小建中湯治療虛勞腹痛機制探析

邵 狀，張 詔

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

小建中湯是甘溫補中的代表方劑，張仲景用此方治療腹痛、心悸等病證。 在《金匱要略》中，小建中湯治療虛勞腹痛，正合《黃帝內經(jīng)》“勞者溫之”之旨。而在條文中除了里急腹痛的癥狀外，“衄……夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”這些類似陽熱有余的癥狀和小建中湯的溫補之性并不是十分契合，因此，本文從虛勞的病機、脈象和癥狀出發(fā)，探討小建中湯治療虛勞腹痛的機制。

1 虛勞的病機

1.1 虛

虛勞的病因是先天稟賦不足、后天之煩勞或者疾患損傷人體精血，導致人體精血不足、陰陽兩虛。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中，有許多條文均提及“失精”“清谷”“亡血”“衄”等，這些皆描述了患者精血的亡失，提示患者精血虧虛的病機。 精血屬于人體內的真陰物質，真陰可涵養(yǎng)陽氣，精血亡失，陽氣亦為不足，如此便是陰陽俱虛。

1.2 勞

1.2.1 過勞致使人體陽氣外浮的機制

過勞會使人體氣血外耗，“虛勞”中的“勞”字體現(xiàn)了陽氣外浮的病機。 《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出，外內皆越”，描述了勞作會使人體氣和津液外散。 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張”，“張”字意為“亢盛而外張”［1］，陽氣因煩勞而外張，亢盛的陽氣又會消耗精血，使人耳目得不到精血的濡養(yǎng)而不得視聽。 《說文解字》云：“勞，劇也……用力者勞。”當人體內里的精血不足時，陽氣得不到涵養(yǎng)，便會外浮，而勞力或者勞心皆會加重這一趨勢，因此，筆者認為，“勞”字描述了人體氣血外耗的狀態(tài)。張仲景生活于東漢末年，當時社會動蕩不安，勞動人民不僅食不果腹，還要為了生計而勉力耕作或被迫參加勞役，飲食不足則精血匱乏，勉力勞作又消耗氣血，容易導致虛勞。 本篇第6 條即表明：過勞使人體陽氣外張，陽氣外浮之后會損傷精血，使人病而無力行走。 因此，應該注意虛勞病中精血內虛、陽氣外浮的病機。

1.2.2 陽氣外浮的癥狀與脈象

虛勞初期，精血先損，此時體內仍有一定的陽氣，陽氣因過勞而外浮，脈象特點為浮大而虛，篇中的浮脈、芤脈和革脈等脈象均指這種情況。 癥狀則是陽氣外浮于手足，出現(xiàn)手足煩熱，并隨天地四時陽氣的變動而產(chǎn)生變化：“手足煩，春夏劇，秋冬瘥。”

隨著病程的延長，內里精血得不到補充，而外浮的陽氣也逐漸被消耗，如此就成了“俱不足”，脈象也會變?yōu)椤皹O虛”。

2 虛勞腹痛發(fā)病機制

虛勞腹痛是因為中氣虛寒，而條文中的“衄……夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”則是因為血虛陽浮。 在《傷寒論》中小建中湯的主癥，一為第100條的“腹中急痛”，一為第102 條的“心中悸而煩”，本篇條文中的癥狀則涵蓋了這兩個癥狀。 運用中醫(yī)的整體思維來分析這些癥狀，可以將病機歸納為：人體中心部位的氣血不足和外周陽氣的相對有余。 中心部位的虛即心臟和胃腑因虛而悸動、疼痛；外周陽氣有余則會使人手足煩熱，即血虛陽浮。

人在勞作時，四肢用力，氣血由脾胃流向四肢，人體氣機的大方向是由中心向外耗散。 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“搖體勞苦，汗出于脾”。 人體在精血損失的基礎上過度勞作，氣血會不斷耗散，便會導致人體中心部位的氣血不足，而四肢陽氣相對有余。

里急、心悸和腹痛三者是因為中焦氣血不足，肌肉和臟腑不得精血的濡養(yǎng)，同時兼有寒邪外侵。 “里急”即是脘腹部拘急不適［2］，尹姣等［3］詳細辨析了張仲景書中“里急”的涵義，指出這里的“里急”和《中醫(yī)診斷學》中“里急后重”中的“里急”不是同一個概念：在本條中，“里急”的涵義包括中醫(yī)的望診、問診和切診三個方面，一是望診患者形體不足、腹部瘦削，視診腹部明顯可見肌肉輪廓；二是問之患者會有腹部拘攣感；三是腹部切之肌肉緊張（腹直肌較為明顯），多見腹部疼痛，這些均表明了腹部肌肉缺乏氣血的溫養(yǎng)。 而心悸則是血不養(yǎng)心，“煩”是心血不足所致的虛煩。

