肺癌患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略的最佳證據(jù)總結(jié)

曹靚 張婷婷,3 張曉菊 周燕 朱文琴

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032;3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

全球最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示,2020年有220萬人被診斷為肺癌,占所有癌癥病例的11.4%。肺癌仍是我國最常見的癌癥類型,其發(fā)病率和死亡率均居所有癌癥的首位[2]。外科手術(shù)是治療I期和II期肺癌患者的首選方式[3],但由于肺癌術(shù)后患者自身體質(zhì)下降,不能進(jìn)行有效咳嗽或因切口疼痛不愿進(jìn)行有效咳嗽,就會導(dǎo)致患者發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。有研究[4]顯示,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15%～40%,是胸部手術(shù)圍手術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)之一。而術(shù)后專業(yè)的呼吸道管理是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施[5]。呼吸物理治療是肺切除術(shù)后呼吸道管理的重要輔助方法[6],其核心目標(biāo)是優(yōu)化通氣和清除氣道分泌物,以改善氣體交換并使呼吸更輕松。國內(nèi)外指南[7-8]中已有胸外科圍手術(shù)期優(yōu)化氣道及呼吸道管理的相關(guān)描述。因此,本研究采用循證的方法,系統(tǒng)檢索國內(nèi)外證據(jù)資源,全面總結(jié)肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略的相關(guān)證據(jù),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期肺康復(fù)護(hù)理措施提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的PIPOST模式[9]構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問題,即P(目標(biāo)人群):肺癌手術(shù)患者;I(干預(yù)措施):呼吸物理治療相關(guān)措施;P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):臨床醫(yī)生和臨床護(hù)士;O(應(yīng)用后的結(jié)局指標(biāo)):肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及肺功能情況等;S(證據(jù)應(yīng)用場所):醫(yī)院;T(證據(jù)類型):指南、專家共識、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)和meta分析。

1.2檢索策略 以“肺癌AND胸外科手術(shù)OR肺切除術(shù)”AND“呼吸理療OR胸部理療OR呼吸訓(xùn)練OR呼吸鍛煉OR氣道清除技術(shù)OR呼吸道OR氣道OR咳嗽O(shè)R咳痰)”AND“指南OR臨床實(shí)踐指南OR指引OR共識OR常規(guī)OR推薦OR Meta分析OR系統(tǒng)評價(jià)OR證據(jù)總結(jié)”為中文關(guān)鍵詞;以“l(fā)ung cancer OR Thoracic Surgery OR Lung resection OR Lobectomy”AND “Respiratory physiotherapy OR Chest physiotherapy OR Lung physiotherapy OR Breathing exercise OR Inspiratory muscle training OR Airway clearance technique OR Airway OR Cough OR Expectoration” AND “Guideline* OR Practice guideline OR Consensus* OR Routine* OR Recommendation OR Meta-analysis OR Systematic review*”為英文關(guān)鍵詞。檢索了國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(the National institute for health and care excellence,NICE)、蘇格拉院際指南網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(registered nurses' association of ontario,RNAO)、不列顛哥倫比亞省臨床實(shí)踐指南中心(clinical practice guidelines and protocols in british columbia,BC)、歐洲呼吸學(xué)會(european respiratory society,ERS)、歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(european society of thoracic surgeons,ESTS)、BMJ Best Practice、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、 PubMed、Medline、EMBASE、CINAHL、SinoMed、中國知網(wǎng)、萬方及維普等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于肺癌呼吸物理治療的相關(guān)指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價(jià)。檢索時(shí)間為2017年1月1日-2022年2月28日。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為行手術(shù)治療的肺癌患者。(2)干預(yù)措施為呼吸物理治療的系列措施,包括術(shù)前術(shù)后呼吸道管理和術(shù)后早期活動,如呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練等。(3)證據(jù)類型為臨床實(shí)踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、meta分析和最佳實(shí)踐信息冊等。(4)語言類型為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)類型為會議摘要及計(jì)劃書等。(2)信息不全的資料或無法獲取全文的文獻(xiàn)。(3)經(jīng)評價(jià)后質(zhì)量不高的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)納入文獻(xiàn)的不同類型,選擇相對應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具。指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)II(appraisal of guidelines for research and evaluation II, AGREE II)[10]進(jìn)行評價(jià);專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[11]專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià);系統(tǒng)評價(jià)采用系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)工具(AMSTAR)[12]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià);對于證據(jù)總結(jié),追溯到證據(jù)總結(jié)中引用的原始文獻(xiàn),根據(jù)引用的文獻(xiàn)類型,采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的相應(yīng)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由4名研究人員對指南的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),2名研究人員對其他文獻(xiàn)類型的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),所有評價(jià)過程均由復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成并核對,如有疑問,則請復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心研究員進(jìn)行評定。

