圍手術期疼痛專項護理聯合靜脈鎮(zhèn)痛在慢性鼻竇炎手術患者中的應用價值

項丹 居霞 江赟 張萍

慢性鼻竇炎為鼻竇黏膜及黏膜下組織的非特異性慢性炎癥，發(fā)病率高且易反復發(fā)作，臨床表現主要為：鼻塞、流涕甚至流膿涕，伴有頭痛、嗅覺障礙等癥狀，嚴重影響了患者的生活、學習及工作[1]。經系統、規(guī)范的藥物治療無效的患者，應采取外科手術（鼻內鏡手術治療）。鼻內鏡手術治療雖屬微創(chuàng)手術，但鼻腔鼻竇黏膜血管神經豐富，痛覺敏感且術后創(chuàng)面滲血需使用各類醫(yī)療填塞物對鼻腔進行壓迫止血，鼻腔鼻竇填塞后會造成術后患者鼻腔不通氣以及鼻竇引流不暢，鼻竇“真空”狀態(tài)及頭部疼痛，從而導致患者會出現消極負面情緒。因此，減輕或消除鼻內鏡手術患者術后疼痛是其順利恢復的重要環(huán)節(jié)，也是鼻內鏡手術圍術期需重視的護理問題，臨床傾向于結合護理干預模式以弱化手術應激[2]。有學者報道[3]，對腰椎手術患者給予疼痛專項護理能顯著改善患者術后疼痛情況，可提升患者滿意度。相關文獻報道，圍術期疼痛專項護理用于脊柱手術患者已取得良好的臨床效果[4]，能減輕患者疼痛，有效改善患者術后負面情緒（焦慮、抑郁），改善患者圍術期生活質量。艾司氯胺酮最初用于抑郁癥的治療，近年作為新型靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可減輕術后24h 疼痛強度[5]。慢性鼻竇炎患者可能同時存在術后疼痛及負性情緒，目前圍手術期疼痛專項護理聯合靜脈輸注艾司氯胺酮在降低慢性鼻竇炎手術患者疼痛和負性情緒中應用的相關文獻報道較少，因此，本研究擬探討圍術期疼痛專項護理聯合靜脈輸注艾司氯胺酮在慢性鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療中的應用價值。

資料與方法

1 一般資料

選擇2022 年1 月～2022 年12 月慢性鼻竇炎手術女性患者60 例。根據隨機數字表法分為三組，每組20 例：常規(guī)性護理聯合靜脈鎮(zhèn)痛組（A 組），圍術期疼痛專項護理聯合生理鹽水組（B 組）和圍術期疼痛專項護理聯合靜脈鎮(zhèn)痛組（C 組），所有患者基本資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；入選標準：①年齡23～59 歲；②符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）診斷標準[6]；③有明確手術指征；④病程為6 個月～6 年；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①未控制的高血壓患者；②一周內服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物患者；③既往存在嚴重心腦疾病患者；④術后3d 內有月經來潮的患者；⑤出現手術并發(fā)癥的患者，如腦脊液鼻漏等；⑥認知功能障礙者、精神分裂癥患者、藥物依賴者。

1 方法

2.1 護理方法

常規(guī)護理模式：①進行術前心理指導，針對不同患者的實際情況制定針對性的措施實施心理護理干預，使患者的情緒能夠得到平緩的釋放和控制，講解手術治療的目的，介紹圍術期注意事項和飲食指導。②備齊手術物品，檢查儀器設備處于完好備用狀態(tài)。患者入室后給予生命體征監(jiān)護、與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同擺放體位，術中密切觀察患者手術進程，術后安全護送患者等基礎護理對癥支持等。③術后指導患者維持半臥位，抬高床頭45°左右，可減輕鼻面部充血，利于鼻內分泌物排出，減少氣流刺激鼻腔[7]。④術后鼻腔護理。對手術部位滲血情況進行觀察，判斷鼻腔填塞物是否發(fā)生松動或脫落，密切觀察眼眶周邊淤血狀況。