外周部位的癥狀雖似是陽熱有余表現(xiàn)，但實際上是由于血少，即“亡血”所致，陰血匱乏不能涵養(yǎng)陽氣，陽氣外浮不斂會使人四肢煩熱，尤在涇解釋說：“陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實非陽之熾也”［4］。 “咽干口燥”是由于陰血虧虛，津液匱乏，不能上濡，徐靈胎解釋說：“此咽干口燥乃津液少，非有火也”［5］。 “衄……夢失精”，是因臟腑陰血虧虛，陽氣外浮，導致陰精隨之外出而不能內藏。 此外浮的陽氣，即《醫(yī)學心悟》所說的子火，需要收之養(yǎng)之，“子可養(yǎng)而不可害”［6］，而不能清之瀉之。

亦有醫(yī)家用五行生克理論來解釋本條病機：先有脾土虧虛，肝木升發(fā)太過克伐脾土，“子能令母實”，肝木實會使屬腎水的寒邪實盛，亦來侮土，從而產(chǎn)生虛寒腹痛，而煩熱等癥狀則是肝木升發(fā)太過導致肝膽之陽升而不降［7-8］。

由此治療大法是補而兼斂：補中焦虧虛，散中焦寒邪，同時補益陰血將外浮的陽氣斂降至中焦，使陰陽和合而充足。 對本病的治療除了用藥物之外，也可輔以情志調節(jié)，收斂心神，以使“精神內守”，如此陽氣也會內收。

3 小建中湯證的脈象

在《傷寒論》和《金匱要略》中，張仲景沒有給出小建中湯的標準脈象。 《傷寒論》第100 條的脈象是“陽脈澀，陰脈弦”，在《傷寒論》關于脈象的論述中，多用陰陽指代兩種情況：一種是以脈的大小、充盈度分陰陽，如《傷寒論·辨脈法》第一條云：“脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也。 脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”；另一種是以尺寸分陰陽，“寸口脈微，名曰陽不足……尺脈弱，名曰陰不足”。 《脈經(jīng)》曰：“關前為陽，關后為陰”［9］，黃元御［10］解釋此處的脈象時說：“甲木不降，則寸脈澀，乙木不升，則尺脈弦?！边@里的陰陽應該指的是尺脈和寸脈［7，11］。

關尺脈弦表示肝氣郁于中下二焦，克犯脾土，因而導致腹痛，寸脈澀表示氣血郁于中下焦且運行不流利，《靈樞·邪氣藏腑病形》曰：“澀者多血少氣，微有寒”，陽氣不足以推動陰血運行，因而脈澀。 此時以里虛為急，張仲景先用小建中湯扶其中氣，治療腹痛；由于患者中焦氣血不足兼有氣機郁滯，所以補足中焦的虧虛之后，還需要用小柴胡湯疏通氣機，“不瘥者，小柴胡湯主之”，此時可用小柴胡去黃芩加芍藥湯［12］。

而在《金匱要略》中，條文中也沒有關于脈象的描述。 縱觀虛勞全篇，虛勞的脈象有兩大類，一類即是大：浮、浮大、芤動微緊、弦而大……大則為芤；另一類脈象是極虛：脈虛沉弦、弱而澀、虛弱細微、脈沉小遲。 因此，可以以證測脈，兼之以方測脈。 盛艷梅［13］研究古人96 例醫(yī)案后，總結出應用小建中湯時脈象以弦、細、虛脈最多，其中弦脈多兼細脈。 李剛［14］在研究古今記載的醫(yī)案后發(fā)現(xiàn)，小建中湯脈象多為弦、細、虛脈；在應用小建中湯的現(xiàn)代醫(yī)案中，脈象以沉、細、弦脈為多見，其中弦脈與細脈在古今記載的脈象中都占前三位。 黃濬承［15］統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)應用小建中湯的脈象以沉、細、虛、弦和緩脈為多，并且認為以虛弱性脈象為主。 故而可以推測，小建中湯的整體脈是虛脈，同時弦細無力，表明患者陰陽氣血不足同時兼有肝氣橫逆。

