從熱（火）毒探討冠心病的病因病機(jī)及辨證論治

周宇石，李 涵，張明雪

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032； 2.沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康服務(wù)中心，遼寧 沈陽(yáng) 110031；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。僦嗅t(yī)學(xué)胸痹范疇，張仲景將該病病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，治以宣痹通陽(yáng)。 后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了活血化瘀、疏肝理氣、補(bǔ)腎活血、活血化痰等治法，豐富了本病的臨床治療［1-4］。 隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、氣候環(huán)境等改變，人的體質(zhì)及疾病譜都發(fā)生了很大變化。 在臨床實(shí)踐中，冠心病多見(jiàn)心煩易怒、頭痛、頭暈、目干澀、口干口苦、咽干、咽痛、小便短赤、大便秘結(jié)等癥狀，表現(xiàn)為一派熱毒之象。 因此，有學(xué)者認(rèn)為熱毒在冠心病的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，治以清熱解毒法，可以顯著提高臨床療效［5－6］。 本文探討熱毒在冠心病發(fā)病中的作用，以期為冠心病的臨床治療提供依據(jù)。

1 熱毒概述

《素問(wèn)·五常政大論》指出“偏盛之氣為毒”，尤在涇《金匱要略心典》亦言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”［7］，認(rèn)為邪盛極者為毒，或邪氣蘊(yùn)藏蓄積、郁久頑惡成毒。 熱（火）毒，即熱證、火證之猛烈頑亂者，或由飲食不節(jié)、七情失調(diào)、病延日久、勞逸失度導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)，瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物生成，病理產(chǎn)物作為致病邪氣，蘊(yùn)積體內(nèi)，郁久不解，生熱化火，熱從毒化，蘊(yùn)藏成毒。 正所謂熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊(yùn)蓄不解成為“熱毒”［8］?！皽?zé)岢啥?，火盛者必有毒”，“毒者易生熱化火，毒邪即火也”，認(rèn)為熱常化毒，毒常蘊(yùn)熱，熱（火）與毒常膠結(jié)壅滯并存。 所謂“火盛者必有毒，毒邪最易與火相兼為病，邪毒更能郁而化火”［9］。

2 熱（火）毒與冠心病發(fā)病

冠心病的病理改變實(shí)質(zhì)為冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化樣改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化樣改變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷、脂質(zhì)浸潤(rùn)沉積、血小板活化聚集等一系列炎癥反應(yīng)的病理改變過(guò)程。 冠狀動(dòng)脈斑塊的溫度比周?chē)Ｑ芨撸橛邪邏K的不穩(wěn)定和潰破，屬內(nèi)癰表現(xiàn)，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”［10］，可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化樣改變與熱毒密切相關(guān)。

醫(yī)學(xué)研究表明，血脂升高、血液黏度增加、血小板聚集為動(dòng)脈粥樣硬化樣病理改變的始動(dòng)因素。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血凝而不流，即血瘀；脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，津凝為痰濕濁邪，蓄積體內(nèi)血脈之中，化為膏脂，即血脂，可知冠狀動(dòng)脈病變與痰瘀相關(guān)。 《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸案嗾叨鄽猓鄽庹邿帷保弧吨T病源候論·心懸急懊痛候》云：“邪迫陽(yáng)氣，不得宣暢，壅瘀生熱”［11］；《醫(yī)學(xué)入門(mén)·心痛》亦云：“厥心痛，因七情者，始終是火”［12］。 可見(jiàn)痰濁、瘀血、氣滯易化熱生火，變生熱毒，為動(dòng)脈粥樣硬化樣炎性改變提供條件，成為冠心病的重要致病因素。 常見(jiàn)病因病機(jī)如下。

2.1 飲食不節(jié)

當(dāng)前，由于人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，飲食失節(jié)，嗜酒，過(guò)食肥甘厚味、辛辣之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，脾失健運(yùn)，水液代謝障礙，聚濕成痰，蘊(yùn)積體內(nèi)化火成毒，灼傷心脈；甚則痰濕膠結(jié)，痹阻心脈，壅滯氣血，血行不暢，痹阻于心，發(fā)為胸痹。 濫服保健品，如濫服人參助火生熱之品，導(dǎo)致熱毒內(nèi)生，灼傷心絡(luò)，發(fā)為本病。