圍術期疼痛專項護理：①術前進行3d 堵鼻訓練以提高患者對術后疼痛耐受力。每日3 餐前及睡前進行，第一天10～15min，第二天20min，第三天30min[8]。②術前1 天由本科室疼痛?？菩〗M聯絡員對患者進行疼痛專項健康宣教：讓患者及家屬知曉他們在疼痛管理中承擔的角色，向患者及家屬講解疼痛發(fā)生的機制及轉移疼痛注意力的技巧和方法，向患者講解手術操作方法、做好各項術前準備，指導其學會經口呼吸，讓患者和家屬共同參與疼痛管理。③手術當日指導患者對鼻額部進行間斷冷敷，減輕水腫，緩解疼痛[9]。④指導患者正確配合術后鼻腔沖洗，減輕患者對術后沖洗的恐懼。⑤開展術后心理減痛干預：術后待患者病情穩(wěn)定后，對患者開展圍術期疼痛教育，提高患者對疼痛的認知及對疼痛的接受程度，告知患者主動表達疼痛，減少患者對疼痛產生的焦慮、煩躁等負性心理；指導患者通過聆聽柔和抒情的音樂、呼吸冥想、與同病室病友進行交流等方式分散疼痛注意力。⑥鎮(zhèn)痛護理：積極引導患者合理接受術后鎮(zhèn)痛治療，指導患者根據自身疼痛情況實施個體化鎮(zhèn)痛策略。

2.2 靜脈鎮(zhèn)痛方法

A 組和C 組患者在手術前靜脈輸注艾司氯胺酮0.5mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司，批號：210207BL），隨后以4μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至手術結束前15min。B 組患者在手術前給予生理鹽水持續(xù)泵注至手術結束前15min。

3 觀察指標

3.1 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score, VAS）

評估患者疼痛程度：直尺上有0～10 共11 個點，0 表示無痛，有疼痛時和疼痛較強時增加點數，10 表示最劇烈疼痛[10]。因術后6h 麻醉藥物基本代謝，術后24h 手術操作造成的急性水腫期消退，術后72h 拔除鼻腔填塞緩解了鼻腔引流通暢，出院時病情平穩(wěn)，故此4 個時間點的疼痛評分具有代表性。本次研究記錄術后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物時）及出院時VAS 評分。

3.1 心理狀態(tài)評估

采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale,SDS）進行評分，此兩個量表滿分為100 分，得分越高，表明患者焦慮、抑郁情況越嚴重[11]。記錄護理前4h 與護理后3 個月的SAS 及SDS 評分。

3.3 術后不良反應發(fā)生率

頭暈、頭痛、惡心及眶周淤血發(fā)生情況。

4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件進行相關數據的統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗。三組構成比或率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結果

1一 般資料比較

本研究采用慢性鼻竇炎手術女性患者60 例。每組20 例：其中，年齡在23 歲～59 歲之間，病程6個月～6 年；三組患者年齡、ASA 分級、體重指數、手術時長、術中出血量、填塞數量（均采用明膠海綿填塞）比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料、手術時長、術中出血量、填塞數量比較（±s）

表1 三組患者一般資料、手術時長、術中出血量、填塞數量比較（±s）

組別例數年齡（歲）ASA 分級體重指數手術時長出血量填塞數量ⅠⅡA 組2044.2±7.9812 24.8±2.6 71.6±5.8 46.5±10.63.9±0.6 B 組2045.2±9.7101024.0±2.576.5±5.647.5±12.84.0±0.6 C 組2046.0±9.791124.1±2.469.5±5.170.5±11.25.0±0.5 F/χ20.1930.404 P＞0.05＞0.05 0.561＞0.05 0.423＞0.05 1.3741.316＞0.05＞0.05

2 不同時間點VAS 評分

由表2 可知，C 組與A 組、B 組相比在術后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物時）及出院時VAS 評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組和B 組患者在不同時點VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組患者術后不同時點VAS 評分比較[分，M(IQR)]

3 護理前后SAS 及SDS 評分

由表3 可知，三組患者護理前SAS 及SDS 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。C 組患者護理后SAS、SDS 評分明顯低于A 組和B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組和B 組患者護理后SAS、SDS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 三組患者SAS 和SDS 評分比較（±s）

