劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿、肌痛,當(dāng)心橫紋肌溶解綜合征!

陳 舟

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200433

橫紋肌溶解綜合征是肌肉受損溶解后其內(nèi)容物釋放進(jìn)入血液,造成的一種嚴(yán)重醫(yī)學(xué)狀態(tài)。雖然在生活中不常見,但是在特定狀態(tài)下,如熱暴露、過度體能訓(xùn)練,以及直接擠壓等創(chuàng)傷后,發(fā)生概率明顯升高。若未及時(shí)識(shí)別發(fā)現(xiàn)或規(guī)范救治,會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至?xí)＜吧?。本文針?duì)官兵訓(xùn)練特點(diǎn),結(jié)合真實(shí)救治案例,以問答的形式,帶領(lǐng)大家科學(xué)認(rèn)識(shí)橫紋肌溶解綜合征,以期提高一線基層軍醫(yī)和官兵科學(xué)認(rèn)知、預(yù)防和規(guī)范化救治技能。

典型案例:小武是某部一名新兵,高強(qiáng)度體能訓(xùn)練過后,他感到非常疲憊,肌肉酸痛。他以為是累著了,如常休息后就好,第2天早上小便發(fā)紅,依然沒有引起他的重視。直到第3天情況讓他非常緊張,早起排出的小便居然是棕色的,像可樂一樣,旁邊的室友也嚇了一跳,這是怎么回事?帶著滿臉的緊張和疑惑,室友第一時(shí)間帶著他去了急診,檢查提示尿中出現(xiàn)肌紅蛋白,肝腎也出現(xiàn)了不同程度的損傷,肌酸激酶嚴(yán)重超標(biāo),經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,確診為橫紋肌溶解綜合征,需要住院治療。

1 什么是橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征(又可稱為橫紋肌溶解癥)是指肌肉受到嚴(yán)重?fù)p傷后,大量肌肉細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)(包括肌酸激酶以及其他肌酶、肌紅蛋白和各種電解質(zhì))釋放到血液中,而引起的一組疾病綜合征[1]。以血液中肌酸激酶水平顯著升高為特點(diǎn),輕者可無明顯癥狀,重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)并可能危及生命。

2 什么是橫紋肌?

人體的肌肉根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為橫紋肌和平滑肌,橫紋肌因放大后的外觀看上去會(huì)有一條一條的橫紋而得名,而平滑肌沒有橫紋(圖1)。平滑肌主要分布在消化系統(tǒng)、血管、膀胱等內(nèi)臟器官,不受意識(shí)支配、不會(huì)疲勞;心肌比較特殊,雖然和骨骼肌同屬于橫紋肌,但和平滑肌一樣,也不受意識(shí)支配、不會(huì)疲勞;只有屬于橫紋肌的骨骼肌,它受意識(shí)支配,容易疲勞,而一旦過度使用容易出現(xiàn)問題,因此,橫紋肌溶解主要發(fā)生在骨骼肌上。

圖1 肌肉的分類

3 肌肉細(xì)胞為什么會(huì)溶解壞死?

目前研究認(rèn)為橫紋肌溶解綜合征可能是由作為細(xì)胞能量來源的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)耗竭和(或)肌細(xì)胞膜的直接損傷和破裂引起[1]。各種各樣的損傷因素可導(dǎo)致肌肉細(xì)胞所需的 ATP 被耗竭,于是維持肌細(xì)胞正常工作的 2 個(gè)關(guān)鍵“部門”——鈉泵(Na+/K+-ATP酶)和鈣泵(Ca2+ATP酶)宣布“罷工”,這一罷工的結(jié)果就是肌細(xì)胞外的鈣全部跑到細(xì)胞內(nèi),于是出現(xiàn)了“鈣超載”。細(xì)胞內(nèi)鈣增加導(dǎo)致蛋白酶活化、骨骼肌細(xì)胞收縮力增加、線粒體功能障礙以及活性氧生成,最終引起骨骼肌細(xì)胞的死亡。

4 肌肉溶解后為什么會(huì)致病?

溶解主要是指在各種致病因素的作用下,肌肉細(xì)胞膜的完整性遭到破壞,原本“安分守己”的肌肉細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)跑到肌肉外面,對(duì)人體產(chǎn)生諸多危害。如肌肉細(xì)胞內(nèi)鉀離子含量很高,這些鉀離子跑到血液中就會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果——高鉀血癥,可能會(huì)引起心臟停搏;還有“體型碩大”的肌紅蛋白通過血液循環(huán)進(jìn)入腎臟,可以直接把腎小管堵死,導(dǎo)致AKI,表現(xiàn)為血肌酐、血尿酸升高,電解質(zhì)紊亂,酸中毒也會(huì)隨之而來。此外,橫紋肌溶解還可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥,嚴(yán)重的會(huì)危及患者生命,因此臨床上要高度重視。

5 哪些原因會(huì)引起橫紋肌溶解?

現(xiàn)實(shí)生活中,任何人都可能發(fā)生橫紋肌溶解綜合征,在高溫環(huán)境下工作和(或)進(jìn)行繁重體力任務(wù)(肌肉過度使用)的人,患橫紋肌溶解綜合征的概率更高,如消防員、農(nóng)場(chǎng)工人、建筑工人、兵役成員、運(yùn)動(dòng)員。

引起橫紋肌溶解綜合征的病因非常多(表1),大致可以分為 3 類:(1)創(chuàng)傷引起的肌肉擠壓,如交通事故或地震后多發(fā)性創(chuàng)傷,醉酒或昏迷后長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)某個(gè)姿勢(shì),高壓電擊傷或大面積Ⅲ度燒傷;(2)非創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌肉勞累,如未經(jīng)體能訓(xùn)練者突然高強(qiáng)度肌肉運(yùn)動(dòng),在極度炎熱、潮濕的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)(勞力性熱射病),代謝性肌病;(3)非創(chuàng)傷非勞累性因素,如他汀類等藥物、昆蟲或蕈類毒素、病毒或細(xì)菌感染等。

表1 橫紋肌溶解綜合征的病因分類

6 出現(xiàn)哪些癥狀,要警惕橫紋肌溶解綜合征?

