運動想象療法對腦卒中病人下肢功能干預效果的Meta分析

史方娥,黃 菊,桂 翠,彭 慧

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

腦卒中是最常見的腦血管疾病之一,一旦發(fā)病,極易致殘,嚴重者甚至會導致死亡,且該病復發(fā)率高、治愈率較低[1]。腦卒中在我國農村和城市居民疾病死亡病因中分別居第2位和第3位,發(fā)病率居世界首位[1]。近年來,隨著國內外醫(yī)療技術水平的提高,腦卒中病人的死亡率有所下降,但是由于自身結構和功能受損,腦卒中病人日常生活受限,生活質量受到嚴重影響[2]。下肢功能與人類的日常生活以及行走密切相關。腦卒中病人下肢由于負重不對稱性,使得其姿勢和步行狀態(tài)發(fā)生改變,嚴重影響病人的日常生活、獨立行走和常規(guī)運動[3]。目前,對于腦卒中后運動障礙的康復療法有很多[4],但是由于治療費用較貴,專業(yè)的康復治療師不足,康復效果往往不太理想。運動想象(motor imagery,MI)療法是指病人通過想象運動刺激特定的大腦功能區(qū)域,激活與運動相關的神經通路調動自身的各機體感官模仿實際運動功能鍛煉,因為該項療法不受空間、時間、器械限制。近年來被國內外學者應用于腦卒中康復治療[5-6]。但查閱國內外研究發(fā)現,運動想象作為新興治療方法,在腦卒中病人中的應用效果仍存在一定爭議[7]。因此,本研究對近年來國內外關于運動想象療法對腦卒中病人下肢功能的康復效果進行Meta分析,探索運動想象療法運用于腦卒中病人下肢康復運動的效果,從而為腦卒中下肢康復提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文以“運動想象/運動想象療法”“腦卒中/中風”為檢索詞,英文以“motor imagery/motor imagery training”“stroke/hemiparesis/cerebral apoplexy”為檢索詞,通過計算機檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫。檢索時限從建庫至2017年12月,并對獲取文獻的引用文獻進行手動檢索。以PubMed為例檢索策略如下:

#1 stroke[MeSH Terms]

#2 (hemiparesis[Title/Abstract]) OR (cerebral apoplexy[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (motor imagery training[Title/Abstract]) OR (motor imagery[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究設計:隨機對照試驗,中英文文獻。2)研究對象:符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對腦卒中病人的診斷標準,中文文獻符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中制定的腦卒中診斷標準并有顱腦CT/核磁共振成像(MRI)影像證明,對文獻中研究對象的性別、年齡、種族等不作限制。3)干預措施:對照組對腦卒中后偏癱病人采用常規(guī)藥物治療、康復干預,康復治療包括坐位平衡訓練、從坐到站訓練、站位平衡訓練、步行訓練、針灸、中頻電治療、按摩等。干預組除常規(guī)藥物及康復治療以外增加了運動想象療法。4)研究結局:下肢功能,采用Fugl-Meyer運動評分量表(FMA)下肢部分和下肢最大負重百分比進行評價,得分越高,表示下肢功能狀態(tài)越好;步行能力,測試5 m以內病人最大步行折返速度,5 m最大步行折返速度越大,步行能力越好,此外采用“起立-行走”計時測試(TUG)進行評價,TUG時間越短越好,平衡能力,采用Borg平衡量表進行評價,得分越高,說明平衡能力越好。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取完整研究數據;2)不能獲取全文;3)重復收錄的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據納入、排除標準初篩文獻,再閱讀全文,聯系作者對信息報告不全的文獻進行補充后2次篩選,確定最終納入文獻,當2名評價者意見不一致時,通過討論解決,必要時由第3名研究者進行評價。從納入文獻中提取:第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預方式、干預時間及觀察指標等資料。

1.4 納入研究的質量評價

文獻質量評價由2名研究者分別獨立完成。2名研究者根據Cochrane手冊質量標準對納入文獻進行初步評價[9],根據研究涉及的隨機分組方法、分配隱藏、盲法、研究結果的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚(主要為基線可比性)作出判斷,判斷分級主要包括“低偏倚”“高偏倚”和“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定),完全滿足評價標準為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。當出現分歧時由第3方討論裁決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度(RR)為效應指標,定量資料采用均方差(mean difference,MD)或加權均方差(weighted mean difference,WMD)為效應指標,各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性,若P>0.1且I2<50%,可認為各研究間具有同質性,選用固定效應模型;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究間的異質性較大,采用敏感性分析盡可能找出異質性的來源,如仍無法消除異質性,采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析,或只做描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫初步獲得相關文獻1 277篇,沒有通過手工檢索及其他資源獲得的文獻。經EndNote去除382篇重復文獻后根據納入、排除標準閱讀文題與摘要,去除文獻861篇,閱讀全文后,進一步去除文獻26篇,最后獲得8篇文獻[10-17],其中,中文文獻5篇,英文文獻3篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

