基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方式對NNN鏈接的學(xué)習(xí)效果評價

方弘 林碧霞 藍(lán)雪花 聶偉琳

(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院,福建 廈門 361008)

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語是基于護(hù)理實踐和護(hù)理學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化語言,是信息化建設(shè)的基礎(chǔ),對護(hù)理實踐數(shù)據(jù)的采集、表達(dá)、存取和交流至關(guān)重要[1]。NNN鏈接是指北美護(hù)理診斷協(xié)會的護(hù)理診斷分類系統(tǒng)(North American nursing diagnosis association-international,NANDA-I)[2]、護(hù)理措施分類系統(tǒng)(nursing intervention classification,NIC)[3]和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(nursing outcome classification,NOC)[4]的有機(jī)鏈接,是國際標(biāo)準(zhǔn)組織(international standards organization,ISO)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語[5]。NNN鏈接是美國護(hù)理學(xué)會認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言中應(yīng)用最廣泛的語言,是整合護(hù)理問題、結(jié)局、措施的理論框架,能很好地指導(dǎo)護(hù)理臨床實踐[6]。有調(diào)查[7]研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的認(rèn)知不容樂觀,原因可能是目前國內(nèi)大學(xué)院校較少設(shè)置護(hù)理信息化相關(guān)課程,護(hù)理人員缺乏對護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的深入學(xué)習(xí)。本院2018年9月更新的護(hù)理信息系統(tǒng)中嵌入NANDA-I護(hù)理診斷、NIC護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局評價指標(biāo),系統(tǒng)上線后邀請外聘專家對護(hù)士采用講授法進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。由于臨床護(hù)士對NNN鏈接了解不夠深入,加之與國內(nèi)原有護(hù)理程序使用存在一定差異,護(hù)士接受速度有限。為提高護(hù)士對NNN鏈接的熟悉度,亟需設(shè)計一套有效的培訓(xùn)方案。本研究小組于2021年1月-2022年6月采用基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方法開展NNN鏈接系統(tǒng)培訓(xùn),以期提高護(hù)士對NNN鏈接的熟悉度,提高護(hù)士護(hù)理診斷使用正確率,探討護(hù)士對該教學(xué)模式的滿意度,以及該教學(xué)模式下對護(hù)士批判性思維能力的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年1月-2022年6月開展培訓(xùn),選擇本院心內(nèi)一科29名臨床護(hù)士作為研究對象,均為女性,由于年齡和工齡呈偏態(tài)分布,其年齡為[25(23.5,29.5)]歲,工齡為[2.5(2,4.75)]年。學(xué)歷:大專2名,本科26名,研究生1名;職稱:護(hù)士15名,護(hù)師8名,主管護(hù)師4名,副主任護(hù)師2名;層級:N0層級14名, N1層級6名,N2層級6名,N3層級3名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(審批號:〔2020〕27號)。

1.2方法

1.2.1成立培訓(xùn)小組 NNN鏈接培訓(xùn)小組(以下簡稱培訓(xùn)小組)由護(hù)士長、總帶教和1位護(hù)理研究生組成,3名成員均參加過NNN鏈接培訓(xùn)及應(yīng)用,經(jīng)考核合格,培訓(xùn)及考核老師為外聘專家。培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)設(shè)置培訓(xùn)課程方案并實施,評價培訓(xùn)效果。

1.2.2制定培訓(xùn)課程 培訓(xùn)小組以《NANDA-I護(hù)理診斷(2018-2020)》[8]、吳袁劍云等[9-10]翻譯的《護(hù)理結(jié)局分類(第2版)》和《護(hù)理措施分類(第2版)》為教材,制定NNN鏈接培訓(xùn)課程內(nèi)容:首先組織大家學(xué)習(xí)總論部分以了解NNN-鏈接使用方法,課程內(nèi)容主要有“護(hù)理診斷基礎(chǔ)”“護(hù)理診斷之從評估到診斷”“護(hù)理診斷分型及常見問題”“護(hù)理結(jié)局分類在臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)用”“護(hù)理措施分類概述”,合計5節(jié)課共11學(xué)時(每學(xué)時40 min)。課題組將護(hù)理診斷進(jìn)行分組,合并同類易混淆的護(hù)理診斷,讓大家進(jìn)行鑒別診斷學(xué)習(xí),如“呼吸道清除功能失效”“氣體交換障礙”“自主換氣障礙”“低效性呼吸型態(tài)”4個診斷的鑒別,共13組鑒別診斷,每組診斷3學(xué)時,共39學(xué)時。