4 小建中湯治法分析

4.1 補虛緩中

飴糖甘溫補中為君，《名醫(yī)別錄》記載飴糖“味甘微溫”，甘入脾，同時飴糖是由米、麥、粟等糧食發(fā)酵而來，“五谷為養(yǎng)”，因此有溫補中氣的作用。 飴糖味甘也可以緩急止痛，《素問·臟氣法時論》有“肝苦急，急食甘以緩之”的論述。 飴糖守而不走，正是甘溫補中的要藥，因患者中氣虧虛，所以張仲景用之為君，溫補中焦。

炙甘草甘溫，補益中氣，和中緩急；大棗甘溫，專主于補脾，協(xié)同飴糖、炙甘草共奏甘溫補中之效。

4.2 益陰斂陽

方中用芍藥六兩益陰斂陽，《神農本草經(jīng)》記載：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛”。 現(xiàn)代臨床應用多取白芍，白芍味酸補益陰血，同時能夠柔肝止痛，“芍藥之酸，于土中瀉木”［16］9，因此張仲景多用芍藥治療腹痛。 方中白芍除滋養(yǎng)陰血以外，還有酸斂氣機的作用，患者陽浮于外，白芍之酸可以收斂陽氣。 治療虛勞，需要補益陰血，同時將虛勞患者外浮的陽氣斂降至中焦，陰陽二氣和合于中焦，則中氣實強，這是治療虛勞腹痛的大法，“故降甲木以斂相火，為治虛勞之大法，為建中氣之關鍵”［17］。 同時白芍和炙甘草酸甘化陰，補益陰血，李東垣認為二者在方中又能補益脾胃，“稼穡作甘，甘者己也，曲直作酸，酸者甲也，甲己化土，此仲景妙法也”［16］9。

雖然《神農本草經(jīng)》中記載芍藥氣平，但后人在臨床中發(fā)現(xiàn)白芍是微寒之品，有研究表明白芍的大劑量應用能使人腹瀉［18］，趙紹琴亦有在臨床中重用白芍治療老年便秘和血虛便秘的經(jīng)驗［19］，可見大劑量白芍可以將人體氣機斂降至下焦并可使人泄下，《傷寒論》云：“設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！闭f明白芍的苦降之性可使虛人瀉下，所以此方君以飴糖，甘溫守中，避免白芍將氣機斂降至下焦使人腹瀉。

4.3 溫陽散寒

桂枝味辛、甘，氣溫為佐，助飴糖溫補中焦。 虛勞腹痛的病機是陰寒陽衰，陽氣衰微而陰寒內乘，桂枝可以溫補陽氣，祛除中焦的陰寒之邪，李東垣解釋本方時認為，桂枝在方中是瀉腎寒之氣，因五行中寒氣屬腎，“水挾木勢亦來侮土”［16］18。 同時，也可以認為桂枝是反佐藥，桂枝的辛溫可以起到反佐白芍的酸寒之性，避免白芍寒涼傷及脾胃之陽，“芍藥專降甲木而斂相火。 性寒味苦，如不與糖姜棗桂枝甘溫之味同用，將苦寒之性化合，必傷土氣而敗相火。”［17］生姜辛溫，助桂枝以溫陽散寒。

綜上，發(fā)現(xiàn)小建中湯整體偏于甘溫，白芍雖涼，但有飴糖、桂枝、生姜等溫藥，整方仍是甘溫補中之劑。 方中主要應用飴糖、炙甘草和大棗甘溫之藥補益中，使中氣充足；白芍味酸瀉肝平木，使中焦脾胃免受肝木之邪，滋陰養(yǎng)血，同時味酸可以將四肢有余的陽氣收斂至中焦；桂枝、生姜溫陽散寒，亦可反佐白芍的寒涼之性，避免寒涼傷及脾胃。 如此則中焦脾胃之氣充足，此即方名“建中”之意，這樣也就符合了人體中心虛而四肢相對稍實的虛勞腹痛病機。 同時，患者的脈象亦會由大而虛漸漸斂小，飴糖、大棗、炙甘草可以填補脈中的空虛，白芍可以將浮大之脈收斂。 小建中湯的治法即為補虛斂陽。