當(dāng)發(fā)生橫紋肌溶解綜合征時(shí),有近一半的患者可能沒有癥狀,如果出現(xiàn)典型的三聯(lián)征——肌肉疼痛、全身乏力和紅棕色尿液(圖2),需要高度警惕[2]。(1)肌肉疼痛:在疼痛程度上不同患者有很大差異,50%以上的患者可能沒有肌肉的疼痛;出現(xiàn)肌肉疼痛的患者,通常以小腿、大腿、腰部和肩部最為顯著,有些患者還可能出現(xiàn)肌肉的僵硬和痛性痙攣。(2)全身乏力:主要是肌肉無力的表現(xiàn)。(3)紅棕色尿液:紅棕色的肌紅蛋白尿是橫紋肌溶解特征性的表現(xiàn),但發(fā)生率可能僅為 50%,所以如果沒有觀察到紅棕色的尿液,也不能排除發(fā)生橫紋肌溶解綜合征。

圖2 橫紋肌溶解綜合征的三個(gè)典型表現(xiàn)

除了以上三個(gè)比較典型的表現(xiàn),嚴(yán)重受累患者還可能出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心嘔吐以及腹痛等表現(xiàn)。如果出現(xiàn)了以上可疑表現(xiàn),并且有橫紋肌溶解綜合征的病因經(jīng)歷,要考慮有發(fā)生橫紋肌溶解綜合征的可能,應(yīng)第一時(shí)間明確診斷。

7 如何診斷橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征即使有非常典型的臨床表現(xiàn),單靠癥狀也不能診斷。橫紋肌溶解綜合征的診斷主要依靠驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)肌酸激酶異常升高,如果肌酸激酶超過5倍于正常上限(常>5 000U/L),再結(jié)合有明確肌肉損傷經(jīng)歷或有深色尿等病史,即可作出診斷。血清肌酸激酶水平在肌肉損傷開始后的2～12h開始升高,并在24～72h達(dá)峰值,然后通常在肌肉損傷停止后的3～5d下降[3]。就診時(shí)測(cè)量肌酸激酶水平通常會(huì)超過正常值上限的5倍,異常升高的范圍為1 500～100 000U/L。

此外,為了積極尋找病因和迅速識(shí)別可能的危險(xiǎn)并發(fā)癥(如AKI),醫(yī)師通常會(huì)進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、鉀、鈣、磷等電解質(zhì)、凝血常規(guī)、血?dú)夂托碾妶D(檢查意義見表2)。診斷橫紋肌溶解不需要額外做肌電圖、肌肉活檢等檢查,這些檢查通常僅用于懷疑有潛在炎性肌病的患者。

表2 橫紋肌溶解綜合征檢查項(xiàng)目及意義

8 如何規(guī)范治療橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征的治療應(yīng)盡早除去病因和早期防治各種并發(fā)癥。去除病因包括:停止劇烈運(yùn)動(dòng)、脫離高熱環(huán)境、停用可疑致病藥物或毒素等;AKI是橫紋肌溶解綜合征最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此要把本病的重點(diǎn)放在防治AKI上,如早期積極補(bǔ)液[4]、合理使用碳酸氫鹽和謹(jǐn)慎使用利尿劑[5],如果出現(xiàn)了不能控制的容量負(fù)荷、嚴(yán)重高鉀血癥、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡,可考慮行血液透析治療[6]。

此外,對(duì)于疾病持續(xù)或進(jìn)展的患者,注意識(shí)別和排除有無骨筋膜室綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血,并給與積極對(duì)癥治療。

9 如何預(yù)防橫紋肌溶解綜合征?

雖然本病有時(shí)候不可避免,但是對(duì)于已知的病因,可做到一定程度的預(yù)防。(1)過度勞累、熱暴露會(huì)增加罹患橫紋肌溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn),因此不要長(zhǎng)時(shí)間在極端炎熱環(huán)境下工作或活動(dòng)。特殊訓(xùn)練條件下,注意采取措施防止身體過熱,同時(shí)要合理補(bǔ)水和休息。(2)平時(shí)不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或在未經(jīng)訓(xùn)練的情況下,不要突然進(jìn)行高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),軍事訓(xùn)練前要熱身,讓自己的身體逐漸適應(yīng)相應(yīng)的高強(qiáng)度訓(xùn)練水平。(3)高溫環(huán)境下、高強(qiáng)度訓(xùn)練前后都需要及時(shí)補(bǔ)充水分,不要喝含咖啡因和含糖的飲料,避免飲酒;運(yùn)動(dòng)后注意觀察小便顏色,如果小便顏色發(fā)紅、肌肉疼痛、全身乏力,應(yīng)盡快就醫(yī)。(4)不亂吃藥物和保健品,口服藥物在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。(5)加強(qiáng)官兵健康知識(shí)宣教,制定并建立橫紋肌溶解綜合征應(yīng)激管理預(yù)案,降低可能導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

10 小結(jié)

橫紋肌溶解綜合征是一種以骨骼肌損傷為特征的疾病,可能會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的AKI等并發(fā)癥。一線基層軍醫(yī)需要知道橫紋肌溶解綜合征的常見原因和表現(xiàn),以便能夠快速識(shí)別潛在的危險(xiǎn),對(duì)可疑患者第一時(shí)間明確診斷,并給與早期規(guī)范治療。