫出腋下”，手陽(yáng)明大腸經(jīng)的“從缺盆上頸，貫頰”，足陽(yáng)明胃經(jīng)的“下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前”，足太陰脾經(jīng)的“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，手少陰心經(jīng)的“其支者，從心系，上挾咽，系目系”，足少陰腎經(jīng)的“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，足厥陰肝經(jīng)的“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，足少陽(yáng)膽經(jīng)的“下加頰車，下頸、合缺盆，以下胸中”，十二正經(jīng)系統(tǒng)中手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行皆經(jīng)過(guò)甲狀腺部位。通過(guò)督脈“向上貫心，至咽喉與沖、任二脈相會(huì)合”，任脈的“沿腹部正中線上行，經(jīng)咽喉部，到達(dá)下唇內(nèi)”，沖脈的“散布于胸中，再向上行，經(jīng)咽喉，環(huán)繞口唇”，甲狀腺的位置與任督?jīng)_密切相關(guān)，又任督?jīng)_三脈分別為“陽(yáng)脈之?！薄瓣幟}之?！焙汀笆?jīng)脈之?！?，聯(lián)系十二經(jīng)，故甲狀腺病變與經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)狀況密切相關(guān)。因此，康學(xué)東教授在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面，運(yùn)用絡(luò)病理論，以“通”字立法，側(cè)重于調(diào)暢脾胃，兼以疏肝、散結(jié)，使絡(luò)脈疏通、氣血津流行無(wú)阻[9]。

3 針刺治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的病因主要與兩種因素有關(guān)：遺傳與環(huán)境。如甲狀腺自身免疫抗體陽(yáng)性有一定的遺傳傾向；而碘營(yíng)養(yǎng)狀況、放射性物質(zhì)接觸史及情緒狀態(tài)等則是主要的環(huán)境因素[10]。在治療上通常采取手術(shù)切除，無(wú)水乙醇注射和超聲引導(dǎo)下射頻消融治療（RFA），但手術(shù)切除對(duì)人體創(chuàng)傷較大，而RFA復(fù)發(fā)率高，且RFA 用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的適應(yīng)證和地位卻存在很大爭(zhēng)議[11]。針刺療法以其療效顯著、安全可靠、簡(jiǎn)便易行可用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療的全過(guò)程，操作方法是通過(guò)特定的針具刺入患者對(duì)應(yīng)穴位，刺激神經(jīng)并引起局部反應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消瘀散結(jié)以達(dá)到治療疾病的目的[12]。孫思邈在《備急千金要方》提出：“凡病皆由血?dú)怵鰷坏眯?，針以開(kāi)導(dǎo)之?！奔谞钕俳Y(jié)節(jié)的產(chǎn)生是由于氣血瘀滯不通，因而在針灸治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

3.1 單一針刺干預(yù) 毫針療法是臨床上最廣泛的針刺手法，具有行氣活血、散結(jié)消瘀的功效。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，即用毫針針具，以一定的手法刺激人體的相關(guān)穴位，可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而達(dá)到縮小甲狀腺腫塊的功效[13]。邵氏組方配伍“突三針”在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中臨床效果顯著，“突三針”是嶺南針灸名家靳瑞老先生治療甲狀腺疾病的經(jīng)典處方，即水突、天突、扶突。邵氏組方主穴有阿是穴、合谷，配穴：心悸、手顫配內(nèi)關(guān)、足三里，性情急躁配太沖，其他隨癥加減，該配伍方法具有顯著的臨床效果[14]。張永臣教授針刺甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，取穴原則是“善用原穴調(diào)理臟腑之不足，四關(guān)穴結(jié)合氣海理論共同行氣活血，循經(jīng)選穴”，治療手法上強(qiáng)調(diào)治神、得氣的重要性，補(bǔ)瀉手法是取得療效之關(guān)鍵，臨床上多獲良效[15]。徐福教授根據(jù)癭病位置、病因，結(jié)合陰陽(yáng)屬性，歸為陰癥，因此穴位及經(jīng)絡(luò)選用的是位于“陽(yáng)區(qū)”的背俞穴，符合臨床上針灸治療原則“陰病治陽(yáng)”并結(jié)合灸法的“行氣活血”，效果顯著，對(duì)臨床具有主要的指導(dǎo)意義[16]。徐穎等[17]認(rèn)為該病與氣郁痰阻、脾虛痰盛、痰瘀互結(jié)密切相關(guān)，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)選取主穴：結(jié)節(jié)處圍刺；配穴：豐隆、血海、太沖瀉法、天突、中脘、曲池、三陰交、陰陵泉，上巨虛，用時(shí)配合艾灸結(jié)節(jié)處、石門和上巨虛，治療后可以明顯抑制甲狀腺結(jié)節(jié)的體積，改善甲狀腺功能及臨床癥狀。