1.6證據(jù)匯總 對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀并提取證據(jù),根據(jù)主題進(jìn)行整合匯總。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí),遵循高級別文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先及新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。對納入的臨床實(shí)踐指南采用原有的分級系統(tǒng),對缺乏分級系統(tǒng)的證據(jù)采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[13],按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)的類型,對不同來源的證據(jù)進(jìn)行分級。提取證據(jù)及原始來源后,由2名經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行分級,意見不一致時(shí),請第3名研究者參與討論,最終形成一致結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)系統(tǒng)檢索及篩選,最終納入文獻(xiàn)22篇文獻(xiàn)[4, 7-8, 14-32],包含臨床實(shí)踐指南2篇[8, 14]、專家共識指南4篇[4, 7, 15, 27]、證據(jù)總結(jié)3篇[18, 23, 32]和系統(tǒng)評價(jià)/meta分析13篇[16-17, 19-22, 24-26, 28-31]。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征,見表1(掃后文二維碼獲取)。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入指南2篇[8, 14],均為循證指南,其中1篇[14]由增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)(ERAS)協(xié)會和歐洲胸外科學(xué)會(ESTE)共同制定,1篇[8]由中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南(2020 版)編寫委員會共同制定。由4名評價(jià)者進(jìn)行評價(jià),指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果,見表2。

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果

2.2.2專家共識 本研究共納入4篇專家共識[4, 7, 15, 27],由2名評價(jià)者進(jìn)行評價(jià),結(jié)果顯示,所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”,評價(jià)結(jié)果較好,予以納入。

2.2.3證據(jù)總結(jié) 本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié)[18, 23, 32],根據(jù)引用證據(jù)追溯到2篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[33-34],2篇系統(tǒng)評價(jià)[25, 35]。由2名評價(jià)者根據(jù)MSTAR工具對系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),結(jié)果顯示,1篇[35]對于“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”和“是否是2名評價(jià)者獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)”不清楚,其余條目評價(jià)較好。由2名評價(jià)者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機(jī)對照試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià)工具(JBI,2016)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),結(jié)果顯示,2篇[33-34]RCT均未描述是否對干預(yù)者和結(jié)果測評者采取了盲法,1篇[34]“分組方案是否采用了分配隱藏”不清楚,其余條目評價(jià)較好。

2.2.4系統(tǒng)評價(jià) 本研究共納入13篇系統(tǒng)評價(jià)/meta分析,其中9篇英文[16-17, 19-22, 24-26],4篇中文[28-31]。由2名評價(jià)者進(jìn)行評價(jià),結(jié)果顯示,1篇[20]對于“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”不清楚,3篇[20, 22, 30]“是否是2名評價(jià)者獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)”不清楚,4篇[16, 24, 28-29]未評估發(fā)表偏倚的可能性, 2篇[17, 20]未對今后進(jìn)一步研究的特定方向提出恰當(dāng)建議,其余條目評價(jià)較好。

2.3證據(jù)匯總與分析 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后,由2名研究者對最終納入文獻(xiàn)的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行獨(dú)立提取,考慮到有些證據(jù)內(nèi)容表達(dá)的重復(fù)性,研究者對提取的證據(jù)依據(jù)不同主題進(jìn)行分類整合與匯總,并采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對納入的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級劃分。由于使用證據(jù)時(shí)需結(jié)合不同的臨床情境,本文未對證據(jù)的推薦等級進(jìn)行劃分。最終納入最佳證據(jù)29條,包括評估與準(zhǔn)備、呼吸物理治療實(shí)施和多模式合作策略3大主題,見表3。