1.2.3基于案例的小組合作學(xué)習(xí)開展課程培訓(xùn) 課程培訓(xùn)開始前2個月,培訓(xùn)小組按照課程進(jìn)行人員分配,每個課程由3名護(hù)士負(fù)責(zé),分別由1名N3或N2層級及2名N1或N0層級護(hù)士組成,每個人負(fù)責(zé)1～2組課程。小組人員針對自己負(fù)責(zé)的課程內(nèi)容進(jìn)行書籍閱讀學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)查詢,并制作課件。NNN鏈接總論內(nèi)容主要以講授法為主,并予以案例進(jìn)行講解分析;護(hù)理診斷課件內(nèi)容要求包含每個護(hù)理診斷內(nèi)容講解;護(hù)理診斷鑒別,并進(jìn)行舉例分析;提出診斷對應(yīng)的護(hù)理措施(如NIC中護(hù)理措施內(nèi)容不夠具體,小組成員進(jìn)行指南、高質(zhì)量文獻(xiàn)檢索,對措施進(jìn)行細(xì)化,并指導(dǎo)臨床護(hù)士應(yīng)用);針對相應(yīng)的護(hù)理措施講解NOC的評價內(nèi)容及方法。課程學(xué)習(xí)前1個月將課件交予總帶教進(jìn)行修改,總帶教修改后提交予護(hù)士長進(jìn)行評閱及修改,直至課件內(nèi)容充實、完善。課程于每月最后一個星期的周五晚上進(jìn)行。培訓(xùn)分以下6個步驟。

1.2.3.1導(dǎo)入案例(15 min) 護(hù)士講課前,導(dǎo)入1～2個案例,提供所有相似的護(hù)理診斷,讓大家進(jìn)行判斷,并嘗試說出如何對護(hù)理診斷進(jìn)行鑒別。

1.2.3.2NANDA-I護(hù)理診斷鑒別(30 min) 護(hù)士講解護(hù)理診斷的鑒別方法,根據(jù)診斷設(shè)計的內(nèi)容從生理學(xué)或病理學(xué)等機(jī)制、心理或人文、癥狀體征等方面進(jìn)行多維度講解和鑒別,明確鑒別要點(diǎn)。

1.2.3.3NIC匯總(25 min) 除護(hù)理常規(guī)外,護(hù)士根據(jù)查閱的指南、高質(zhì)量文獻(xiàn)或書籍等,對NIC進(jìn)行詳細(xì)解讀,確保里面提到的措施可落地。如護(hù)士講解心衰患者心輸出量減少案例時,關(guān)于護(hù)理診斷的護(hù)理措施之容量管理時,需要詳細(xì)說明從哪些指標(biāo)可以判斷患者容量;通過采取什么樣的措施可以確?；颊哌M(jìn)行自我容量管理;如何有效指導(dǎo)(或可采用什么工具輔助)患者進(jìn)行容量監(jiān)測等。

1.2.3.4NOC結(jié)局(20 min) 告訴護(hù)士可以從哪些指標(biāo)來判斷患者心輸出量減少的管理結(jié)局是有效的,如何計算分值便于后期對比。

1.2.3.5案例實踐(20 min) 課件制作小組提供臨床實際案例,讓護(hù)士進(jìn)行練習(xí),加強(qiáng)學(xué)習(xí)診斷的印象。

1.2.3.6分享與總結(jié)(10 min) 總結(jié)知識點(diǎn),護(hù)士長或/和總帶教進(jìn)行評價,最后課程小組發(fā)布課件及查閱的文獻(xiàn)資料到釘釘共享群,便于大家隨時查閱和學(xué)習(xí)。

1.3評價指標(biāo) 本研究從護(hù)士對護(hù)理診斷熟悉度、護(hù)理診斷使用正確率、批判性思維和培訓(xùn)滿意度4方面對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價。