表3 三組患者SAS 和SDS 評分比較（±s）

注：與C 組比較，*P＜0.05。

組別例數SASSDS護理前護理后護理前護理后A 組2054.1±5.840.6±3.8*B 組2053.8±5.240.9±4.0*52.0±5.442.1±4.1*53.2±4.142.5±4.5*C 組2054.3±4.737.4±3.953.7±4.638.6±4.1 F 0.4604.8600.7155.236 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

4 不良反應

由表4 分析可知，三組患者不良發(fā)生率分別為45%、35%、10%，具有統計學意義（P＜0.05）。

表4 三組患者不良反應總發(fā)生率的比較（例，%）

討論

慢性鼻竇炎是臨床上常見的耳鼻咽喉科疾病，會對患者的生活、學習、工作造成不良影響[12，13]，是社會、家庭和個人都必須重視的疾病。鼻內鏡手術已成為治療慢性鼻竇炎的一種有效方法，手術過程中會破壞鼻粘膜神經，影響鼻腔鼻竇的結構從而產生疼痛，且術后疼痛較常見[14]。術后疼痛是一種急性疼痛，是機體受到手術創(chuàng)傷后的一種反應[15]。有研究表明女性疼痛與男性相比患病率更高，疼痛持續(xù)時間更長[16]，因此，本研究納入的患者均為女性。圍手術期護理服務質量會對慢性鼻竇炎患者的治療效果產生重大影響[17]，常規(guī)護理多以手術配合為目的，采取相應護理措施，側重手術配合方面，難以完全避免患者個體因素的干擾，而圍術期疼痛專項護理的綜合策略可明顯改善患者術后疼痛及心理狀況[8，9]。

本研究結果表明，C 組患者術后6h、24h、72h（拔除填塞物時）和出院時VAS 評分較A 組明顯降低，表明疼痛專項護理有效減輕了患者的術后疼痛。疼痛專項護理是一種對引起疼痛的因素進行主動干預，促進患者快速康復的護理方法[18]。通過疼痛專項護理，術前對患者進行堵鼻訓練及實施疼痛健康宣教，教授患者多種分散疼痛注意力的方法，與胡麗萍等[8]對鼻內鏡手術患者在術前進行堵鼻訓練，有效緩解術后疼痛的研究一致。相關報道證實，鼻腔手術與心理困擾存在密切關系[19]。術后抑郁與術后急慢性疼痛具有高度關聯性，前額葉皮層和海馬體突觸連接和多巴胺信號傳遞會因疼痛而改變，從而引發(fā)焦慮抑郁癥狀[20]。本研究結果顯示，C 組患者護理后SAS、SDS 評分明顯低于A 組，提示疼痛專項護理有效改善了患者術后心理狀態(tài)，考慮可能因疼痛專項護理提高了患者對疼痛認知水平，能清晰客觀認識術后疼痛，掌握減輕術后疼痛的護理方法，從而緩解其因疼痛產生的緊張、恐懼等相關情緒。

同時C 組患者術后6h、24h、72h（拔除填塞物時）和出院時VAS 評分明顯低于B 組，提示輸注艾司氯胺酮可減輕鼻內鏡術后的急性疼痛。艾司氯胺酮是一種新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與氯胺酮藥理作用類似，具有麻醉、鎮(zhèn)痛、遺忘、抗痛覺過敏、抗抑郁等多種作用[21]，靜脈輸注艾司氯胺酮可在術后短時間內降低疼痛強度[22]，且可改善全麻術后患者的抑郁狀態(tài)[23]，現已被廣泛用于臨床麻醉領域。本研究結果顯示，C 組患者護理后SAS、SDS 評分明顯低于B 組，筆者認為圍術期輸注艾司氯胺酮可有效減輕患者術后疼痛，因改善患者疼痛從而明顯弱化了焦慮、抑郁情緒。

本研究結果顯示，C 組不良反應總發(fā)生率明顯低于A 組和B 組，表明疼痛專項護理聯合艾司氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛降低術后不良反應總發(fā)生率。

綜上所述，在慢性鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療中實施疼痛專項護理聯合靜脈鎮(zhèn)痛干預具有良好的臨床效果，可有效疏導患者不良情緒，減輕術后疼痛，促進術后康復，降低不良反應發(fā)生率，臨床應用價值較高。