表3 肺癌患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1肺癌圍手術(shù)期呼吸物理治療策略證據(jù)總結(jié)的實(shí)踐意義 我國的肺癌疾病負(fù)擔(dān)較重,根據(jù)最新數(shù)據(jù)[2]顯示,我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居所有癌癥的首位。目前對于肺癌的治療以手術(shù)治療為主,而肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15%～40%[4]。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展,如何有效降低肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率受到越來越多臨床醫(yī)護(hù)人員及研究者的關(guān)注,圍手術(shù)期系統(tǒng)及規(guī)范的呼吸物理治療是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施。但在臨床實(shí)踐中關(guān)于圍手術(shù)期呼吸物理治療的相關(guān)措施也存在差異,與現(xiàn)有的指南和共識不一致。如傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)中,術(shù)前戒煙2周及以上,而現(xiàn)有指南建議術(shù)前戒煙至少4周;護(hù)理人員對肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的具體高危因素認(rèn)知不足,缺乏對高危患者的評估與健康指導(dǎo);患者缺乏術(shù)前即開始呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練的意識,直到術(shù)后才開始相關(guān)訓(xùn)練。目前國內(nèi)外有關(guān)呼吸物理治療的文獻(xiàn)頗多,但關(guān)注重點(diǎn)各有不同,本研究基于肺癌患者圍手術(shù)期相關(guān)的指南、專家共識和系統(tǒng)評價(jià)等,全面總結(jié)肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略的相關(guān)證據(jù),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化肺癌患者圍手術(shù)期肺康復(fù)護(hù)理措施提供證據(jù)支持,促進(jìn)臨床護(hù)士實(shí)施更高質(zhì)量的腫瘤護(hù)理。