2.2 七情失調(diào)

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快、工作壓力增大，可致情志失調(diào)，憂(yōu)思惱怒，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，郁而化火，即五志過(guò)極化火。 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉”［13］，認(rèn)為氣郁為致病之因。 如五志過(guò)極，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火成毒，灼傷心絡(luò)，致心脈拘攣不通，發(fā)為胸痹。 《辨證錄·心痛門(mén)》言：“人有心痛之極，苦不欲生，徹夜呼號(hào)，涕泗滂沱者……蓋肝氣之郁而不舒，木遂生火以犯心矣”［14］，記載了肝郁化火成毒為胸痹心痛的發(fā)病機(jī)制。 火毒可耗津劫液，致脈道不利，血行不暢，心脈痹阻不通，發(fā)為胸痹。 周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“夫血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行愈滯”［15］，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》言：“血受熱則煎熬成塊”［16］，認(rèn)為津血為火毒所耗傷，則血行瘀滯，痹阻于心。 津、血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痰濕、瘀血生成，痰瘀膠結(jié)，壅滯化熱成毒可進(jìn)一步加重本病。

2.3 氣候環(huán)境

由于當(dāng)今時(shí)代工業(yè)廢氣、汽車(chē)尾氣的大量排放，環(huán)境污染嚴(yán)重，空氣中二氧化碳含量增高，引發(fā)溫室效應(yīng)，氣候變暖，加之生活環(huán)境熱輻射源增加等，致使周?chē)茻嵋蛩孛黠@增多，人體長(zhǎng)期暴露于這樣的環(huán)境，導(dǎo)致熱量蓄積，形成陽(yáng)盛之體，致病邪氣在體內(nèi)易從陽(yáng)化熱成毒。

2.4 年邁體虛

本病多見(jiàn)于中老年人，年邁體虛為本病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。 患者年邁，營(yíng)陰虧虛，脈道不充，失于濡養(yǎng)，血行瘀滯不暢，瘀結(jié)于心，生熱化毒，灼傷心絡(luò)；且熱毒易耗氣傷陰，甚則陰虛生熱，化火成毒，火毒熾盛，煎灼津血，血液黏滯，煉血為瘀，或熱毒迫血妄行，形成離經(jīng)之血，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。 《圣濟(jì)總錄·傷寒統(tǒng)論》言：“毒熱內(nèi)郁，則變?yōu)轲鲅保?7］，《溫?zé)岱暝础费裕骸耙虿《行钛?，溫?zé)嶂芭c之交結(jié)，熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”［18］，認(rèn)為熱毒易致瘀血，二者作為致病因素常膠結(jié)并存。年老肝腎陰虛者，則水不涵木，肝火內(nèi)郁不解，化生熱毒，灼傷心絡(luò)，發(fā)為胸痹。

2.5 體質(zhì)

研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人痰濕、陽(yáng)盛體質(zhì)比例增加［19］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血脂、高血糖、肥胖為冠心病的危險(xiǎn)因素，與其發(fā)病密切相關(guān)。 中醫(yī)學(xué)所謂痰濕偏盛之人，即高血脂、高血糖、肥胖人群［20］。 痰濕濁邪蓄積體內(nèi)，留滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血行不暢，心脈痹阻不通；痰濕濁邪蘊(yùn)結(jié)不解，日久化生脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒，甚則郁而化熱，變生熱毒，灼傷心絡(luò)，發(fā)為本病。

3 從熱（火毒）論治冠心病

3.1 理論依據(jù)

《內(nèi)經(jīng)》提出了熱邪為卒心痛致病因素，《素問(wèn)·刺熱》載：“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·胃脘心痛》云：“卒急心痛，若脈洪大而數(shù)，其人火熱盛者，用前黃連、龍膽草單方飲之?！保?1］綜上可知，火熱之邪為胸痹心痛的致病因素之一。 隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為熱（火）毒作為冠心病的致病因素在臨床中占有重要地位，熱毒兼夾氣滯、痰濕、瘀血作為致病因素，參與冠心病的病變過(guò)程。

