ICU患者人工氣道相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

周祥龍 張國(guó)琴 張帥 姚惠萍 陳小芳 蔣雪梅 高麗 陳群

(1.泰州市第三人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225321;2.泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300;3.浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310000;4.湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313099)

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指患者在診療過(guò)程中使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷(pressure injury,PI),損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。ICU患者病情較重,頻繁的使用醫(yī)療器械對(duì)局部組織產(chǎn)生持久性外力作用,導(dǎo)致局部組織缺血缺氧、微小血管充血和淤血、微循環(huán)障礙,從而發(fā)生MDRPI[2]。留置人工氣道是ICU搶救患者生命的重要手段,主要途徑有經(jīng)鼻、口、氣管切開(kāi)插管3種方式,建立人工氣道是搶救危重患者生命最有效的一種急救措施[3]。研究[4-6]表明,人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率為5.97%～23.70%。人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生,增加了患者的痛苦,導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲和感染風(fēng)險(xiǎn)增加,給患者及其家人產(chǎn)生負(fù)面影響,還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加機(jī)構(gòu)成本,甚至是引起醫(yī)患糾紛的重要因素[7]。因此,如何早期識(shí)別高危人群并構(gòu)建ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為采取有效的預(yù)防措施提供依據(jù),成為護(hù)理人員亟待解決的問(wèn)題。列線圖是對(duì)預(yù)測(cè)模型的可視化展示,通過(guò)計(jì)算每個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的得分之和得到風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的預(yù)測(cè)概率[8]。目前,部分學(xué)者[9-10]關(guān)于ICU的PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建主要集中在患者整體上,而針對(duì)ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型罕有報(bào)道,缺少相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和預(yù)測(cè)模型。本研究旨在通過(guò)前瞻性研究,分析影響留置人工氣道患者PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型,旨在預(yù)測(cè)ICU留置人工氣道患者PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究選取2020年12月-2021年7月浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU留置人工氣道患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;患者和或家屬自愿參與本研究;在入住ICU期間留置人工氣道。排除標(biāo)準(zhǔn):患者入ICU前已存在人工氣道相關(guān)PI;觀察期間進(jìn)行2次及以上氣管插管的患者。本研究已通過(guò)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(審批號(hào):2021QT035),患者或家屬自愿參與研究?；谇捌谖墨I(xiàn)研究,共篩選10個(gè)危險(xiǎn)因素,根據(jù)文獻(xiàn)[11]知logistic回歸中推薦的經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)則是每個(gè)自變量至少10例患者才能保證結(jié)果穩(wěn)健。預(yù)調(diào)查得出PI發(fā)生率為18%,考慮10%的失訪,因此,本研究所需樣本量為[10×10×(1+0.1)]÷0.18=611.11,約為612例。本研究最終納入650例人工氣道患者。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查 調(diào)查表參照相關(guān)文獻(xiàn),并通過(guò)專家咨詢法進(jìn)行設(shè)計(jì)?；颊咭话阗Y料包括年齡、性別、入院診斷,并結(jié)合專家咨詢納入10個(gè)人工氣道相關(guān)變量,即氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、氣管導(dǎo)管是否帶聲門下吸引、氣管導(dǎo)管材料、固定導(dǎo)管種類、氣管插管的位置、人工氣道固定器材、氣切系帶種類、插管時(shí)Braden評(píng)分、簡(jiǎn)化急性生理功能評(píng)分(simplified acute physiology score II,SAPS-II)、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini評(píng)分)。

