基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全事件管理模式構(gòu)建及應(yīng)用

孫莉莉 婁小平 程彥如 閔志云 王淑云 張子梓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.綜合醫(yī)學(xué)部 2.護理部,河南 鄭州 450052)

護理安全(不良)事件是在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件,嚴(yán)重威脅著患者生命安全,導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費,醫(yī)療糾紛增加[1]。如何完善護理安全(不良)事件管理,推動護理質(zhì)量改進,保證患者安全,是目前護理質(zhì)量管理的重要課題。國家衛(wèi)健委《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[2]指出:“應(yīng)建立完善護理質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制,運用科學(xué)方法不斷改進臨床護理實踐”。目前,護理安全(不良)事件研究[3-4]大多側(cè)重于上報流程、影響因素分析等,尚缺乏有效的防控管理模式。研究發(fā)現(xiàn),將情景模擬教學(xué)[5]和站點式管理考核[6]融入護理風(fēng)險教育,能有效誘導(dǎo)護士針對性地發(fā)現(xiàn)問題,實施護理措施,提高護士臨床綜合護理能力,保證護理質(zhì)量和患者安全,降低護理安全(不良)事件的發(fā)生。因此,本研究將“站點式”管理與“情景再現(xiàn)”相結(jié)合,對護理安全(不良)事件管理方式進行改革,構(gòu)建基于站點式情景再現(xiàn)護理安全(不良)事件管理模式,并在臨床護理安全(不良)事件管理中進行應(yīng)用,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年7-12月,選取鄭州市某三級甲等醫(yī)院咽喉頭頸外科40名護理人員作為研究對象,均為女性,平均年齡(34.21±3.43)歲。學(xué)歷均為本科及以上;副高級職稱2名,中級職稱21名,初級職稱17名;工作10年以上者15名,5～10年者8名,不足5年者17名。納入標(biāo)準(zhǔn):取得護士職業(yè)資格證,與醫(yī)院簽訂勞動合同;科室屬于咽喉頭頸外科,在本科室工作≥1 年。排除標(biāo)準(zhǔn):外出進修學(xué)習(xí);請假人員。

1.2方法 2021年7-9月,護理安全(不良)事件管理方法延續(xù)以往傳統(tǒng)的管理模式。2021年10-12月,開始實施站點式情景再現(xiàn)不良事件管理模式。

1.2.1傳統(tǒng)護理安全(不良)事件管理模式 發(fā)生護理不良事件后,科室護士長組織護理人員共同對不良事件進行討論,當(dāng)事護士匯報不良事件發(fā)生的經(jīng)過,科室護士共同分析事件發(fā)生的原因,制定改進措施。傳統(tǒng)護理安全(不良)事件管理中,責(zé)備懲罰性的氛圍促使當(dāng)事護士過度關(guān)注不良事件產(chǎn)生的負面影響[5],缺乏對事件背后隱藏的根本性和系統(tǒng)性問題的挖掘,導(dǎo)致臨床護理安全問題時有出現(xiàn)。

1.2.2構(gòu)建基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全(不良)事件管理模式 課題組在前期查閱參考文獻[7-9]及對咽喉頭頸外科護理安全(不良)事件進行匯總分析的基礎(chǔ)上,篩選出科室發(fā)生率比較高、以往改善效果不好的護理安全(不良)事件,如針刺傷、身份識別錯誤、導(dǎo)管滑脫、給藥錯誤等,擬定針對性的護理安全(不良)事件管理模式進行改革,進一步完善不良事件管理流程,構(gòu)建基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全(不良)事件管理模式,并邀請5名副主任護師職稱及以上的護理管理專家對改良方案進行修訂完善。

1.2.2.1組建護理安全(不良)事件管理小組 管理小組由6名成員組成,科護士長1名、病區(qū)護士長2名、研究生2名、臨床護士1名。小組成員職責(zé)分工:科護士長負責(zé)護理安全(不良)事件質(zhì)量管理全程監(jiān)管;護士長負責(zé)梳理不良事件內(nèi)容,確定站點;研究生與護理人員負責(zé)不良事件再現(xiàn)腳本及演練等。

1.2.2.2梳理事件(明確站點) 將在護理安全(不良)事件發(fā)生過程中但凡發(fā)生腳步移動(事件發(fā)生地點不同)皆定義為一個站點。(1)回顧不良事件:當(dāng)事護士回顧不良事件,梳理不良事件時間節(jié)點。(2)明確站點:根據(jù)不良事件發(fā)生站點不同,將同一站點發(fā)生的不同時間節(jié)點的事件內(nèi)容歸為一類站點事件,形成站點A、站點B、站點C等時間序列表。(3)細化站點:如果在同一站點發(fā)生不同的事件內(nèi)容,可進一步細化為系列子站點,如將站點A細化為A1站點、A2站點、A3站點等。