5 醫(yī)案舉隅

筆者曾運用小建中湯治療虛勞1 例。 患者，女，57 歲，肝硬化病史多年，期間一直服用疏肝養(yǎng)血之中藥，兼服西洋參、阿膠以補益氣血，多年未中斷。 刻診：心悸1 月余，兼有腹痛、泄瀉。 自訴體力不支，站立10 min 即難以支持。 面色晦暗，形瘦腹大，肝掌，腹壁靜脈曲張。 平素納少、乏力、眠差、入睡困難，西醫(yī)檢查顯示貧血，血紅蛋白、白細胞、血小板均較低（當時未保存具體檢查數(shù)據(jù)）。 切診：左脈虛細，右脈緩大。 舌診：舌瘦長、舌尖紅，苔白厚。 此癥狀為氣血虧虛，心血不足兼有中焦虛寒之象，類似于《金匱要略》中小建中湯的條文描述，又問患者亦有手足熱、鼻衄之癥，遂開小建中湯，以高粱飴入藥用。 患者服用1 周，自訴心悸、腹痛好轉，體力大為改善，可步行2000 m。 后又服用本方半月余，體力繼續(xù)好轉，可干家務。 后又服即上火，遂停藥。

按語：患者心悸難以支持，為心血不足所致，兼有腹痛、泄瀉，為中焦虧虛、中氣不足的表現(xiàn)。 中焦虛寒，不能正?；鷼庋瑑扔嘘幯蛔?，則陽氣外浮，產(chǎn)生手足煩熱和鼻衄的癥狀。 治療時用小建中湯溫養(yǎng)中焦，氣血得補則心悸、乏力可愈。 雖平時服用西洋參、阿膠，但仍然不能補益氣血，由此可見經(jīng)方效果之神奇。 患者中焦虛寒經(jīng)小建中湯治療后緩解，此時病機變?yōu)楦侮幉蛔?、肝火上擾，因此患者失眠、舌尖紅赤的癥狀加重，小建中湯補益過多即會生熱，故需調整用藥方向，用養(yǎng)肝、滋陰、健脾之藥善后。

6 小建中湯現(xiàn)代臨床應用

在臨床中，小建中湯大多用于治療各種疾病導致的虛寒性腹痛，如治療脾胃虛寒型消化性潰瘍［20］，消化性潰瘍會導致腹痛，對于病情較輕的患者可以用小建中湯溫養(yǎng)中焦氣血，改善整體狀態(tài)，則腹痛減輕，潰瘍可以得到緩解。 小建中湯亦用于治療小兒虛寒型腸系膜淋巴結炎［21］，本病多因小兒平素易患外感，得病之時服用較多退熱、寒涼藥有關，小兒為稚陰稚陽之體，退熱藥使用過多會耗散津液，寒涼藥則直接傷及脾胃，因此易生虛寒腹痛之癥，雖然可以診斷為腸系膜淋巴結炎，但其病機是由于中氣虛寒者，可用小建中湯溫養(yǎng)中氣。 小建中湯亦有用于口腔潰瘍［22］、老年人體虛便秘［23］等虛寒型疾病的臨床報道，口腔潰瘍有因脾胃虛寒，陰火上炎所致，可用甘溫之方藥治療。

7 小結

虛勞的陽氣外浮不同于陰虛火旺證，也不同于虛陽浮越的戴陽證。 因為虛勞腹痛是氣血陰陽俱不足，中氣虛寒，陽弱兼有外浮之勢，陽氣是虛而不足，而陰虛火旺則是陽火有余，治療需要補陰瀉陽。 虛陽浮越的戴陽證病情較為危急，為陰陽離決的表現(xiàn)，陽氣虛衰已極，需要急救回陽，而虛勞一般病勢較緩，患者的陽氣雖然虧虛而外浮，但其外浮是因為勞傷所致，無陰陽相離之勢。

張仲景治療虛勞之方法十分精當，所用之建中湯、腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、炙甘草湯以及當歸生姜羊肉湯等方，皆是以味甘補益之藥為君，重在補益精血。 除酸棗仁湯治療陰虛虛勞外，皆是治療陽虛虛勞之方，“《金匱》言勞，大勢趨重陽虛”［24］。 而張仲景用于治療陽虛虛勞的腎氣丸和炙甘草湯，也給后人提供了治療虛勞的思路，錢乙和葉天士減去二方中的溫陽之藥，將二方變?yōu)樽甜B(yǎng)精血的六味地黃丸和加減復脈湯。 可見，不論治療虛勞之偏于陰虛或偏于陽虛者，皆可取法于張仲景。

虛勞的整體病機是氣血陰陽俱虛，初期又有勞傷而導致的陽氣外浮，亦即虛而兼勞，后期則是氣血陰陽俱微。 虛勞初期腹痛的病機則是中氣虛寒，肝氣乘脾，兼有陽弱外浮，用小建中湯治療虛勞腹痛的方法是補虛散寒，益陰斂陽。