3.2肺癌圍手術(shù)期呼吸物理治療策略 本研究在系統(tǒng)檢索以及對指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)上,總結(jié)了肺癌患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略的最佳證據(jù),主要包括評估與準(zhǔn)備、呼吸物理治療實(shí)施和多模式合作策略3大主題。第1～8條證據(jù)圍繞肺癌手術(shù)患者實(shí)施呼吸物理治療前的評估與準(zhǔn)備工作展開,對評估人員、評估內(nèi)容、術(shù)前戒煙和健康教育提出了明確要求。證據(jù)推薦對于接受肺切除手術(shù)的患者在手術(shù)前由呼吸物理治療師參與評估術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),參與并計(jì)劃手術(shù)患者的圍手術(shù)期呼吸物理治療策略制定。證據(jù)強(qiáng)調(diào)了呼吸物理治療專業(yè)人員在肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理與康復(fù)中發(fā)揮的重要作用,但臨床對于肺癌圍手術(shù)期的治療與護(hù)理中,呼吸物理治療容易被邊緣化,缺乏專業(yè)人員的參與和指導(dǎo)。ERS于2019年開發(fā)并出臺了呼吸物理治療課程,用于呼吸理療研究生教育[36],近年來國內(nèi)也開始了心肺物理治療繼續(xù)教育“云論壇”的新嘗試[37],未來希望培養(yǎng)更多的呼吸物理治療專業(yè)人員服務(wù)于臨床工作。第9～21條證據(jù)從合理鎮(zhèn)痛、呼吸鍛煉和呼吸輔助設(shè)備3個(gè)方面總結(jié)了如何促進(jìn)肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸運(yùn)動的護(hù)理措施。肺癌手術(shù)患者術(shù)后往往伴有嚴(yán)重的疼痛,疼痛會影響深呼吸和有效咳嗽的能力,同時(shí)會限制患者的活動,因此,合理控制疼痛是呼吸物理治療的重要組成部分,如證據(jù)中描述的“術(shù)后疼痛管理在實(shí)現(xiàn)肺功能的快速改善中起著關(guān)鍵作用”。除了藥物鎮(zhèn)痛,物理治療緩解疼痛也是較好的輔助疼痛管理方式。有研究[38]表明,對于開胸手術(shù)患者,在咳嗽和深呼吸練習(xí)之前或期間使用冰袋冷敷,可以有效減輕這些術(shù)后物理治療干預(yù)導(dǎo)致的切口疼痛加重。證據(jù)推薦呼吸運(yùn)動鍛煉在術(shù)前即開始,且要進(jìn)行監(jiān)督。一項(xiàng)隨機(jī)且單盲的隨機(jī)對照研究[39]表明,電視胸腔鏡手術(shù)前的肺康復(fù)計(jì)劃可能會改善患者的術(shù)前狀況,并防止術(shù)后功能下降。一項(xiàng)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)[26]表明,呼吸訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練的術(shù)前預(yù)康復(fù)可有效減少與肺癌手術(shù)相關(guān)的術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間,并且在包括更多監(jiān)督鍛煉課程的計(jì)劃中看到更大的效果。呼吸訓(xùn)練干預(yù)措施主要包括深呼吸/腹式呼吸、呼氣正壓呼吸和激勵性肺活量測定等[40],尚無證據(jù)表明單獨(dú)的訓(xùn)練措施顯著優(yōu)于另外一種方法,聯(lián)合方法可能比單一方法更有效。因此,在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí),應(yīng)充分考慮到患者的喜好、需求及能力,制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案,從而提高訓(xùn)練依從性。第22～29條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了多模式合作對于肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療的重要性,包括早期活動、運(yùn)動訓(xùn)練和多模式合作3個(gè)方面。早期活動和運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石[40],一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[41]表明,在術(shù)后當(dāng)日即進(jìn)行≤3 代謝當(dāng)量的體力活動和呼吸物理治療可有效改善心臟手術(shù)后血流動力學(xué)和血氧參數(shù)。呼吸物理治療是肺切除手術(shù)后快速康復(fù)的重要輔助治療,其涵蓋了許多不同的技術(shù),包括活動、運(yùn)動訓(xùn)練、合理鎮(zhèn)痛和呼吸技術(shù)等[6], 不同技術(shù)之間的良好合作是取得更好臨床效果的關(guān)鍵。因此,在肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的呼吸物理治療中,應(yīng)注重跨學(xué)科合作。

3.3對臨床工作的啟示 研究者在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)階段國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療的評估與準(zhǔn)備、呼吸物理治療實(shí)施及多模式合作方面存在不足。肺癌手術(shù)患者呼吸物理治療多是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施,缺乏規(guī)范統(tǒng)一的實(shí)施與管理流程,不僅影響了肺癌手術(shù)患者的康復(fù)效果,還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,有必要綜合肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考。建議臨床可建立以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸物理治療多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、護(hù)士和呼吸物理治療師(康復(fù)師),成員分工明確;完善術(shù)前呼吸評估與準(zhǔn)備措施,制定呼吸物理治療實(shí)施流程規(guī)范,為肺癌手術(shù)患者提供最優(yōu)化的圍手術(shù)期呼吸物理治療護(hù)理方案。

本研究通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)總結(jié)方法,總結(jié)出肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸物理治療策略,包括評估與準(zhǔn)備、呼吸物理治療實(shí)施和多模式合作策略3大主題。涉及評估人員、評估內(nèi)容、術(shù)前戒煙、健康教育、合理鎮(zhèn)痛、呼吸鍛煉、呼吸輔助設(shè)備、早期活動、運(yùn)動訓(xùn)練和多模式合作10個(gè)方面,可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。今后建議建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),在呼吸物理治療策略的選擇上,應(yīng)考慮到不同臨床情景,建議臨床實(shí)踐者可根據(jù)不同等級醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療與護(hù)理環(huán)境,充分分析實(shí)施的障礙和促進(jìn)因素,充分利用證據(jù),優(yōu)化臨床呼吸物理治療護(hù)理措施,促進(jìn)肺癌手術(shù)患者的康復(fù)。