1.2.2指標(biāo)評(píng)定方法

1.2.2.1Braden評(píng)估量表 記錄患者插管時(shí)的Braden評(píng)分,該量表包括6項(xiàng)內(nèi)容:感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力[12],前5條目分為1～4分4個(gè)等級(jí),摩擦力和剪切力條目分為1～3分3個(gè)等級(jí),總分為6～23分,分?jǐn)?shù)越低表示發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.2.2人工氣道相關(guān)性PI發(fā)生情況 包括分期、部位、面積,并記錄發(fā)生人工氣道相關(guān)性PI與器材的相關(guān)情況。參照2016年美國(guó) NPUAP發(fā)布的PI最新分期標(biāo)準(zhǔn)[13-14],PI分為1～4期、不可分期PI及深部組織PI。本研究所涉及PI部位及分期為所有人工氣道患者發(fā)生的部位和分期分別統(tǒng)計(jì),相同的部位、分期數(shù)量進(jìn)行相加;PI發(fā)生率=發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的人數(shù)/人工氣道患者總數(shù)×100%。

1.3資料收集方法 研究前對(duì)6名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行資料收集方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。除住院時(shí)間外,其余所有資料均在患者入院24 h內(nèi)完成收集。在班責(zé)任組長(zhǎng)每班對(duì)患者進(jìn)行PI評(píng)估,包括觀察患者頭面部、頸部皮膚及病例查閱,對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行基線調(diào)查,并根據(jù)最終是否發(fā)生人工氣道相關(guān)PI分組進(jìn)行資料收集。資料收集時(shí)間自患者留置人工氣道時(shí)至出院、死亡或撤除人工氣道后24 h(觀察撤除人工氣道后發(fā)生的繼發(fā)性損傷)止。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 26.0和R 4.0.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M(P25,P75)表示。并使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料變量采用頻數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。使用logistic回歸分析潛在的危險(xiǎn)因素與PI的相關(guān)性,通過(guò)單因素回歸分析評(píng)估每個(gè)變量的意義。將P<0.05的變量納入多因素logistic分析并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并通過(guò)列線圖進(jìn)行可視化展示。使用一致性指數(shù)、Bootstrap方法、Brier值對(duì)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,以減少過(guò)擬合偏差,從而評(píng)估預(yù)測(cè)性能[14],采用決策曲線分析評(píng)價(jià)臨床的應(yīng)用價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究收集留置人工氣道患者共650例。其中,男性442例(68%),女性208例(28%);年齡21～100歲,平均年齡(65.65±14.91)歲;氣管導(dǎo)管留置時(shí)間為0.1～83.7 d,氣管導(dǎo)管留置時(shí)間為[1.6(0.68,5.63)]d;內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病14例(2.2%),泌尿系統(tǒng)疾病10例(1.5%),骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病24例(3.7%),消化系統(tǒng)疾病57例(8.8%),心血管系統(tǒng)疾病273例(42.0%),呼吸系統(tǒng)疾病63例(9.7%),神經(jīng)系統(tǒng)疾病101例(15.5%),其他(主要包括感染性疾病、膿毒性休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、喉腫物等)共108例(16.6%)。

2.2人工氣道相關(guān)PI發(fā)生情況 650例道患者中有131例(20.2%)發(fā)生人工氣道相關(guān)PI,共發(fā)生PI 143處,其中有120例(91.6%)發(fā)生1處,10例(7.6%)發(fā)生2處,1例(0.8%)發(fā)生3處,見(jiàn)表1(掃后文二維碼獲取)。

2.3ICU患者人工氣道相關(guān)PI與器材相關(guān)情況 131例留置人工氣道患者發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的141例次中,與牙墊相關(guān)發(fā)生的PI例次最多,占46.8%,牙墊(66例次)>膠布(34例次)>導(dǎo)管(27例次)>聲門下導(dǎo)管(7例次)>輔料(3例次),見(jiàn)表2(掃后文二維碼獲取)。人工氣道相關(guān)PI大多為2期和3期,以2期為甚。

2.4ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的患者與未發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。2組氣管導(dǎo)管材料、固定導(dǎo)管種類、人工氣道固定器材、氣切系帶種類、插管時(shí)Braden評(píng)分中感覺(jué)評(píng)分、活動(dòng)力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組人工氣道的留置時(shí)間、使用聲門下吸引導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管在口中的位置、插管時(shí)Braden評(píng)分總分、潮濕評(píng)分、移動(dòng)力評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分及摩擦力/剪切力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(n=650)