熱毒作為一種具有火熱之性的毒邪，導(dǎo)致冠心病的病證特點(diǎn)為：胸痛，胸悶，心煩易怒，面紅目赤，咽干，咽痛，口中臭穢，口干，口苦，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，舌紅，紫舌，絳舌，苔薄黃或黃厚膩，舌下絡(luò)脈紫紅或絳紫，脈洪或數(shù)［22］。 在臨床實(shí)踐中，熱毒常與氣滯、痰飲、水濕、瘀血等證候要素相兼為病，可歸納為肝郁氣滯，化火壅毒；心經(jīng)火郁，火不宣發(fā)；痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)；濕熱蘊(yùn)毒，痹阻心脈；瘀熱壅毒，毒損心脈五個(gè)常見(jiàn)臨床證型。 臨床應(yīng)結(jié)合其證候特點(diǎn)，立法以清熱解毒為主，兼以疏肝、化痰、利濕、祛瘀，使邪有出路，熱毒得以清解。

3.1.1 肝郁氣滯，化火壅毒

本證病機(jī)為憂(yōu)郁惱怒導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化火成毒，上逆于心，心肝火旺，灼傷心絡(luò)，致心脈拘攣不通，臨床以胸背脅肋部脹痛、胸悶、心煩易怒、不寐、目赤、口干、口苦、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈弦而數(shù)為臨床表現(xiàn)。 治以疏肝解郁，瀉火解毒。 病在氣分者，可選景岳化肝煎，方用焦梔子、牡丹皮清泄君相之火，青皮疏肝破滯氣于左、陳皮利脾胃疏達(dá)氣機(jī)于右，白芍柔肝養(yǎng)血，澤瀉利小便以清伏火，土貝母降痰氣開(kāi)郁結(jié)。 病在氣血之間者，用四逆散，疏達(dá)木郁，調(diào)暢樞機(jī)，條達(dá)氣血，推陳致新。 病在血分者，方選龍膽瀉肝湯加減化裁進(jìn)行治療。 臨床可根據(jù)病情加減用藥，兼頭痛、頭暈者可加川芎；兼肝氣不舒明顯者可加香附、郁金、佛手；兼目赤者可加菊花、桑葉；兼大便干結(jié)者可加大黃。

3.1.2 心經(jīng)火郁，火不宣發(fā)

《素問(wèn)·至真要大論》云：“火氣內(nèi)郁……甚則心痛熱格”。 《血證論》指出：“心之脈上挾喉嚨，絡(luò)于舌本，實(shí)火上壅……分部于胸前，火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛。 火不宣發(fā)，則為胸痹”［23］。 心為火臟，火氣通于心，因此火邪可直中心脈，發(fā)為胸痹。 在臨床表現(xiàn)上，由于火性燔灼，則病勢(shì)急迫；火邪易擾神明，患者常有心神不寧、心煩焦躁；火邪煎灼津液，則常伴便秘、并發(fā)消渴。

若心中虛煩不得眠、反復(fù)顛倒、心中懊惱、胸中窒、心中結(jié)痛、按之濡者，是在氣分，梔子豉湯主之，其方“微苦以清降，微辛以宣通”，既清且透，葉天士用其開(kāi)宣上痹，亦可加入杏仁、瓜蔞皮、郁金之屬［24］；水熱互結(jié)，凝滯成痰，留于膈上，正在心下，按之知痛而不甚硬，脈浮滑者，為小結(jié)胸證，小陷胸湯主之；臟腑積熱，三焦火勢(shì)流溢，膈上如焚者，涼膈散主之；心下痞硬、內(nèi)實(shí)熱盛而不大便、甚則吐血衄血者，是在血分，大黃黃芩黃連瀉心湯主之。

