右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髖關節(jié)囊周圍神經阻滯對老年髖關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛的效果

王靜潔,華 豪,姜夢露,徐 艷,劉 坤,王 曄,劉 洋

1.蘇州大學附屬無錫九院麻醉科,無錫 214000;2.南通大學第二附屬醫(yī)院足踝外科,南通 226001

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者麻醉術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥,不僅會延遲康復,還會導致術后死亡率升高,嚴重影響患者的預后[1]。髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷明顯,術后疼痛劇烈,加上阿片類藥物的用量較多,故術后可能對患者認知功能造成不良影響[2]。髖關節(jié)囊周圍神經阻滯(pericapsular nerve group block,PENGB)能夠對股神經和閉孔神經產生阻滯作用,有效緩解髖關節(jié)置換術患者圍手術期的疼痛[3],但仍存在單次阻滯作用時間短的問題[4]。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定在神經周圍能夠通過抑制超極化激動的陽離子電流而使鎮(zhèn)痛時間延長,進而改善鎮(zhèn)痛效果,故可作為局部麻醉藥的佐劑使用[5]。本研究擬評價右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB對老年髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果及POCD的影響,為進一步優(yōu)化麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行擇期單側髖關節(jié)置換術的老年患者103例。納入標準:①年齡為65～80歲;②體質量指數(shù)(body mass index,BMI)為18～30 kg·m-2;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級屬于Ⅰ～Ⅲ級;④無神經穿刺禁忌證;⑤無局部麻醉藥物過敏史。排除標準:①既往有患側髖關節(jié)置換術史者;②嚴重肝腎功能不全者;②凝血功能障礙者;④有阿片類藥物濫用史者;⑤穿刺點局部感染者;⑥有精神心理疾病者;⑦長期酗酒者;⑧嚴重視力、聽力障礙者;⑨文化水平低于小學者;⑩術前簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評分≤24分者。用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=51)和觀察組(n=52)。2組性別、年齡、BMI和手術時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方案 患者進入手術室后,行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測,建立上肢靜脈通路。麻醉誘導前,2組均由同一名高年資麻醉醫(yī)師實施PENGB?；颊卟扇⊙雠P位,用SNERVE超聲儀,選用超聲線陣探頭(7～12 MHz)。常規(guī)消毒后,將探頭置于髂前下棘部位,對準恥骨支,逐一識別髂恥骨隆起、髂腰肌、股動脈、恥骨肌;進針方向由外至內,于腰大肌肌腱的后方與恥骨后支之間的肌筋膜平面上放置針尖,對照組注入20 mL質量濃度的3.75 g·L-1的鹽酸羅哌卡因,觀察組注入20 mL質量濃度為3.75 g·L-1的鹽酸羅哌卡因和右美托咪定1 μg·kg-1。

上述操作完成后,患者采取側臥位(患側朝下),于L3～4間隙行蛛網膜下腔穿刺,穿刺成功后,予以體積分數(shù)10%葡萄糖注射液1 mL和10 mg布比卡因注射,將麻醉平面控制于T8～T10。術畢,連接患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCIA)泵,配方為舒芬太尼2.0 μg·kg-1和托烷司瓊10 mg,用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù):以2 mL·h-1作為背景劑量,以2 mL作為單次注射劑量,鎖定時間設定為15 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術后48 h,維持視覺模擬評分(risual analogue scale, VAS)<4分,VAS≥4分時,可予以羥考酮1 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標 記錄2組術后6、12、24和48 h內靜息時VAS。記錄2組術后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量和補救鎮(zhèn)痛率。于術前1 d及術后1、3、7 d行MMSE評分以對患者認知功能進行評估,若評分相比術前基線值降低超過1個標準差,則判定為發(fā)生POCD[6],統(tǒng)計患者術后7 d內POCD的發(fā)生情況。于術前1 d和術后1 d,采集患者靜脈血3 mL,以3 000 r·min-1離心10 min,將獲取的血清標本置于-80 ℃保存,用于血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、S100β蛋白水平的測定。記錄2組術后48 h內不良反應的發(fā)生情況和術后住院時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 VAS

術后6～48 h,與對照組相比,觀察組靜息狀態(tài)下的VAS顯著降低(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組術后靜息狀態(tài)下VAS的比較

2.2 術后鎮(zhèn)痛情況

與對照組相比,觀察組術后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均減少(P<0.05);2組補救鎮(zhèn)痛率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組術后鎮(zhèn)痛情況的比較

2.3 認知功能

術前,2組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與術前相比,術后1、3 d的MMSE評分均降低(P<0.05),而與對照組相比,觀察組的MMSE評分升高(P<0.05);2組術后7 d的MMSE評分基本恢復至術前水平(P>0.05),且組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表4。

表4 2組各時間點MMSE評分的比較

術后7 d內,觀察組POCD的發(fā)生率為11.54%(6/52),低于對照組的27.45%(13/51),差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.167,P=0.041)。

2.4 血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白的水平

術前1 d,2組血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前1 d相比,術后1 d 2組IL-6、TNF-α及S100β蛋白的水平均升高(P<0.05),但與對照組相比,觀察組上述指標的水平降低(P<0.05)。結果見表5。