2.5ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(人工氣道留置時(shí)間、是否帶聲門下導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管在口中的位置、插管時(shí)Braden評(píng)分總分、潮濕評(píng)分、移動(dòng)力評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分及摩擦力/剪切力評(píng)分)作為自變量,以患者是否發(fā)生留置人工氣道相關(guān)PI作為因變量,納入到二元logistic回歸中進(jìn)行分析,自變量賦值見(jiàn)表4?；貧w分析結(jié)果,見(jiàn)表5。logistic回歸分析結(jié)果的可視化,見(jiàn)圖1(掃后文二維碼獲取)。

表4 ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI的相關(guān)自變量賦值

表5 預(yù)測(cè)ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI的多因素logistic回歸分析

2.6ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及預(yù)測(cè)效果分析

2.6.1ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并繪制PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖,見(jiàn)圖2(掃后文二維碼獲取)。每個(gè)危險(xiǎn)因素都可參照第1行的分值標(biāo)尺得出相應(yīng)的分值,將所有存在的危險(xiǎn)因素得分相加即總分,由總分可以找到相應(yīng)的PI發(fā)生概率。所得到的模型使用Bootstrap驗(yàn)證方法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)PI風(fēng)險(xiǎn)方面具有良好的區(qū)分度,未調(diào)整的一致性指數(shù)為0.842(95%CI為80.4%～87.9%),靈敏度為77.1%,特異度為78.4%,最大約登指數(shù)為0.563,此時(shí)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.170,列線圖預(yù)測(cè)臨界值是177分,預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線見(jiàn)圖3(掃后文二維碼獲取)。Bootstrap校正后的一致性指數(shù)為0.835,靈敏度為79.2%,特異度為75.3%,模型Brier值為0.112;校正曲線顯示,預(yù)測(cè)曲線和實(shí)際觀察曲線基本吻合,且與理想曲線偏差較小,說(shuō)明模型能夠較好的預(yù)測(cè)ICU患者留置人工氣道相關(guān)PI的概率,見(jiàn)圖4(掃后文二維碼獲取)。

2.6.2ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的臨床獲益評(píng)價(jià) 采用DCA圖對(duì)臨床獲益進(jìn)行評(píng)價(jià),圖形顯示列線圖曲線在0.1～0.75的閾值概率區(qū)間高于兩條極端曲線,“None”表示對(duì)所有患者均不進(jìn)行人工氣道相關(guān)PI的干預(yù)治療,凈獲益為0,“All”表示對(duì)所有患者均進(jìn)行人工氣道相關(guān)PI的治療,凈獲益是斜率為負(fù)值的反斜線,表明該模型具有一定的臨床獲益,見(jiàn)圖5,掃二維碼獲取表1、表2、圖1～圖5。

3 討論

3.1ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生率高 本研究結(jié)果顯示:ICU患者人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率為20.2%,其中,口唇部PI占65.7%,與牙墊有關(guān)占46.8%,其次是膠布、導(dǎo)管等器材,且發(fā)生人工氣道相關(guān)PI多為2期和3期。在醫(yī)院獲得性PI中,MDRPI的比例高達(dá)27.9%,其中與氣管插管相關(guān)的占26%[15]。秦麗麗等[4]研究顯示,ICU氣管插管相關(guān)PI的發(fā)生率為23.7%。研究[16]顯示,氣管切開(kāi)導(dǎo)管、氣管插管是導(dǎo)致MDRPI風(fēng)險(xiǎn)較高的器械,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為59.7%和58.9%。土耳其的一項(xiàng)研究[17]表明,MDRPI的發(fā)生率為48.8%,其中氣管插管導(dǎo)致的PI為35.5%。本研究中,人工氣道相關(guān)PI發(fā)生率稍微低于上述相關(guān)研究,可能是由于目前醫(yī)院已經(jīng)重視MDRPI并對(duì)留置人工氣道患者采取了部分預(yù)防措施。由于發(fā)生器械PI的部位隱蔽、難以發(fā)現(xiàn)、作用時(shí)間長(zhǎng)而引起皮膚的微環(huán)境發(fā)生變化、溫濕度改變、血液循環(huán)變慢等原因最終導(dǎo)致器械相關(guān)PI的發(fā)生。ICU醫(yī)護(hù)人員的工作量比較大,護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估時(shí)易忽視對(duì)人工氣道相關(guān)PI的評(píng)估,這也易導(dǎo)致人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)留置人工氣道患者的評(píng)估,及時(shí)關(guān)注人工氣道固定裝置的松解頻率、口唇部皮膚情況,對(duì)于高?；颊呒皶r(shí)采取預(yù)防措施,以降低人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率。

