基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)探析絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的組方用藥規(guī)律

李旺廷,黃少杰,陳海霞,陳錦儀,李崢嶸,段佳林*,王婧雯*

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,咸陽 712046;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科,西安 710032;3.西安市干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)研究院,西安 710072

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是女性絕經(jīng)后因卵巢功能衰竭和雌激素水平降低而引起的一種代謝性骨病[1],致使骨密度降低和骨組織微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn),降低患者的生活質(zhì)量[2]。伴隨著人口老齡化問題,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的數(shù)量呈增加趨勢(shì),對(duì)國(guó)家的醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成一定的壓力。全世界大約50%的絕經(jīng)后女性都受到骨質(zhì)疏松癥的影響,而骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%[3],進(jìn)而導(dǎo)致身體的活動(dòng)能力受到限制,生活質(zhì)量顯著降低,誘發(fā)其他并發(fā)癥,增加疾病的死亡率[4]。因此,對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療已成為一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生問題。

較西藥治療,中藥及復(fù)方不良反應(yīng)較小,對(duì)由絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥引起的癥狀起到一定的治療作用,同時(shí)可避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因疾病的發(fā)展程度不同和個(gè)體差異,患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者表現(xiàn)出不同的證型,如肝腎陰虛證、腎虛證和脾胃虛弱證等。通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5),分析中藥復(fù)方制劑對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的組方用藥規(guī)律,總結(jié)中藥復(fù)方治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥經(jīng)驗(yàn),為抗絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中藥新制劑的研發(fā)提供一定的數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 處方來源

通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,以“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”“骨痿”“骨痹”“中藥”和“復(fù)方”為主題詞,檢索時(shí)間范圍為2012年4月1日-2022年4月1日的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):以中西醫(yī)結(jié)合的方式對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷,在符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),符合中醫(yī)辨證論治,能確定每個(gè)方劑對(duì)應(yīng)的證型;經(jīng)方、經(jīng)驗(yàn)方、協(xié)定方和院內(nèi)制劑等;中藥湯劑、顆粒劑和膠囊劑等。

排除標(biāo)準(zhǔn):①缺少中醫(yī)辨證論治,證候不明確;②方劑中的中藥不完整;③圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥;④合并糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他疾病;⑤聯(lián)用針灸、艾灸和推拿等其他方式治療;⑥綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、Meta分析和網(wǎng)絡(luò)藥理文獻(xiàn);⑦單味中藥或個(gè)案治療;⑧藥物組成相同的方劑保留1個(gè)。按照制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,得到90首方劑。

1.3 分析軟件

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)軟件進(jìn)行用藥頻次、組方規(guī)律和新方分析等,軟件由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.4 中藥名規(guī)范化處理

根據(jù)2020年版的《中華人民共和國(guó)藥典》[5]對(duì)處方中出現(xiàn)的同一中藥對(duì)應(yīng)多個(gè)名稱導(dǎo)致的重復(fù)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一,如:將“山萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”、將“元胡”統(tǒng)一為“延胡索”、將“破故紙”統(tǒng)一為“補(bǔ)骨脂”、將“仙靈脾”統(tǒng)一為“淫羊藿”等。

1.5 方劑錄入與核對(duì)

通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái),進(jìn)入平臺(tái)管理中的數(shù)據(jù)管理,將篩選到的90首方劑由1人錄入方劑管理中,并由2人負(fù)責(zé)核對(duì)和審核,確保方劑的準(zhǔn)確性。

1.6 數(shù)據(jù)分析

選擇中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5中的統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng),分別進(jìn)行證候統(tǒng)計(jì)、藥物頻次統(tǒng)計(jì)、四氣統(tǒng)計(jì)、五味統(tǒng)計(jì)和歸經(jīng)統(tǒng)計(jì);選擇數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),進(jìn)行組方分析,如頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律和新方分析等。

2 結(jié)果

2.1 證型分布

根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治,將搜集到的治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的方劑分為肝腎陰虛證、肝腎不足證和腎虛血瘀證等14種證型。肝腎陰虛證所占比例最大,其次是腎虛證和肝腎不足證等,腎陰陽兩虛證、脾胃虛弱證、肝郁腎虛證和腎氣虛證所占比例較小。見圖1。

圖1 證型分布

圖2 四氣、五味和歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

在搜集到的90首方劑中,涉及131味中藥,按照用藥頻次進(jìn)行降序排列,用藥頻次≥10的中藥有26味,前10味中藥依次是熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、黃芪、杜仲、山茱萸、牛膝和山藥。見表1。

表1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)(頻次≥10)

2.3 用藥四氣、五味和歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

在四氣方面,溫性、平性和寒性所占比例較大,依次占比為58.61%、23.51%、13.98%。在五味方面,以苦、甘和辛味中藥為主,依次占比為42.20%、22.85%、20.59%。在歸經(jīng)方面,藥物主要?dú)w肝經(jīng)、腎經(jīng)和脾經(jīng),依次占比為28.87%、27.86%、15.51%。