實(shí)火所致熱證胸痹是臨床確有的胸痹類(lèi)型，患者主訴不離上述內(nèi)容，一旦認(rèn)證準(zhǔn)確，則需火郁發(fā)之。 伏火透則正氣方伸，實(shí)火清則本證方顯，臨證中同時(shí)注意顧護(hù)胃氣，切不可完全拘泥于“本虛標(biāo)實(shí)”之謂。

3.1.3 痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)

本證病機(jī)為痰郁化火，血瘀生熱，火熱化毒，痰瘀毒結(jié)，心脈痹阻。 臨床以胸部悶痛、心煩不寐、易驚不寧、痰多而黏、口黏、口臭、頭暈、大便干結(jié)、舌紅、或有瘀點(diǎn)、瘀斑、苔黃厚膩、脈滑數(shù)為臨床表現(xiàn)。治以化痰祛瘀，清熱解毒，方選小陷胸湯合瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁，通陽(yáng)泄?jié)?，宣痹通脈，使痰瘀得解，熱毒無(wú)所依附。 初有熱象可加金銀花、連翹、忍冬藤、野菊花以清透癰熱，熱盛可加川黃連、梔子入心經(jīng)清化熱毒，解毒活血可選虎杖、大黃，涼血散血可選牡丹皮、赤芍，正虛者可加人參、黃芪［25］。 臨床兼肝氣不舒者可加香附、郁金、柴胡；兼疼痛明顯者可加延胡索、檀香、砂仁等。

3.1.4 濕熱蘊(yùn)毒，痹阻心脈

本證病機(jī)為濕邪停聚體內(nèi)，其性氤氳黏膩，易阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痹阻于心，郁積日久化熱成毒，灼傷心脈，臨床以胸部悶痛或重痛、頭身困重、脘痞、納呆、口干、口苦、小便短赤、舌紅、或有瘀點(diǎn)、瘀斑、苔黃白厚膩、脈濡為臨床表現(xiàn)。 氣陰兩虛兼濕熱者，方選甘露飲；濕熱蘊(yùn)毒為主者，方選甘露消毒丹；濕熱熏蒸蒙神為主者，方選菖蒲郁金湯；水熱互結(jié)胸悶喘滿(mǎn)跗腫者，方選己椒藶黃丸或木防己去石膏加茯苓芒硝湯；寒濕蔽阻、熱蘊(yùn)于內(nèi)者，可選用五積散合梔子豉湯加味。 《濕熱條辨·濕熱病篇》云：“濕熱病……中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”［26］，因此，要注意清利濕熱與溫通并用，尤其注意心病中“濕得溫乃化”的治療方法。 此外，臨床可根據(jù)病情加減用藥，兼痰者可加瓜蔞、僵蠶；兼口中臭穢者可加佩蘭。

3.1.5 瘀熱壅毒，毒損心脈

本證病機(jī)為營(yíng)陰虧虛，熱毒熾盛，煎熬血液，煉血為瘀；或熱迫血行，形成離經(jīng)之血，瘀血內(nèi)生，痹阻于心，蘊(yùn)結(jié)不解，變生熱毒，灼傷心絡(luò)，臨床以胸部刺痛、胸悶、心煩不寐、口干、咽干、大便干結(jié)、舌紅絳、或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈細(xì)數(shù)為臨床表現(xiàn)。 治以活血化瘀，清熱解毒。 瘀熱輕者，以“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，絡(luò)愆日久則化生內(nèi)燥，可選旋覆花湯加減，用旋覆花、茜草、青蔥管、桃仁、柏子仁、瓜蔞仁、當(dāng)歸尾、橘絡(luò)、枇杷葉等輕宣瘀熱，通絡(luò)解毒；重者方選清營(yíng)湯加減化裁，滋陰和營(yíng)，涼血散瘀，瀉火解毒。 臨床可根據(jù)病情加減用藥，兼氣陰兩虛者可加西洋參、五味子等；兼大便干結(jié)明顯者可加酒大黃；兼陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者可加龜甲、鱉甲。