3.2ICU患者人工氣道相關(guān)PI危險(xiǎn)因素分析

3.2.1ICU患者人工氣道的留置時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加人工氣道相關(guān)PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示:人工氣道的留置時(shí)間是ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究[4,7]結(jié)果一致。本研究中,人工氣道的留置時(shí)間每增加1 d,發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的風(fēng)險(xiǎn)增加1.038倍。對(duì)于留置氣管插管的患者應(yīng)每天評(píng)估,符合拔管指征的盡早脫機(jī)拔管,以減少留置氣管插管所導(dǎo)致的面部、口唇部等PI發(fā)生[18]。留置氣管插管一般不超過(guò)2周,要長(zhǎng)期留置時(shí),應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi),對(duì)于不能進(jìn)行氣切或拒絕氣切的患者應(yīng)早進(jìn)行PI的評(píng)分,對(duì)于高危患者應(yīng)加強(qiáng)口唇部及面部PI的預(yù)防,同時(shí)積極評(píng)估,盡早撤機(jī)拔管,以減少PI的發(fā)生。因此,對(duì)于ICU留置人工氣道患者,應(yīng)根據(jù)治療和病情進(jìn)行正確評(píng)估人工氣道相關(guān)PI,對(duì)于列線圖模型預(yù)測(cè)評(píng)分≥177分的患者進(jìn)行干預(yù),以減少留置人工氣道患者M(jìn)DRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2聲門下導(dǎo)管的使用易發(fā)生人工氣道相關(guān)PI 口咽部分泌物及其胃內(nèi)反流使細(xì)菌積聚在氣囊上方,這會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。使用帶聲門下吸引導(dǎo)管的氣管插管去除聲門下氣管導(dǎo)管分泌物,并且每周更換1次呼吸機(jī)回路的氣管導(dǎo)管,可以有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[19]。但是帶聲門下吸引的氣管導(dǎo)管管腔較同等型號(hào)的氣管導(dǎo)管粗,對(duì)口唇部皮膚壓力較大,可能會(huì)增加發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的風(fēng)險(xiǎn)。從本研究的列線圖上可見(jiàn),使用聲門下導(dǎo)管的ICU患者,人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)得分變高。研究[4]顯示,使用聲門下吸引導(dǎo)管產(chǎn)生的PI風(fēng)險(xiǎn)是未使用聲門下吸引導(dǎo)管的1.4倍,這與本研究結(jié)果一致。同時(shí),本研究結(jié)果還顯示:使用聲門下吸引導(dǎo)管是人工氣道相關(guān)PI的危險(xiǎn)因素,使用聲門下吸引導(dǎo)管可使留置人工氣道患者PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.675倍。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)使用聲門下吸引導(dǎo)管的ICU患者應(yīng)積極評(píng)估,并采取有效的措施,以預(yù)防聲門下導(dǎo)管所產(chǎn)生的PI。