2.4 用藥模式和規(guī)則分析

在支持度數(shù)量≥23、置信度>0.6的條件下進(jìn)行用藥模式和規(guī)則分析,得到13組兩味藥物組合頻次≥23,見表2。組合規(guī)則分析結(jié)果見表3。選擇網(wǎng)絡(luò)展示,得到由10味藥物組成的網(wǎng)絡(luò)展示圖。見圖3。

表2 常用藥物組合頻次分析(支持度≥23)

表3 常用藥物組合規(guī)則分析(支持度≥23)

圖3 常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 含熟地黃的方劑組方分析

在涉及的131味中藥中,熟地黃的使用頻次最高,通過數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)在90首方劑中篩選出含有熟地黃的方劑為50首。在支持度數(shù)量≥23、置信度>0.6的條件下,得到6組含熟地黃且用藥頻次≥23的藥物組合,見表4。得到5組含熟地黃且置信度>0.6的藥物組合,其中4組置信度為1,分別是山茱萸與熟地黃、山藥與熟地黃、杜仲與熟地黃、當(dāng)歸與熟地黃,見表5。選擇網(wǎng)絡(luò)展示,得到由7味藥物組成的網(wǎng)絡(luò)展示圖,見圖4。

表5 含熟地黃的藥物組合規(guī)則分析(支持度≥23)

圖4 含熟地黃的藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.6 基于熵層次聚類算法的組方分析

基于熵層次聚類算法,設(shè)置相關(guān)度為4、懲罰度為2,選擇提取組合,得到4個(gè)潛在的核心藥物組合,見表6;核心藥物組合進(jìn)一步演化得到2個(gè)新方組合,見表7。選擇網(wǎng)絡(luò)展示,得到由6味藥物和4味藥物組成的新方網(wǎng)絡(luò)展示圖。見圖5。

表6 核心藥物組合

表7 新方組合

圖5 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5),對(duì)不同證型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的用藥規(guī)律進(jìn)行分析,按照篩選標(biāo)準(zhǔn)得到90首符合條件的方劑,包含131味中藥。根據(jù)中醫(yī)辨證論治,按證型分為14種,分別是肝腎陰虛證、腎虛證、肝腎不足證、腎陽虛證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證、腎陰虛證、脾腎陽虛證、脾腎兩虛證、腎精虧虛證、腎陰陽兩虛證、脾胃虛弱證、肝郁腎虛證和腎氣虛證。肝腎陰虛證的占比最大。治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的常用中藥大多是補(bǔ)益類中藥,多性溫、平,味苦、甘和辛,主要?dú)w肝、腎和脾經(jīng)。中藥熟地黃的用藥頻次高于其他中藥,常與山茱萸、山藥、當(dāng)歸、杜仲、骨碎補(bǔ)和淫羊藿配伍使用,與山茱萸、山藥、當(dāng)歸和杜仲的關(guān)聯(lián)性顯著。

在中醫(yī)學(xué)中,骨質(zhì)疏松癥并沒有明確的病名表述,一般將骨質(zhì)疏松癥歸為“骨痿”“骨枯”“骨痹”的范疇[6]。而在《素問·痿論》中記載,“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。故作為骨質(zhì)疏松癥的一種,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥更接近于“骨痿”的范疇。

根據(jù)中醫(yī)理論,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)在于天癸衰竭、腎精虧虛?！夺t(yī)經(jīng)精義》中記載,“髓者,腎精所生,精足則髓足;髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng),所以能作強(qiáng),而才力過人也”。腎為先天之本,腎藏精、主骨、生髓,骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育受腎精的直接影響[7]。作為腎中所藏之精,天癸得先天之精與后天之精的濡養(yǎng),隨腎氣的衰竭而衰竭[8]。《素問·上古天真論》曰:“女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。女性處于絕經(jīng)階段時(shí),任沖二脈衰弱,腎精衰竭,隨之天癸衰竭,骨髓化源不足而空虛,骨骼失養(yǎng)而骨量減少,致使骨質(zhì)疏松[9]。

中醫(yī)藥可根據(jù)患者表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行辨證論治,分析疾病的證型,給予不同的治療方案,對(duì)癥下藥和隨證加減。臨床上,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥常被分為肝腎陰虛證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證和腎陰陽兩虛證,以補(bǔ)腎壯骨和活血化瘀為治療原則辨證論治[10]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者大多表現(xiàn)出肝腎陰虛證,出現(xiàn)腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、耳鳴如蟬等癥狀[11]。女性在經(jīng)歷月經(jīng)、妊娠和哺乳過程后,導(dǎo)致氣血虧虛、肝陰不足,同時(shí)絕經(jīng)后女性因性情暴躁易出現(xiàn)肝郁氣滯和氣滯血瘀[12]。