1.2.2.3情景再現(xiàn)(鎖定關(guān)鍵站點) (1)編寫情景再現(xiàn)腳本:將A、B、C等每個站點的時間序列表寫成情景再現(xiàn)腳本,腳本內(nèi)容具體到每一個手部動作。(2)站點情景再現(xiàn):組織當(dāng)事人在對應(yīng)站點根據(jù)腳本進行實地情景再現(xiàn),不良事件管理小組成員觀摩。(3)鎖定關(guān)鍵站點:所有站點情景再現(xiàn)后小組成員組織討論,剔除無關(guān)站點,鎖定存在問題的關(guān)鍵站點,并確認該關(guān)鍵站點是個性問題還是共性問題。如果是個性問題則給予針對性的指導(dǎo);共性問題則進一步整改。

1.2.2.4整理關(guān)鍵站點(明確歸屬類別) 整理關(guān)鍵站點中涉及的規(guī)范和流程,明確各個關(guān)鍵站點歸屬的類別:(1)科室已有相關(guān)規(guī)范和流程,護理人員未執(zhí)行。(2)科室已有相關(guān)規(guī)范和流程,護理人員已執(zhí)行。(3)科室目前缺少相應(yīng)規(guī)范和需完善的流程。

1.2.2.5深度訪談(確定根本原因) 護理安全(不良)事件管理小組成員對關(guān)鍵站點的參與人員進行一對一訪談,訪談內(nèi)容包括:(1)護理人員為什么未執(zhí)行相應(yīng)規(guī)范和流程(身體、心理或客觀因素)。(2)護理人員如何執(zhí)行規(guī)范和流程。(3)護理人員是按照什么依據(jù)完成該關(guān)鍵站點中的相應(yīng)工作的。不良事件管理小組成員根據(jù)訪談內(nèi)容,最終確定根本原因。

1.2.2.6全員討論(制定對策) 組織當(dāng)事人、病區(qū)護士、護士長及不良事件管理小組人員參加討論,討論訪談中確定的根本原因,針對根本原因制定對策。通過不良事件發(fā)生的硬件、軟件、環(huán)境、人4個要素進行分析,明確對策的執(zhí)行人、時間節(jié)點,制定對策實施計劃表。

1.2.2.7站點再演練(修訂對策) 組織全體護士逐一對每個站點相關(guān)流程進行演練,切身感受和學(xué)習(xí)新制定的措施及流程。不良事件管理小組進行演練觀摩,與演練人員討論演練中存在的問題,并進一步改進對策。

1.2.2.8形成新流程規(guī)范-情景演練 根據(jù)再演練及修訂內(nèi)容,最終確定新的流程或規(guī)范,并在咽喉頭頸外科應(yīng)用,對護理安全(不良)事件進行管理。

1.3調(diào)查工具

1.3.1不良事件報告障礙問卷 該問卷是由英國Anderson等[10]編寫,用于評價阻礙護士報告護理不良事件的因素,由秦春香[11]根據(jù)我國具體情況重新整理及翻譯,修訂后的問卷包括懲罰性氛圍、傳統(tǒng)習(xí)慣、上報管理和工作條件4個維度,共16個條目。問卷采用Likert 5 級評分法,每個條目的得分為“1=絕對不是,2=可能不是,3=不確定,4=可能是,5=絕對是”。得分越高說明護士對阻礙其報告護理不良事件的因素越認同。量表具有良好的信度和效度,內(nèi)容效度為0.817,Cronbach′s α 系數(shù)為0.833。

1.3.2不良事件報告態(tài)度問卷 臨床不良事件報告量表采用周越等[12]學(xué)者進行翻譯修訂,用于調(diào)查護士不良事件上報態(tài)度,該量表由5個維度共25個條目構(gòu)成:上報標(biāo)準(zhǔn)(9個條目)、上報環(huán)境(8個條目)、上報影響(5個條目)、上報目的(3個條目)。采用Likert 4 級評分法,1=非常同意,2=同意,3=不同意,4=非常不同意,得分越高提示不良事件的上報意愿越低。該問卷具有良好的穩(wěn)定性,其Cronbach′s α系數(shù)為0.966。

1.4調(diào)查方法 研究者采用問卷調(diào)查的方法于干預(yù)方案實施前后進行調(diào)查,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象解釋研究目的及意義,介紹問卷填寫方法,并簽訂知情同意書。研究對象自行填寫完畢后,調(diào)查者現(xiàn)場收回。實施前和實施后分別發(fā)放問卷40份,實施前后均回收有效問卷各40份,有效回收率均為100%。