納入研究的基本特征見表1。對納入的8篇隨機對照試驗進行質量等級評價,結果均為B級。對于分配隱藏以及盲法,8篇文獻均不清楚。納入研究的質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 下肢功能

2.3.1.1 FMA評分

5篇[10,12-14,17]文獻采用FMA評分對下肢功能進行評價。各研究間具有同質性(P=0.35,I2=10%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:干預組FMA評分高于對照組[MD=4.18,95%CI(3.16,5.19),P<0.000 01]。

2.3.1.2 下肢最大負重百分比

3篇[10,12,15]文獻采用下肢最大負重百分比對下肢功能進行評價。各研究間異質性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:干預組下肢最大負重百分比高于對照組[MD=5.25,95%CI(1.88,8.63),P=0.002]。

2.3.2 步行能力

2.3.2.1 5 m最快折返速度

2篇[10,12]文獻采用5 m最快折返速度對步行能力進行評價。各研究間具有同質性(P=0.87,I2=0%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:干預組5 m最快折返速度大于對照組[MD=0.10,95%CI(0.05,0.15),P=0.000 1]。

2.3.2.2 TUG時間

3篇[15-17]文獻采用TUG時間對步行能力進行評價。各研究間異質性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:干預TUG時間短于對照組[MD=-6.19,95%CI(-8.17,-4.21),P<0.000 01]。

2.3.3 平衡能力

5篇文獻[10-13,16]采用Borg平衡量表對平衡能力進行評價。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=93%),采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:Borg平衡能力得分高于對照組[MD=7.35,95%CI(1.76,12.94),P=0.01]。

3 討論

3.1 運動想象療法對腦卒中病人下肢運動功能的影響

下肢的功能與人類的日常生活以及行走密切相關。FMA評分量表可以評價腦卒中病人上肢及下肢運動功能,信效度良好[11]。采用下肢最大負重百分比評價腦卒中病人偏癱側下肢運動功能可以去除體重、衣物重量的影響直觀反映患肢承重能力。Malouin等[18]將運動想象與實際訓練相結合的方式對病人進行干預,有效改善了病人的下肢負重能力。本研究結果發(fā)現,干預組FMA評分、偏癱側下肢最大負重百分比高于對照組。說明結合運動想象訓練,有助于加強病人的下肢功能,增強患肢的承重能力。

3.2 運動想象療法對腦卒中偏癱病人步行能力的影響

發(fā)生腦卒中后,病人行走速度、行走穩(wěn)定性均有所下降,并且行走時邁出的腳步幅度減小、軀干易擺動、支撐相延長,行走過程中缺少穩(wěn)健步行所需的對稱性及連續(xù)性[19],所以很容易跌倒。因此,對腦卒中偏癱病人而言,如何提高步行能力,確保步行安全性至關重要。步行速度是評定偏癱病人步行能力的敏感、準確和可靠的指標[20]。本研究采用5 m最快折返速度評估病人,這對病人的下肢負重能力和反應能力要求更高。TUG時間通過從動態(tài)平衡、下肢負重、體位轉移3個方面的功能性步行指標綜合反映腦卒中偏癱病人功能性步行能力[21]。本研究結果顯示,運動想象與常規(guī)康復訓練相結合可以增大5 m最快折返速度,并縮短TUG時間,表明運動想象可以提高腦卒中偏癱病人步行能力。

3.3 運動想象療法對腦卒中偏癱病人平衡能力的影響

腦卒中偏癱病人由于高位中樞病變失去了對低位中樞的控制,致使站位和坐位的軀干重心向健側偏移,從而產生身體平衡功能障礙[22]。有研究顯示,超過80%的腦卒中偏癱病人的平衡功能及軀干控制能力均出現不同程度的障礙[23]。本研究結果顯示,對于腦卒中后病人,通過運動想象輔以常規(guī)康復訓練,可以增加Borg評分,表明運動想象可以改善腦卒中病人的平衡能力。

3.4 局限性

本研究未納入未發(fā)表或非中文、英文的文獻,且納入的文獻數量較少,無法繪制漏斗圖,可能存在一定發(fā)表偏倚。其次,本研究納入的8篇文獻質量均為B級,所有文獻均未提及文獻的盲法應用和分配隱藏。

4 小結

本研究結果顯示,在常規(guī)藥物治療、康復訓練的基礎上加入運動想象,可以改善腦卒中偏癱病人下肢功能、步行能力以及平衡能力,提高康復訓練效果。但是運動想象療法的內容與方式、每周訓練的頻數和每次訓練的持續(xù)時間變異較大,未來可進一步研究。