3.2 病案舉例

患者女，58 歲，平素嗜食肥甘厚味，于2021 年10 月20 日以“胸部悶痛10 年，加重1 個(gè)月”為主訴就診。 患者10 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部悶痛，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療。 1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)，來(lái)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診。 現(xiàn)癥見(jiàn)：胸部悶痛，氣短，后背烘熱汗出，夜間尤甚，失眠多夢(mèng)，頭昏沉，時(shí)有乏力，偶有耳鳴，體胖痰多，便溏，舌淡紅偏紫，苔淡黃，脈弦。 既往史：高血壓病史10余年，平素口服降壓藥治療，目前血壓135/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。 輔助檢查：心電圖：ST-T 改變。 中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)）。 西醫(yī)診斷：冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）。 治則治法：化痰祛瘀，清熱解毒。 處方：生地黃10 g，桃仁20 g，紅花15 g，黃柏10 g，枳實(shí)15 g，赤芍20 g，柴胡15 g，川芎20 g，桔梗10 g，牛膝20 g，西洋參（先煎）10 g，黃芪30 g，法半夏15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，升麻10 g，生甘草10 g。 7 劑，水煎服。 日3 次，飯后半小時(shí)溫服。 服藥禁忌：清淡飲食，注意休息，勿勞累、生氣。

二診：患者自述無(wú)夜間后背烘熱感，偶背部不適，多夢(mèng)，自覺(jué)睡眠中雙上肢麻木，醒后停止。 查體：血壓135/70 mmHg，舌淡紅偏紫，苔淡黃，脈弦。 處方：原方去生地黃10 g、黃柏10 g，加雞血藤30 g，7劑，水煎服。 而后仍以上方稍作加減，繼服月余。 隨訪患者，自述胸部悶痛、氣短、后背烘熱汗出、失眠多夢(mèng)、頭昏沉等癥狀消失，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者體胖，平素嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰濕膠結(jié)，痹阻心脈，壅滯氣血，血行不暢，心脈痹阻不通，蘊(yùn)積體內(nèi)化火成毒，灼傷心脈，發(fā)為胸痹。 痰瘀膠結(jié)，壅塞胸中，則胸部悶痛、氣短。 郁久化熱，則后背烘熱汗出，夜間尤甚；瘀熱擾心，則失眠多夢(mèng)。 痰濕上蒙清竅則頭昏沉。 乏力、便溏為脾氣虛之象。 故予小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁，方中瓜蔞、法半夏清熱豁痰；薤白通陽(yáng)泄?jié)?，宣痹通脈。 桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，和營(yíng)通脈；柴胡、桔梗、枳實(shí)、牛膝調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，以助活血化瘀之力。 生地黃養(yǎng)血益陰，清熱活血。 諸藥合用，使痰瘀得解，熱毒無(wú)所依。 西洋參、黃芪益氣健脾，升麻以升提脾胃中焦之氣，三藥合用以補(bǔ)益中焦脾胃之氣，以杜生痰之源。二診患者自述無(wú)夜間后背烘熱感，但上肢麻木，故在原方基礎(chǔ)上去生地黃、黃柏，加雞血藤以補(bǔ)血、行血，以調(diào)暢四肢經(jīng)絡(luò)之氣血。

4 總結(jié)

當(dāng)前人類(lèi)疾病的發(fā)病特點(diǎn)已發(fā)生了改變，熱（火）毒作為冠心病致病因素的臨床地位凸顯。 熱毒作為致病因素，易致熱象，腐蝕血肉，且常與氣滯、血瘀、痰濕膠結(jié)并存，導(dǎo)致血液發(fā)生濃、黏、凝、聚的病理性改變，這與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化炎性病理改變的實(shí)質(zhì)相一致。 故氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物壅滯體內(nèi)，郁久不解，化火成毒，毒損心脈已成為冠心病的重要發(fā)病機(jī)制。 臨證之時(shí)，可結(jié)合證候特點(diǎn)，從肝郁化火壅毒、痰瘀化毒、濕熱蘊(yùn)毒、瘀熱壅毒切入，解毒意在以通為用，對(duì)冠心病進(jìn)行辨證論治。