3.2.3氣管導(dǎo)管在口角的位置易導(dǎo)致人工氣道相關(guān)PI發(fā)生 任何機(jī)械通氣程序都需要使用氣管插管,這會(huì)給面部皮膚、口唇帶來(lái)PI的風(fēng)險(xiǎn)。ICU患者病情重,鎮(zhèn)靜藥物及患者的約束不當(dāng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管等,使氣管導(dǎo)管在口中的位置發(fā)生改變,使面部及口唇部PI的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究[20]表明,氣管插管位于口部中心的位置可以有效的降低人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示:氣管導(dǎo)管在口角時(shí)發(fā)生人工氣道相關(guān)PI的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)管在口中心位置的6.371倍。Buckley等[21]研究表明,使用氣管支架固定裝置比使用膠布固定更穩(wěn)妥且面部及口唇部PI明顯減少。預(yù)防性應(yīng)用的專用敷料材料或?qū)Ｓ镁彌_墊,可以防止或降低人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生[22]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者進(jìn)行評(píng)分,對(duì)于高?；颊卟扇∮行Т胧?以預(yù)防人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生。

3.2.4插管時(shí)Braden評(píng)分中潮濕維度評(píng)分越低,人工氣道相關(guān)PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高 本研究結(jié)果顯示:Braden評(píng)分中潮濕評(píng)分與人工氣道相關(guān)PI有關(guān);從列線圖可見(jiàn),評(píng)分越低發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)就越大。潮濕可導(dǎo)致PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加22倍[23],這與本研究的結(jié)果一致。潮濕得分較高患者易發(fā)生人工氣道相關(guān)PI,這可能是由于ICU護(hù)士在對(duì)患者評(píng)估潮濕分值時(shí),主要評(píng)估的是全身整體情況,而忽視了人工氣道周圍皮膚的評(píng)估,導(dǎo)致評(píng)分偏高,這也較容易發(fā)生人工氣道相關(guān)PI。巴西學(xué)者的一項(xiàng)研究[24]顯示,皮膚潮濕發(fā)生MDRPI的發(fā)生率是干燥皮膚的1.11倍。洪成等[25]研究顯示,潮濕是醫(yī)院獲得性PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,潮濕患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.24倍。因此,ICU護(hù)士在工作中應(yīng)重視對(duì)人工氣道周圍皮膚潮濕情況的評(píng)估,采取積極措施降低ICU患者人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率。

3.2.5插管時(shí)Braden評(píng)分中摩擦力/剪切力和移動(dòng)能力評(píng)分越低,人工氣道相關(guān)PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高 摩擦力/剪切力和移動(dòng)力是PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26],其分值的高低與ICU患者自主移動(dòng)能力成正相關(guān)。本研究顯示,Braden評(píng)分中摩擦力/剪切力和移動(dòng)力是ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:摩擦力/剪切力和移動(dòng)力評(píng)分每增加1分,PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將分別降低0.170倍和0.225倍,與國(guó)內(nèi)研究[27]結(jié)果一致。ICU留置人工氣道患者病情嚴(yán)重,常使用鎮(zhèn)靜藥物及約束帶等對(duì)患者約束,這使患者的自主移動(dòng)能力下降,導(dǎo)致自身體重帶來(lái)的垂直壓力增加;留置人工氣道患者要使用膠布、固定帶等對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定,這也使器械對(duì)周圍皮膚的壓力增大,極大地增加了人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率。ICU患者躁動(dòng)或者被動(dòng)移動(dòng)時(shí),人工氣道的器械與皮膚間可導(dǎo)致摩擦力的發(fā)生,同時(shí)由于人工氣道器材的固定使垂直壓力和剪切力增加,這些危險(xiǎn)因素都會(huì)導(dǎo)致留置人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生。因此,為了降低ICU留置人工氣道患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率,氣管導(dǎo)管的型號(hào)及材質(zhì)應(yīng)合適,導(dǎo)管的固定應(yīng)松緊合適,患者被動(dòng)移動(dòng)時(shí)應(yīng)同時(shí)移動(dòng)導(dǎo)管,以減輕摩擦力和剪切力帶來(lái)的影響[28]。