以六味地黃丸、左歸丸和二至丸為代表的中藥方劑,常被用于肝腎陰虛證患者的治療。六味地黃丸以熟地黃為君藥,提高股骨頸和總髖骨的骨密度,抑制炎癥因子釋放,其機(jī)制可能與通過調(diào)節(jié)Janus激酶(Janus kinase, JAK)/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子(signal transducers and activators of transcription, STAT)信號(hào)通路及相關(guān)基因表達(dá)有關(guān)[13]。左歸丸由六味地黃丸和金匱腎氣丸裁減而來,以熟地黃為君藥,聯(lián)合鈣爾奇能緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者腰背疼痛,提高骨密度和和血清中雌二醇的水平[14]。二至丸以女貞子和墨旱蓮配伍使用,聯(lián)合鈣爾奇能提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者第2～4腰椎以及股骨頸骨密度,減少由成骨細(xì)胞分泌的Ⅰ型前膠原氨基端肽(procollagen type 1 N-terminal propeptide, P1NP)、骨鈣素(bone gla-containing protein, BGP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)以及由破骨細(xì)胞分泌的Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(beta-C-terminal telopeptide,β-CTX)[15]。實(shí)驗(yàn)表明,二至丸能提高去卵巢骨質(zhì)疏松模型(ovariectomized, OVX)大鼠骨保護(hù)素(osteoprotegerin, OPG)的表達(dá)和抑制核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of NF-κB ligand, RANKL)的表達(dá),通過抑制核因子κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor-kappa B, RANK)與RANKL的結(jié)合來減少破骨細(xì)胞的分化[16]。

憑借多成分、多靶點(diǎn)和多通路的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),中藥及其復(fù)方制劑在預(yù)防及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方面發(fā)揮著不可替代的作用,可減少雌激素替代療法對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)。補(bǔ)虛藥及其配伍組成的方劑在抗絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方面療效顯著,多歸肝、腎、脾經(jīng)。以熟地黃、當(dāng)歸等為代表的補(bǔ)血藥,補(bǔ)血滋陰、益精填髓;以淫羊藿、杜仲等為代表的補(bǔ)陽藥,溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)壯筋骨;以山茱萸、枸杞等為代表的補(bǔ)陰藥,滋陰潤(rùn)燥;以黃芪、黨參、大棗等為代表的補(bǔ)氣藥,益氣生津。

中藥熟地黃的主要成分梓醇通過激活Wnt/β-連環(huán)蛋白(β-catenin)信號(hào)通路,促進(jìn)OVX大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞,促進(jìn)骨愈合和骨再生[17]。中藥淫羊藿含有的淫羊藿苷能促進(jìn)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞的增殖和分化,提高堿性磷酸酶的活性和雌激素受體α的表達(dá)[18]。中藥骨碎補(bǔ)中的總黃酮能提高OVX大鼠脛骨干最大彎曲載荷,抑制破骨細(xì)胞中組織蛋白酶K的表達(dá),增加骨強(qiáng)度的同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的活性[19]。中藥杜仲和續(xù)斷按比例配伍后可提高OVX大鼠的骨密度,減少骨形成蛋白-2和大鼠Ⅰ型膠原C端肽,降低骨轉(zhuǎn)換[20]。中藥丹參中的丹參素能激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路,促進(jìn)成骨細(xì)胞分化基因Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-2(runt-related transcription factor 2, Runx2)和成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Osterix(OSX)的表達(dá)[21]。

新方1由肉桂、防風(fēng)、露蜂房、茯苓、山藥和澤瀉六味藥組成。肉桂性大熱,歸肝腎經(jīng),溫腎壯陽,溫經(jīng)止痛,為君藥;防風(fēng)、露蜂房祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),止痛,為臣藥;茯苓、澤瀉兩藥配伍能增強(qiáng)利水滲濕的功效,山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃,三者共為佐藥,補(bǔ)滲兼施。實(shí)驗(yàn)表明,肉桂中的肉桂醛能提高OVX大鼠的骨密度和骨強(qiáng)度,降低血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平[22]。山藥能提高成骨細(xì)胞的分化和骨保護(hù)素的表達(dá),通過減少RANKL的表達(dá)來抑制與RANK的結(jié)合[23]。新方2由牡蠣、龜甲膠、龍骨和菊花四味藥組成。龜甲膠味咸甘,歸肝腎經(jīng),滋陰補(bǔ)血,養(yǎng)血止血,為君藥;鍛牡蠣與鍛龍骨配伍使用,可收斂固澀,制酸止痛,為臣藥;佐以菊花清熱解毒。

本研究借助中醫(yī)藥傳承輔助平臺(tái)(V2.5),按證型對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分類,從用藥頻次、性味歸經(jīng)和用藥模式等角度分析絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥用藥規(guī)律,總結(jié)經(jīng)方、經(jīng)驗(yàn)方、協(xié)定方和院內(nèi)制劑等在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床經(jīng)驗(yàn),為后續(xù)的研究提供新的方向。