3.2 針?biāo)幗Y(jié)合干預(yù) 在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療中，針灸干預(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)采用藥物調(diào)節(jié)患者的內(nèi)環(huán)境，針?biāo)幗Y(jié)合，彌補(bǔ)單純針刺治療的局限性，可以顯著提高針灸治療甲狀腺結(jié)的療效。拓珺等[18]采用平消膠囊聯(lián)合針灸治療，其認(rèn)為針灸圍刺法可達(dá)到化痰消癥、行氣活血的效果，選取結(jié)節(jié)處圍刺為主穴，選取三陰交、中脘、陰陵泉、天突、太沖、豐隆、血海為配穴，同時(shí)聯(lián)合艾灸上巨虛、石門和結(jié)節(jié)處。治療3 個(gè)月后，平消膠囊配合針灸治療能縮小結(jié)節(jié)最大直徑與結(jié)節(jié)體積，顯著提高療效。宋魯成教授在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，以局部火針圍刺和中藥外敷，配合大椎刺血拔罐和下肢針灸治療，聯(lián)合青皮甘草湯為基礎(chǔ)的方藥口服，可達(dá)到理氣化痰、滋陰泄火、散結(jié)消癭的功效，值得臨床推廣應(yīng)用[19]。肖紅慧等[20]通過(guò)針灸聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺結(jié)節(jié)，取結(jié)節(jié)局部圍刺，配針刺雙側(cè)血海、豐隆、太沖及天突，予以左甲狀腺素鈉口服。治療3 個(gè)月后，該治療方法可以通過(guò)降低TGFα、提高IFN-γ 水平來(lái)穩(wěn)定甲狀腺功能，縮小甲狀腺體積。奚超[21]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者實(shí)施針刺聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療，選取蠡溝、曲池、委中、列缺、臂臑、豐隆、內(nèi)關(guān)，可以進(jìn)而實(shí)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的縮小。

3.3 針刺聯(lián)合其他療法干預(yù) 針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床研究中，除了用單一針刺和針?biāo)幝?lián)合的方法外，還有穴位埋線、火針、電針、腹針療法等。這些治療方法種類多樣，療效顯著，可以通過(guò)辨證論治選取最適宜的治療方法，從而更好地抑制甲狀腺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)?；疳槸煼ㄍㄟ^(guò)細(xì)胞與體液免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞代謝與修復(fù)，從而恢復(fù)機(jī)體臟腑功能，同時(shí)聯(lián)合電針可增強(qiáng)其通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)之力，促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的消散，從而增強(qiáng)臨床療效。黃石璽選穴以局部人迎、阿是穴為主，輔以毫火針、電針增強(qiáng)溫化痰結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)之效；遠(yuǎn)端取中脘、氣海、足三里、豐隆、三陰交、太沖以疏肝健脾、祛濕化痰，應(yīng)用毫火針可以充分發(fā)揮其活血、消腫、散結(jié)之效[22]。穴位埋線由留針與埋針發(fā)展而來(lái)，是通過(guò)利用線對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用，從而達(dá)到治療甲狀腺結(jié)節(jié)的目的[23]。林俞利等[24]通過(guò)穴位埋線治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有短期快速的針刺效應(yīng)和長(zhǎng)期持久的組織效應(yīng)，選取患側(cè)腺內(nèi)穴以消散結(jié)節(jié)，患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)以止鳴，關(guān)元、至陽(yáng)、氣海、腎俞以溫陽(yáng)散寒益氣，足三里、天樞、大腸俞以健運(yùn)脾胃、祛濕化痰，佐以心俞安神助眠，具有簡(jiǎn)、便、廉、效、安全的特點(diǎn)。腹針療法以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心，以腹部全息為基礎(chǔ)，通過(guò)針刺腹部特定腧穴從而治療甲狀腺結(jié)節(jié)[25]。劉春雪等[26]采用腹針配合圍刺治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，腹針選取穴位：引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、中脘三星刺、商曲、滑肉門、天樞、大橫、右上風(fēng)濕點(diǎn)、氣穴、氣旁，圍刺采用4 針由結(jié)節(jié)周圍向中心刺入，1針在結(jié)節(jié)中心直刺。治療3個(gè)月后，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及中醫(yī)證候均有良好療效，且并未對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生不良影響。挑刺療法通過(guò)使用針具刺入特定穴位挑斷纖維樣物，通過(guò)對(duì)癭瘤局部病灶或相應(yīng)經(jīng)穴之皮部產(chǎn)生良性、持久的刺激，而起到疏肝理氣、化痰散結(jié)等作用。陳潔等[27]在針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，常配合使用甲狀腺局部挑刺，以增強(qiáng)療效，從而達(dá)到疏肝理氣、化痰散結(jié)的功效。