3.3本研究構(gòu)建的ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能較好 本研究通過(guò)單因素分析和多因素logistic回歸分析探索ICU患者人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立其列線圖預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示,該模型一致性指數(shù)為0.842,校準(zhǔn)曲線均在理想線附近,該模型具有良好的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度,DCA圖結(jié)果顯示本列線圖模型具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。統(tǒng)計(jì)學(xué)上一致性指數(shù)為0.7～0.9,表示預(yù)測(cè)中等;預(yù)測(cè)效能>0.8可考慮應(yīng)用于臨床[29]。列線圖可以將疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可視化,因此ICU醫(yī)護(hù)人員可以在留置人工氣道患者住院期間采用該模型進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)的、動(dòng)態(tài)的評(píng)估[30-31]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)高危人群及早采取預(yù)防和護(hù)理措施,可以減少M(fèi)DRPI的發(fā)生,從而減少醫(yī)療成本,提升患者的滿意度。

3.4對(duì)本研究構(gòu)建的ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型臨床應(yīng)用的建議 本研究通過(guò)分析人工氣道相關(guān)PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建了ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,其區(qū)分度和校準(zhǔn)度均較好,在留置人工氣道期間即可完成PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,當(dāng)?shù)梅帧?77分時(shí),表明患者大概率會(huì)發(fā)生人工氣道相關(guān)PI,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),應(yīng)關(guān)注氣管導(dǎo)管的位置、口唇部受壓情況、有無(wú)聲門下吸引、人工氣道的留置時(shí)間、口唇部潮濕度及氣管導(dǎo)管周圍皮膚情況;從而采取針對(duì)性的預(yù)防措施,如改正氣管導(dǎo)管的位置、按時(shí)松解及更換氣管導(dǎo)管固定裝置、及時(shí)評(píng)估患者是否符合撤除人工氣道的指征、有聲門下吸引導(dǎo)管的避免長(zhǎng)時(shí)間在口唇某一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間受壓,能有效的預(yù)防人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生。本研究DCA圖(圖5)顯示,在0.1～0.75的閾值概率區(qū)間,模型曲線高于2條極端曲線,表明在此閾值概率區(qū)間利用該模型預(yù)測(cè)ICU留置人工氣道患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)并決定是否采取干預(yù)措施具有應(yīng)用價(jià)值,提示該模型可幫助醫(yī)護(hù)人員提高決策科學(xué)性,使醫(yī)護(hù)人員及患者均有獲益。然而,本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型的靈敏度與特異度相對(duì)偏低。因此,在臨床工作中對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí),對(duì)于留置人工氣道相關(guān)PI評(píng)分低的患者,應(yīng)與臨床中其他可能導(dǎo)致PI的危險(xiǎn)因素結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè),存在其他高危因素者,應(yīng)積極進(jìn)行PI的評(píng)估,及早發(fā)現(xiàn)漏診的患者,采取預(yù)防措施。

綜上所述,本研究構(gòu)建的ICU患者人工氣道相關(guān)PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)效能,可在患者留置人工氣道期間進(jìn)行PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,為早期干預(yù)人工氣道相關(guān)PI提供參考。對(duì)ICU留置人工氣道患者及時(shí)考慮人工氣道的留置時(shí)間、使用聲門下導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管在口中的位置、Braden評(píng)分中潮濕評(píng)分、移動(dòng)力評(píng)分、摩擦力/剪切力評(píng)分等因素進(jìn)行評(píng)估,能早期識(shí)別人工氣道相關(guān)PI的高危患者;對(duì)于預(yù)測(cè)評(píng)分≥177分的患者提早進(jìn)行干預(yù),以降低人工氣道相關(guān)PI的發(fā)生率。本研究的不足之處在于研究樣本偏小,且僅在1所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行研究,雖然內(nèi)部驗(yàn)證預(yù)測(cè)效果良好,但是未進(jìn)行外部驗(yàn)證,未來(lái)可以進(jìn)行大樣本和多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。