1.3.1護(hù)理診斷熟悉度 課題組成員根據(jù)以往經(jīng)驗及培訓(xùn)目標(biāo)制定護(hù)理診斷熟悉度問卷,問卷由一般資料和護(hù)理診斷熟悉度調(diào)查2個部分組成。調(diào)查護(hù)理診斷共12個領(lǐng)域,101個條目,每個條目分為非常不熟悉(1分)、不熟悉(2分)、一般(3分)、熟悉(4分)、非常熟悉(5分)共5個等級。回收問卷后匯總每個領(lǐng)域熟悉度總得分。

1.3.2護(hù)理診斷正確率 護(hù)理診斷正確率=查檢住院患者護(hù)理診斷正確例數(shù)/同期查檢住院患者總例數(shù)×100%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組長于培訓(xùn)前(2020年12月)和培訓(xùn)后(2022年8月)進(jìn)行護(hù)理診斷正確率查檢,查檢方式為每周2次,每次查檢在院例數(shù)的10%,查檢患者以一級、重癥護(hù)理患者為主,其次為高齡、跌倒高風(fēng)險患者,且患者無癡呆、可溝通。

1.3.3批判性思維能力評價 采用2004年彭美慈等[11]漢化的批判性思維能力測量表-中文版(critical thinking disposition inventory-chinese version,CTDI-CV)進(jìn)行調(diào)研,量表包括尋找真相能力、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個維度,每個維度10個條目,共70個條目,條目采用Likert 6級評分法,從非常不贊同至非常贊同分別依次為1～6分,總分在280分以上說明具有正性批判性思維傾向,否則表明被試者的批判性思維傾向較弱,量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.911。

1.3.4培訓(xùn)滿意度評價 課題組成員根據(jù)小組討論和文獻(xiàn)檢索[12-13]擬定了8個調(diào)查維度,分別為提高學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)能力、提高溝通能力、提升解決分析問題能力、增強(qiáng)批判性思維、拓展知識面、提高資料檢索能力和總體教學(xué)滿意等8個條目,每個條目分值為1～5分,從非常不同意(1分)～非常同意(5分)共5個等級。回收問卷匯總每個條目總得分。

1.4資料收集方法 在課程培訓(xùn)前和培訓(xùn)后1周采用問卷星對臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。由1名護(hù)理研究生向研究對象說明調(diào)查的目的、內(nèi)容、填寫方法和注意事項,強(qiáng)調(diào)調(diào)查的自愿性、匿名性和保密性原則,取得其知情同意后,通過微信發(fā)送電子問卷。培訓(xùn)前后護(hù)士護(hù)理診斷熟悉度調(diào)查問卷、批判性思維能力調(diào)查問卷、培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷各發(fā)放29份,有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1研究對象培訓(xùn)前后護(hù)理診斷熟悉度及護(hù)理診斷使用正確率 研究對象培訓(xùn)前后護(hù)理診斷熟悉度,見表1。研究對象培訓(xùn)后護(hù)理診斷正確率由68.97%(40/58)提高至94.55%(52/55),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.208,P<0.001)。

表1 研究對象培訓(xùn)前后護(hù)理診斷熟悉度[(分,

2.2研究對象培訓(xùn)前后批判性思維能力比較 見表2。

表2 研究對象培訓(xùn)前后批判性思維能力比較[(分,

2.4研究對象培訓(xùn)滿意度評分 29名臨床護(hù)士對培訓(xùn)滿意度的評分高達(dá)(33.66±1.84)分,與培訓(xùn)前分值(26.55±2.01)分對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 研究對象培訓(xùn)滿意度評分(分,

3 討論

3.1基于案例的小組合作學(xué)習(xí)可促進(jìn)護(hù)士護(hù)理診斷熟悉度,提升正確率 本研究以案例驅(qū)動小組合作,促進(jìn)小組成員深入探討、明確問題、清晰目標(biāo),為解決問題努力探索并擴(kuò)展學(xué)習(xí),將護(hù)理診斷理論內(nèi)容與臨床案例進(jìn)行結(jié)合,增強(qiáng)學(xué)習(xí)針對性,掌握護(hù)理診斷鑒別要點(diǎn),點(diǎn)面結(jié)合,提高了學(xué)習(xí)實效。通過學(xué)習(xí),護(hù)士對12個領(lǐng)域的護(hù)理診斷熟悉度均有提高,護(hù)理診斷使用正確率由68.97%提高到94.55%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),表明基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方法適合在臨床進(jìn)行推廣使用。