2 結(jié)果

2.1實施前后護理人員護理不良事件報告障礙得分比較 見表1 。

表1 干預(yù)前后護理人員護理不良事件報告障礙得分比較(分,

2.2實施前后護理人員不良事件報告態(tài)度得分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后護理人員不良事件報告態(tài)度得分比較(分,

3 討論

3.1基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全(不良)事件管理模式能顯著改善護理不良事件報告障礙狀況 基于站點式情景再現(xiàn)護理不良事件管理模式干預(yù)后不良事件報告障礙總分及各維度得分均低于干預(yù)前(P<0.05),其中懲罰性氛圍維度變化最為明顯,表明科室氛圍正逐漸由懲罰性向鼓勵性氛圍轉(zhuǎn)變。原因可能是基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全(不良)事件管理模式轉(zhuǎn)變了以往對不良事件的分析方式,由片面關(guān)注人為因素擴展到全面客觀的分析團體、環(huán)境等風(fēng)險因素,減輕了當(dāng)事人被懲罰的體驗[13],更加注重討論后的效果反饋。特別是,干預(yù)前后不良事件報告障礙工作條件維度改變也較為顯著,與程紅萍等[14]調(diào)查結(jié)果一致。分析原因可能為臨床工作量大,護理人員延遲下班情況增多,護理人員長期處于過度疲憊的狀態(tài);且傳統(tǒng)不良事件分析討論模式為反復(fù)生硬的強調(diào)工作態(tài)度,缺乏對護理人員身體和心理健康的關(guān)注,未找到問題的根本,難以遏制不良事件的發(fā)生。站點式情景再現(xiàn)模式通過對所有護理人員采取一對一訪談確定事件發(fā)生的直接原因,并從背景、人員、地點等進行系統(tǒng)剖析,探討與直接原因相關(guān)的輔助因素,如及時發(fā)現(xiàn)護理人員身體和心理健康問題,通過實施彈性排班、心理疏導(dǎo)等應(yīng)對措施,緩解護理人員焦慮疲倦的心理,改善了因工作條件而導(dǎo)致不良事件報告障礙。

3.2基于站點式情景再現(xiàn)的護理安全(不良)事件管理模式能有效改變護士上報不良事件的態(tài)度 基于站點式情景再現(xiàn)護理不良事件管理模式實施后,護理人員對上報不良事件的態(tài)度有了較大的改善,上報標(biāo)準(zhǔn)與上報影響2個維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這與王海麗等[15]研究結(jié)果相似。本研究采用站點式情景再現(xiàn)這一新型方法對不良事件進行管理,幫助護理管理者及臨床護士在和諧無壓力的環(huán)境下重建案例場景,組織全體護士系統(tǒng)學(xué)習(xí)護理不良事件相關(guān)知識,夯實理論基礎(chǔ),讓當(dāng)事人身臨其境,放平心態(tài)深刻反思、發(fā)現(xiàn)造成不良事件發(fā)生的根源,及時識別不良事件的高發(fā)環(huán)節(jié)、發(fā)生的關(guān)鍵原因,對不良事件的嚴(yán)重性、必要性和不良事件上報范疇等認識均有了較大的改變,改變了以往對護理不良事件上報態(tài)度,更加積極主動采取針對性預(yù)防措施,避免相同或類似不良事件再次發(fā)生。

綜上所述,基于站點式情景再現(xiàn)的護理不良事件管理模式通過對護理不良事件發(fā)生的關(guān)鍵站點進行情景再現(xiàn),進一步優(yōu)化操作規(guī)范及工作流程,完善護理不良事件管理方法,進而有效改善了護理人員對護理不良事件的認知態(tài)度及護理不良事件報告障礙狀況,降低了護理不良事件的發(fā)生率,促進臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進,保障患者醫(yī)療安全。但該干預(yù)模式需耗費一定的時間和人力,不是每起發(fā)生的不良事件均需要采用此類干預(yù)方法,而是對于頻發(fā)、嚴(yán)重程度高者給予重點干預(yù)。因此,課題組前期選擇了發(fā)生率較高的流程類不良事件給予干預(yù),如導(dǎo)管滑脫、身份識別錯誤等不良事件,而壓力性損傷、靜脈炎等非流程類不良事件的發(fā)生除了受操作流程及操作規(guī)范的影響外,更多的受患者自身條件、外部環(huán)境等客觀因素的制約,未納入干預(yù)范圍。在今后工作中,本課題組將進一步創(chuàng)新工作模式,積極改進干預(yù)方法,進一步降低護理不良事件的發(fā)生。