4 艾灸治療

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，多以行氣化痰、破結(jié)消散為治法，灸治也可通過(guò)循經(jīng)取穴為主，實(shí)現(xiàn)灸法的內(nèi)治作用取效達(dá)到消散結(jié)的效果。早在《備急千金要方》中就提出“癭氣面腫，灸通天五十壯”，明確闡明了灸治甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。現(xiàn)代醫(yī)家使用灸法治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)多選用雷火神針，該法利用艾條燃燒產(chǎn)生的溫?zé)崧?lián)合“藥氣”透入腧穴，從而達(dá)到良好的治療效果。李永桂等[28]采用夏枯草湯加減結(jié)合雷火神針治療氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)，雷火神針選取穴位穴膻中、天樞、甲狀腺局部針刺點(diǎn)，該治療可以通過(guò)改善IGF-1、TGF-β、VEGF 水平，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目及結(jié)節(jié)大小。袁莎莎等[29]采用針刺配合雷火神針治療甲狀腺結(jié)節(jié)，選取主穴：擅中、天突及甲狀腺局部針刺點(diǎn)，同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)周圍采用雷火神針進(jìn)行實(shí)按灸，治療后對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的縮小具有明顯的臨床效果。

5 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是由于在局部異常生長(zhǎng)所引起的組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效確切且無(wú)毒副作用，可以廣泛運(yùn)用于臨床，其治療多以活血行氣、化痰散結(jié)為主，取穴原則采用遠(yuǎn)近配穴，局部選穴多選取結(jié)節(jié)周圍局部圍刺，如天突、水突、扶突等穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的針灸治則；遠(yuǎn)端選穴選取循經(jīng)所過(guò)穴位，選穴多以任脈、手足陽(yáng)明經(jīng)為主，此三條經(jīng)絡(luò)的循行均經(jīng)過(guò)頸部喉結(jié)兩旁，體現(xiàn)了針灸治病“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則。常用穴位為內(nèi)關(guān)、天突、豐隆、足三里、太沖等，具有通經(jīng)散結(jié)、化痰消瘀之功效。目前臨床中對(duì)針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究報(bào)道較少，且由于缺少大量臨床觀察，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。中醫(yī)針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)用中醫(yī)特色針灸治療方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念與辨證論治，在提高治療疾病有效率方面效果較佳。針刺療法以其療效顯著、安全可靠、簡(jiǎn)便易行，成功了彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的創(chuàng)傷大、易反復(fù)的缺點(diǎn)，在臨床上具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。在未來(lái)，應(yīng)加強(qiáng)針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相關(guān)經(jīng)驗(yàn)挖掘，充分發(fā)揮針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，篩選出療效確切、副作用小、組方穩(wěn)定的核心組方，深入探討針灸發(fā)揮療效的作用機(jī)制。