3.2基于案例的小組合作學(xué)習(xí)可提高護(hù)士的臨床思維能力 NNN鏈接體現(xiàn)了護(hù)士的臨床思維過程,描述了患者問題、護(hù)理行動和預(yù)期解決問題效果的狀態(tài)之間的關(guān)系,護(hù)士對患者進(jìn)行全面評估后針對患者的陽性癥狀/體征或迫切需要解決的問題提出相應(yīng)的護(hù)理診斷,選擇基于循證的干預(yù)措施確定最佳護(hù)理方案,并確定適合患者的護(hù)理結(jié)局[14-15]。NNN鏈接作為最廣泛使用的護(hù)理術(shù)語之一,國外廣泛應(yīng)用于臨床和護(hù)理教學(xué)中,并有研究[16]證實NNN鏈接可以提高護(hù)士的臨床思維能力,自主學(xué)習(xí)能力和協(xié)作能力。由于文化差異,我國對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語認(rèn)知和研究起步較晚,缺乏有效的教育培訓(xùn),導(dǎo)致NNN鏈接引入初期,我院護(hù)士因缺乏深刻的認(rèn)識而忽略系統(tǒng)中NNN鏈接的使用或錯誤使用。為提高護(hù)士對NNN鏈接使用正確率,并以提高護(hù)士的臨床思維能力為目的,研究小組采用基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方式對NNN鏈接進(jìn)行學(xué)習(xí)。本研究結(jié)果顯示:護(hù)士在尋找真理、解放思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維、求知欲和認(rèn)知成熟度7個維度中得分均較培訓(xùn)前提高(P<0.01),表明該培訓(xùn)模式促進(jìn)了護(hù)士學(xué)習(xí)積極性、加強(qiáng)了護(hù)士合能力,提高了護(hù)士的批判性思維能力。

3.3基于案例的小組合作學(xué)習(xí)有助于提高學(xué)習(xí)滿意度 基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方法得到護(hù)士的認(rèn)可,取得了較好的教學(xué)成果。本研究結(jié)果顯示,該方法提高了護(hù)士學(xué)習(xí)興趣,提升了學(xué)習(xí)能力、溝通能力、分析解決問題能力,增強(qiáng)護(hù)士批判性思維,拓展了護(hù)士知識面。使用該方法的主要目的是提高護(hù)士的主動學(xué)習(xí),即讓護(hù)士結(jié)合案例和現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上對相關(guān)知識進(jìn)行深入學(xué)習(xí)、查閱資料、知識拓展,書寫教學(xué)課件,對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講授。研究[17]指出,該方法通過促進(jìn)護(hù)士極主動地參與知識的構(gòu)建,可激發(fā)護(hù)士的高階思維、深度學(xué)習(xí)和記憶,提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量。不同護(hù)理組間教學(xué)會產(chǎn)生一定的教學(xué)壓力,促進(jìn)護(hù)士積極性,護(hù)士會借鑒其它小組好的教學(xué)方式和講課風(fēng)格,以提高自己講授的課程質(zhì)量,無形中提高了自己的表達(dá)能力。

3.4存在困難與對策 本次培訓(xùn)學(xué)習(xí)分組雖按層級進(jìn)行排序,但組內(nèi)組員學(xué)習(xí)能力不一,個別小組成員能力較弱,在學(xué)習(xí)過程中存在一定困難,尤其在文獻(xiàn)檢索、信息提取總結(jié)時問題較多,未來可加強(qiáng)護(hù)士文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)質(zhì)量評價能力。在涉及心理、營養(yǎng)、運(yùn)動療法等方面護(hù)理內(nèi)容時,護(hù)士需要閱讀大量文獻(xiàn)資料,學(xué)習(xí)壓力較大,雖滿足臨床患教需求但講解時缺乏深刻性,護(hù)士也難以對患者進(jìn)行個性化教育和指導(dǎo),未來可聯(lián)合?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理專科臨床培訓(xùn)。

綜上所述,本研究采用基于案例的小組合作學(xué)習(xí)方式對臨床護(hù)士進(jìn)行NNN-鏈接培訓(xùn),提高了護(hù)理診斷使用正確率,培養(yǎng)了護(hù)士的臨床批判性思維,培訓(xùn)方式獲得了護(hù)士的認(rèn)可,滿足護(hù)士臨床學(xué)習(xí)需求,值得推廣應(yīng)用。