表5 2組血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平的比較

2.5 術后不良反應及住院時間

觀察組術后48 h內不良反應的發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表6。觀察組術后住院時間為(7.72±1.28) d,顯著短于對照組的(8.87±1.79) d,差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.756,P<0.001)。

表6 2組術后不良反應的比較

3 討論

研究表明[7],POCD的發(fā)生與創(chuàng)傷、圍手術期劇烈疼痛以及麻醉因素導致的神經炎癥反應、中樞膽堿能神經失衡等有關。優(yōu)化圍手術期麻醉管理,提高鎮(zhèn)痛效果,對于減輕術后認知損傷、預防POCD的發(fā)生有重要意義[8-9]。

PENGB在老年髖關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛方面具有明顯優(yōu)勢,能夠對股神經、閉孔神經以及其他多個神經關節(jié)走行的整個髖關節(jié)前囊區(qū)域產生阻滯,從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。但局部麻醉藥物作用的持續(xù)時間有限,近年的研究發(fā)現(xiàn)[11],在神經阻滯中,添加右美托咪定、地塞米松等佐劑來輔助局部麻醉藥物,能夠延長神經阻滯時間,提高鎮(zhèn)痛效果。有研究報道[12],右美托咪定混合布比卡因應用于胸科手術中,可使術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長,推測其可能是通過激活藍斑α2受體、阻斷去甲腎上腺素能通路的傷害性神經遞質活動、抑制中樞背根神經元傷害感受器途徑中P物質的釋放、阻斷疼痛信號的傳導而產生鎮(zhèn)痛效應的。此外,右美托咪定還可通過誘導外周血管收縮而使局部麻醉藥物的作用時間延長[13-14]。因此,本研究將右美托咪定作為佐劑聯(lián)合羅哌卡因行PENGB,結果顯示,與對照組相比,觀察組術后6～48 h的VAS顯著降低,且術后48 h內鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)和舒芬太尼的用量均減少,且觀察組術后住院時間較短,表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB可提高髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果,減少術后阿片類藥物的用量,有利于患者的術后恢復。

將右美托咪定作為佐劑輔助神經阻滯鎮(zhèn)痛的有效性已得到較多研究的證實,但其對老年患者術后認知功能的影響尚不清楚。MMSE量表是臨床常用的認知功能測評工具,具有操作便捷、適用于急性期患者的優(yōu)點[6]。本研究結果顯示,術后1、3 d,2組患者的MMSE評分與術前相比均降低;與對照組相比,觀察組的MMSE評分較高,且觀察組POCD的發(fā)生率顯著低于對照組,表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB能減輕老年髖關節(jié)置換術后患者的認知損傷,降低POCD的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)[15],阿片類藥物的使用會影響患者的認知功能,并且阿片類藥物還可通過介導睡眠紊亂而造成認知功能的進一步損傷。根據(jù)以上分析可以推測,觀察組術后認知功能損傷減輕可能與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB減少了阿片類藥物的用量有關。

研究表明[16],神經炎癥反應是POCD的重要病理生理基礎。手術創(chuàng)傷、疼痛及麻醉所致的炎癥反應,可導致血腦屏障的結構和功能發(fā)生改變,進而影響神經功能。IL-6是一種能夠反映中樞神經系統(tǒng)炎癥情況的細胞因子,動物研究發(fā)現(xiàn)[17],進行非顱腦術后也能檢測到中樞神經系統(tǒng)IL-6水平增高,表明非顱腦術后機體炎癥反應也會波及中樞神經系統(tǒng),導致中樞神經炎癥。研究表明[18],血清IL-6、TNF-α水平增高與老年患者POCD的發(fā)生相關。S100β蛋白主要由神經系統(tǒng)膠質細胞分泌,對維持機體鈣離子穩(wěn)定有重要作用,與認知功能緊密關聯(lián)。研究表明[19],S100β蛋白濃度能夠反映神經組織損傷情況,對判斷術后POCD的發(fā)生有臨床意義。本研究結果顯示,術后1 d,2組患者血清IL-6、TNF-α和S100β蛋白的水平與術前相比均升高,而與對照組相比,觀察組患者的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均降低,表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB能夠減輕患者術后的炎癥反應,抑制S100β蛋白水平的升高,進而減輕術后神經功能損傷。以往的研究表明[20],神經阻滯能夠降低術后炎癥因子和S100β蛋白的水平,從而減輕中樞神經損傷。還有文獻報道[21],通過抑制HIF-α/PKM2軸,可對海馬神經元HT22細胞產生保護作用,減輕麻醉藥物對其的損傷。本研究結果與上述研究結果一致。

綜上所述,對于老年髖關節(jié)置換術患者,右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB能夠提高鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類藥物的用量,降低術后炎癥水平,有利于減輕術后認知功能損傷,降低POCD的發(fā)生率。但本研究亦存在不足,如樣本量較小,難免存在統(tǒng)計偏差;隨訪時間短,僅關注患者術后7 d內POCD的發(fā)生情況,缺乏術后長時間跟蹤隨訪,故關于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PENGB的應用效果仍有待大樣本量的研究及長時間隨訪進一步驗證。